关于硬膜外麻醉若干问题的思考PPT医学课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,关于椎管内麻醉若干问题的思考,2,二、硬膜外麻醉若干问题的思考,（,一）关于适应症和禁忌症,（二）关于穿刺操作的几个问题,（三）关于硬膜外导管回流有血的问题,（四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题,（五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题,（六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药,（七）关于硬膜外导管拔管困难的问题,（八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题,3,（一）关于适应症和禁忌症,适应症,：除头部以外所有部位的手术；,禁忌症：,绝对禁忌症,：1、穿刺部位皮肤感染，脊柱结核；,2、脓毒血症,3、严重的凝血功能障碍,4、局麻药过敏,5、颅内压过高,相对禁忌症,：1、慢性腰背疼；,2、低血容量；,3、中枢神经系统疾病,4,（二）关于穿刺操作的几个问题,1,、穿刺体位,A,：患者体位：右侧位、左侧位、坐位；,B,：麻醉者：站立位、坐位。,2,、穿刺针勺状头的方向：,A,：偏向患者左右侧入硬膜外腔。需据置管的方向转针；,B,：偏向患者头尾侧入硬膜外腔，置管不需转针。,5,手术部位,穿刺间隙,导管方向,颈部,颈,4,5,或颈,4,5,向头,上肢,颈,7,胸,1,向头,胸壁,胸,4,5,向头,胸,2,3,或胸,5,6,向头,上腹部,胸,8,9,向头,中下腹,胸,9,10,向头,泌尿系统,胸,10,11,向头,胸,10,11,腰,3,4,向头,盆腔,胸,10,11,腰,3,4,向头,胸,11,12,会阴,腰,3,4,或骶管阻滞,向尾,下肢,腰,2,3,或腰,3,4,向头,3,、穿刺间隙的选择,6,4,、置管困难问题（指穿刺置管后的置管困难），一般有以下两种情况：,1,）穿刺针勺状口一半在硬膜外腔，一半在硬膜外腔外。,2,）患者硬膜外腔有粘连。,7,（三）关于硬膜外导管回流有血的问题,判断硬膜外导管回血的来源的方法：,1,、硬膜外腔血管损伤出血，用,1:20,万肾上腺素生理盐水,5ml,注入硬膜外腔，心率上升,30,次以内，再次注入不能达到第一次高度可视为血管损伤出血。,2,、硬膜外导管置入血管，用上述方法心率上升,30,次以上，再次注入达到同一高度。,8,（四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量,1,、,硬膜外阻滞的范围,局麻药的剂量,2,、,硬膜外阻滞的深度,局麻药的浓度,文献推荐硬膜外腔常用局麻药的最大安全剂量：,利多卡因,7mg/kg,布比卡因,4mg/kg,9,（五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题,一般有三种情况：,1,、麻醉范围不能满足手术要求；,2,、麻醉效果不够完善；,3,、完全无效。,10,原因,1,、穿刺间隙选择错误（过高或过低）,2,、患者近期有同间隙或相邻间隙硬膜外麻醉史,3,、导管未按预期方向置入，在硬膜外腔意外转向,4,、硬膜外腔容积特别宽大或椎间孔特别宽大疏松,5,、导管进入椎间孔，致阻滞范围局限,11,原因,6,、局麻药浓度和容量不足（注药间隔过于分散且每次量 小，注药浓度过淡，小儿患者怕过量而用量不足）,7,、患者体格过高过重而按常规应用局麻药物,8,、导管意外脱出而未被发觉,9,、导管打折不能再注药,10,、导管被血块堵塞,12,（,六）温变化指导硬膜外麻醉用药问题,1,、注药后,20min,阻滞区域的皮温上升,2,。,2,、此后无论是否再用药直至手术结束皮温变化不大。,结论：皮温变化可判断硬膜外麻醉的效果，但不能指导用药。,13,（七）关于硬膜外导管拔管困难的问题,1,、,发生率,：各家报道不一。,0.13%,、,0.74%,、,0.96%,2,、,原因,：,韧带与肌肉强烈收缩与痉挛；,穿刺针方向偏斜及体位改变不协调造成导管嵌入上下椎板之间；,穿刺部位骨质异常；,置管过长造成导管在硬膜外腔内打结,14,3、,易发部位,：腰段多胸段少。,4、,与穿刺方式的关系,：,直入穿刺与侧入穿刺都可发生。,5、,处理方法,：,1）极度屈曲位 2）脊柱牵引法,3）局部麻醉法 4）局部针麻法,5）导管注入冷生理盐水法,6）换间隙单次硬膜外麻醉法,7）导管内置入无菌钢丝法,8）钢丝涂502胶后插入导管法,9）控制呼吸下应用肌松药,10）无菌纱布覆盖，隔日或数日后再拔。,15,（八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题,1、误注药物多种多样；,2、后果决定误注药物对呼吸循环影响的程度和对脊神经化,学性刺激的程度；,3、预防误注重于误注后的处理；,4、一般处理多用生理盐水冲淡稀释。,16,蛛网膜下腔麻醉若干问题的思考,适应症和禁忌症,常用药物和配方,操作方法,平面控制,并发症和处理,17,概述,:,概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，,使脊神经前后根阻滞的麻,醉方法称为蛛网膜下隙麻,醉。,体位：通常采用侧卧位。,穿刺点：首选,L3-4,其次,L4-5,、,L2-3,18,适应症,（,Indication,）,:,下腹及盆腔手术,肛门及会阴部手术,下肢手术,19,禁忌证,(Contraindication),中枢神经系统疾病,穿刺部位有炎症,高血压病人,休克病人,凝血功能不良患者,小儿,精神病,老年人,+,心血管疾病,脊柱畸形者,禁忌证,20,常用局麻药及配方,:,脑脊液比重,1.003,1.009,等比重,重比重,轻比重,使用,6ml,16ml,注射用水将局麻药,液稀释而成，其阻滞特点接近等比,重药液。