机械通气在新生儿的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常频机械通气在新生儿的应用,1,新生儿急救医生的要求,应熟练、全面、准确地掌握机械通气相关的,肺力学知识,，,气体交换方式,，,主要参数的作用,，,常用的通气模式及其临床应用,丰富的临床经验、反应敏捷，应急处理能力、责任心强,2,常用呼吸机的类型,使用对象：成人型、婴幼儿型、通用型,工作原理：定压型、定容型、定时型、流量控制型、混合多功能型,频率：常频呼吸机、高频呼吸机,3,适用于新生儿呼吸机的特点,持续气流,压力限定,时间转换型呼吸机,(,continuous flow pressure limitated time-cycled ventilator),专用管道，机械死腔小，管道压缩系数小，,V,T,0-200,RR 0-200,PIP 10-80,PEEP 0-15,吸/呼时间0.2-1.5秒,可精确到0.05秒(最好0.01),IMV,和,CPAP,时提供恒流或持续气流,触发灵敏度高,反应时间短,可监测,V,T,MVPIP,PEEP,MAP,4,呼吸机的基本机械通气模式,辅助/控制通气（,A/C）,间歇正压通气（,IPPV）,和同步间歇正压通气（,SIPPV）,呼吸末正压（,PEEP）,间歇指令通气（,IMV）,和同步间歇指令通气（,SIMV）,持续气道正压（,CPAP）,和自主呼吸,5,辅助控制通气,（,AssistControl ventilation，A/C）,A/C,也称为同步间歇正压通气,(,synchronized intermittent positive pressure ventilation，SIPPV),当自主呼吸较强时，依靠自主吸气触发机械通气，提供与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气,呼吸微弱或无自主呼吸时，呼吸机则按预设的通气频率进行机械通气，以保证患儿需要的通气量,6,呼吸末正压,（positive end-expiration pressure,PEEP）,是呼气相呼吸机呼气阀不完全开放，部分气体存留于管道和气道内所产生的 压力。适宜,PEEP,的存在，使缺乏肺表面活性物质的肺泡和终末气道在呼气相不致于萎陷，维持正常,FRC，,进而改善通气、血流比和肺顺应性，从而使,PaO,2,升高。,临床上与,IPPV、IMV,同时使用,在限压型呼吸机上,PEEP,变化可改变吸气相起始压，在,PIP,固定不变的情况下，提高,PEEP,潮气量和肺泡通气量减少，使,PaCO,2,增加。,7,呼吸末正压,8,持续气道正压,（,Continuons Positive Airway Pressure，CPAP）,是使有,自主呼吸,的婴儿在整个呼吸周期中(吸气和呼气)接受高于大气压的气体压力，其吸气时气体易于进入肺内，减少呼吸功；呼气时可防止病变肺泡萎陷，增加,FRC。,改善肺泡通气/血流比例，从而升高,PaO,2,主要用于,RDS（,轻型）、呼吸暂停、撤离呼吸机前的过渡通气,9,间歇指令通气,(,Intermittent Mandatory Ventilation，IMV),IMV,是指呼吸机以预设的频率、压力和吸、呼气时间对患儿施以正压通气,同步间歇指令通气(,Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV),，,当患儿呼吸次数超过预设呼吸频率，由患儿触发机械通气，压力、流量、吸气时间则按预设值完成,10,IMV,与,SIMV,的比较,11,同步触发机械通气的几种方式,触发方式,探头位置,感应方式,反应时间,优缺点,腹壁运动,腹部,压力变化,40-60,ms,反应较灵敏,受体位影响,人为的干扰,流量变化,近端气道,流量,25-50,ms,使用方便,反应灵敏,呼气相可同步,可监测潮气量,容易误触发,成本高,压力变化,近端气道,负压,40-100,ms,方法简单,可防止误触发,定压型通气或潮气量小难触发,胸阻抗变化,胸壁电极,电阻抗,40-80,ms,反应较灵敏,电极需位置正确,定时更换,12,机械通气的气体交换,机械通气的基本目的是促进有效的通气和气体交换，包括,O,2,的充分摄入和,CO,2,的及时排出使血气结果在正常范围。,只有充分掌握气体交换的原理，呼吸机参数的调节才能得心应手。,13,机械通气中氧的摄取,动脉氧合主要取决于,平均气道压力(,MAP),和,吸入气体氧浓度(,FiO,2),。