,药液因配制麻烦及麻醉平面的,不确定性，目前已很少采用。,局麻药物,+,适量葡萄（,5%,10%,）,后药液比重达,1.020,以上。,重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范围易于调整，目前最为常用。,21,丁卡因,重比重,溶液：,1,丁卡因溶液,1ml+10,葡萄糖溶液,1ml,+3,麻黄碱溶液各,1ml,；,轻比重,溶液：,1,丁卡因溶液,1ml+,注射用水,9ml,用量：成,人一次用量为,8,10mg,，最多不超过,15mg,；,起效时间：,5,10,分钟。,作用时间：,2,3,小时。,22,布比卡因,重比重,溶液：,0.75%,布比卡因,2ml+10,葡萄糖溶液,1ml+,3,麻黄碱,1ml,；,轻比重,溶液：,0.5,布比卡因,2,3ml+,注射用水配备成,0.125%,0.2%,；,用 量：成人一次,10,15mg,，最多不超过,20mg,；,起效时间：,5,10,分钟；,作用时间：,1.5,3,小时，约为利多卡因的,3,倍。,23,罗哌卡因,局麻药溶液配置同布比卡因。,成人一次用量为,10-25mg,。,24,脊间隙正中点进针,进针方向与,皮肤垂直,通过棘上韧带,抵达黄韧带时阻力稍大，用力突,破黄韧带和蛛网膜时有“减压感”,此时拔出针芯，应能见,到清亮的脑脊液流出,棘间韧带,将配备好的局麻药液经穿,刺针注入到蛛网膜下腔,正中入路穿刺法,穿刺方法：,25,旁正中入 路穿刺法,步骤,进针点在棘突中线,旁开,1,厘米左右,进针时则可避开棘上,韧带和棘间韧带直达,黄韧带,然后进入蛛网膜下腔,26,阻滞平面,的调节,注药,速度,穿刺,部位,剂量,药液的,比重,穿刺针,斜口方向,体位,阻滞平面的调节：,27,穿刺部位：,脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰,3,最高，胸,6,最低；,28,腰,3,胸,6,如经腰,2,3,间隙穿刺注药，,药物将沿脊柱的坡度向胸,段移动，使麻醉平面偏高。,如经腰,3,4,或腰,4,5,间隙穿刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。,腹部手术,下肢及会阴,肛门手术,29,临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：,轻比重药液时，可将病,人体位置于头高脚低位；,病人体位,重比重药液时，可将病,人体位置于头低脚高位；,30,一般调节阻滞平面应在注药后,5,10,分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变,体位已很难改变麻醉范围。,注意,31,剂量：剂量,=,浓度,容积；,局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最重要的因素。,药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。,32,注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每,5,秒钟注入,1ml,为适宜；,穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。,33,胸段脊神经阻滞,肋间肌麻痹,处理：吸氧,全脊麻：立即行气管插管,平面超过胸,4,处理：,补液、给予麻黄碱,诱因：,血压骤降,迷走神经功能亢进,手术操作牵拉内脏,术中并发症：,血压下降,心率缓慢,呼吸抑制,恶心,呕吐,34,术后并发症：,并发症,头痛,神经,并发症,尿潴留,35,脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后,6,12,小时发生，多少在脊麻后,2,3,天发生。,平均发生率：外科手术为,13%,妇科手术为,18%,原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率,明显相关；,头痛,36,预防措施：,术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能,手术日输液量不少于,2500ml,；,术中及时纠正低血压；,麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。,积极预防可将头痛发生率降至,0.2%,37,可依头痛程度分别进行治疗：,轻微头痛：经卧床,2,3,天即自行消失；,中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液,2500,4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药；,严重头痛：硬膜外持续输液。,38,尿潴留,由于骶,2,4,的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充,盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。,神经并发症,脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地,带入有害物质及穿刺损伤。,39,5,脊髓炎,4,马尾神经综合征,3,粘连性蛛网膜炎,2,假性脑脊膜炎,1,脑神经受累,神经并发症,40,谢谢！,