,14,平均气道压力,（,Mean AirwayPressure，MAP）,MAP,是一个呼吸周期中气道和肺承受的平均压力，,MAP,值等于一个呼吸周期中压力曲线下的面积除以该周期所用的时间,公式:,MAP=K(PIPT,I,+PEEPT,E,)(T,I,+T,E,),K,值常数,受气体流速影响,影响,MAP,因素:,PIP、PEEP、T,I,、T,E,、K,值,15,机械通气中二氧化碳的排出,CO,2,极易从血液弥散到肺泡，因此血中,CO,2,排出主要取决于进出肺内的气体总量，即每分肺泡通气量,每分肺泡通气量=（潮气量-死腔量）,RR。,定容型呼吸机的潮气量直接设置,定压型呼吸机的潮气量取决于肺顺应性和吸气、呼气时肺泡内压力差。一般情况，肺顺应性在一段时间内相对恒定，故潮气量主要取决于,PIP,与,PEEP,的差值，差值大潮气量大，反之则小。,RR,也是影响每分肺泡通气量的重要因素，在一定范围内，增加频率可使每分肺泡通气量增加，,PaCO,2,下降。,16,呼吸机参数包括：,吸气峰压,PIP,呼气末正压,PEEP,呼吸频率,RR,吸气时间,TI,或吸呼比,I:E,峰流量,Flow Rate,基础流量,Bias flow,吸入气体氧浓度,FiO,2,17,各种呼吸机参数的意义,18,PIP：,决定,MAP，,影响,PaO,2,决定潮气量，影响,PaCO,2,PEEP：,决定,MAP、FRC，,改变,PaO,2,改变压力差，影响潮气量，改变,PaCO,2,RR：,决定分钟通气量，改变,PaCO,2,T,I,/I:E：,决定,MAP，,改变,PaO,2,流量：决定,K,值，改变,MAP,FiO,2,：,改变,PaO,2,19,呼吸机参数调节的幅度和范围,20,适宜的血气分析值,PaO,2,（mmHg）,TcSO,2,（%）,PaCO,2,（mmHg）,pH,值,一般疾病,早产儿,50-70,85-93,30-50,7.30-7.45,足月儿,60-80,90-95,30-50,7.30-7.45,PPHN,早产儿,80-100,95-98,25-30,7.45-7.55,足月儿,100-120,98,25-30,7.45-7.55,21,允许性的高碳酸血症,(,Permissive Hypercapnia,PHY,),动物实验：轻度高碳酸血症可刺激心输出量、降低脑耗氧量。动物和人对,PaCO,2,增高有一定耐受能力,回顾性研究：机械通气时肺损伤效应主要为大潮气量及肺容量，比压力损伤更重要，提出“容量损伤”代替“气压伤”,新生儿多应用压力限制型呼吸机，不能预调潮气量,CLD,发生大大增加,改变以往的通气策略，保持,PaCO,2,45-55mmHg,减少正压呼吸的时间和压力,试验性临床研究：有初步结果,22,新生儿机械通气治疗的适应症,各种原因引起的呼吸停止,呼吸衰竭,肺出血,严重的呼吸暂停,23,新生儿不同疾病呼吸机的初调值,24,呼吸机应用前的准备,常备不懈，运转可靠,电源、气源：氧气和高压空气压力应相同,呼吸机管道、湿化器、接头应消毒备用，随时可以使用,急救设备应固定存放位置，备用：喉镜、插管等,呼吸机在连接病人前应预调好参数，并在模拟肺上试用,25,自主呼吸对抗呼吸机的处理,?提高参数,镇静类药物,肌松剂,镇痛类药物：吗啡、芬太尼,26,新生儿阿片类药物的剂量,药 物,最大药效时间,维持时间,剂 量,吗啡,morphine,iv:5-10 min,3-12,hr,0.05-0.1,mg/kg,q4-6h,0.01mg/kg/hr,cont iv,芬太尼,fentanyl,iv:1-2min,30-60,min,1-4,g/kg,q2-4h,1-2,g/kg,/hr,cont iv,美沙酮,methdone,iv:10-20min,po:36-60min,6-8,hr,0.1-0.2,mg/kg,q4h,0.1-0.2mg/kg,q6-12h,27,呼吸机治疗的并发症,插管不当：过深、过浅、脱管、阻塞、压迫性损伤,气压伤：气胸、纵隔气肿,过度通气：呼吸性碱中毒,感染,慢性肺部疾患(,Chronic Lungs Disease，CLD),视网膜病变,颅内出血、脑室周围白质软化,28,感染的预防,工作人员：,洗手！,环境：通风、干燥、防尘,无菌操作,定期送检分泌物培养和药敏，指导抗生素治疗,支持治疗：,29,呼吸机的撤离,撤机的指征：原发疾病好转，自主呼吸有力；当,PIP18cmH,2,O，PEEP=2cmH,2,O，,频率10次分，,FiO,2,0.4,时，动脉血气结果仍能维持正常。,步骤：在上述情况下，转为,SIMV，,如血气正常改为,CPAP，,30,撤离呼吸机的步骤,在上述情况下，转为,SIMV，,如血气正常改为,CPAP，,病情稳定血气持续正常，可拔管，改为鼻塞,CPAP,或头罩吸氧。,撤机，可能持续数小时甚至数天，过程中应严密观察病情，掌握血气和胸片情况。,拔管前1小时，给地塞米松0.5,mg/kg iv,前30分钟,给阿托品0.01,mg/kg,iv,负压下拔管,充分吸痰,超声雾化吸入地塞米松、,受体兴奋剂、幕舒坦2-3次，2小时1次,31,