20妊娠高血压疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,妊娠期高血压疾病,Hypertensive disorder complicating pregnancy,2,熟悉本病的病因，基本病理生理变化。掌握分类及临床表现和诊断方法。熟悉鉴别诊断及预防措施。了解对母儿的主要并发症。,5,掌握本病的治疗方法，解痉药硫酸镁的应用，重度子痫前期及并发症的处理方法和产科处理原则等。,_,教学目标及基本要求,3,妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有的疾病,发病率国内为,9.4%,，国外为,7%12%,。,本症发生于妊娠期，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压，其中前三者以往统称为妊娠高血压综合征。本症常有,高血压,、,蛋白尿,、,浮肿,三大表现，可影响心、脑、肺、肾的功能，以及血流动力学和血液流变学的改变。严重病例可出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。本症可随胎儿胎盘娩出后症状减轻，自然好转。,4,引起产妇死亡的四大原因：,1.,产后出血,2.,妊娠期高血压疾病,3.,妊娠合并心脏病,4.,产褥感染,5,中医病名,子肿,妊娠中晚期，肢体面目发生肿胀者,子烦,妊娠期间，烦闷不安，郁郁不乐，或烦躁易怒者,子晕,妊娠中晚期，头晕目眩，或伴面浮肢肿，甚者昏眩欲厥,子痫,妊娠晚期，或临产时及新产后，眩晕头痛，突然昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张，少顷可醒，醒后复发，甚或昏迷不醒者,6,中医病因病机,本虚,脏腑虚损,阴血不足,标实,风,火,痰,瘀,脾虚,肾虚,肝阳偏亢,肝风内动,痰火上扰,气滞,7,妊娠期高血压疾病,1,、高危因素有哪些,2,、病因是什么,？,？,8,高危因素,初产妇、年龄过小或过大、多胎妊娠、妊娠高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合症、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况,9,病 因,（,1,）免疫机制,妊娠被认为是成功的自然同种异体移植！,当胎盘的,免疫屏障,作用受破坏，母体的封闭抗体产生不足，蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制作用减弱，母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作用失衡，则可导致妊娠期高血压疾病的发生。,10,病 因,（,2,）血管内皮细胞受损,血管内皮舒张因子一氧化氮（,NO,）和前列环素（,PGI,2,）分泌减少，血管内皮收缩因子血栓素,A,2,（,TXA,2,）产生增加，收缩和舒张因子比例失调，致使血压升高。,11,病 因,（,3,）遗传因素,（,4,）营养缺乏,（,5,）胰岛素抵抗,12,病理生理变化,是妊娠高血压疾病的基本病理生理变化,全身小血管痉挛,13,小动脉痉挛,管腔狭窄,周围阻力增大,血管内皮细胞损伤,血压升高,体液和蛋白质渗漏,血液浓缩,血流缓慢,Pt,消耗增加,凝血因子消耗,蛋白尿、水肿,全身各器官组织因缺血、缺氧而受到损害,病理生理变化,DIC,14,1,、,脑,2,、,肾脏,3,、,肝脏,4,、,心血管,5,、,血液,6,、,内分泌及代谢,7,、,子宫胎盘,病理生理变化及对母儿的影响,15,脑血管痉挛，通透性增加，出现,脑,水肿甚至,出血,，个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感觉迟钝、严重者昏迷。,16,肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白自肾小球漏出形成,蛋白尿,；肾血流量及肾小球滤过量下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及,肾衰,。,17,肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释放，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严重者也可有肝包膜下血肿形成。,18,心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死，甚至导致,肺水肿,、,心衰,。,19,血液的变化：,1,、血液浓缩，血容量相对不足；,2,、凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时可发生微血管病性溶血。（,HELLP syndrome,）,3,、,弥漫性血管内凝血,（,DIC,）,20,内分泌及代谢的变化：,钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞外液增加，表现为水肿。抽搐病人可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒。,21,子宫螺旋动脉管径变小、粥样硬化，胎盘的灌注量下降，胎盘功能减退，,胎儿生长受限,、,胎儿窘迫,、,死胎,，胎盘床血管破裂致,胎盘早剥,(,图,）。,产后出血,。,22,23,24,25,妊娠期高血压疾病的并发症有哪些？,心力衰竭,脑出血,肺水肿,胎盘早剥,产后出血,凝血功能障碍,HELLP,综合征,急性肾功能衰竭,胎儿窘迫,胎儿宫内生长受限,死胎,死产,26,妊娠期高血压疾病分类,1,、,妊娠期高血压,2,、,子痫前期,3,、,子痫,4,、,慢性高血压并发子痫前期,5,、,妊娠合并慢性高血压,27,妊娠期高血压,(gestational hypertension),BP140/90mmHg,，为妊娠期出现，并在产后,12,周恢复正常；尿蛋白（,），可伴有上腹部不适或血小板减少，产后恢复。,28,子痫前期,（,Pre-eclampsia,）,轻度：妊娠,20,周后出现,BP140/90mmHg,，尿蛋白（,+,）或,300mg/24h,或随机尿蛋白（,+,），可伴有上腹不适、头痛等症状。,重度,：,BP160/110mmHg,，尿蛋白（,+,）或,2g/24,h,；血肌酐,106mol/L,，血小板,10010,9,/L,，血,LDH,升高、,ALT,或,AST,升高；持续性头痛、视物模糊，上腹部不适,。,29,子痫的临床表现,（,1,）,侵入期,：,（,2,）,强直期,：,（,3,）,抽搐期,：,（,4,）,昏迷期,：,30,慢性高血压并发子痫前期,（,pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension,）,高血压孕妇妊娠,20,周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白,300mg/24h,；,高血压孕妇孕,20,周后突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板,10010,9,/L,31,妊娠合并慢性高血压,（,chronic hypertension,）,妊娠前或妊娠,20,周前舒张压,90mmHg,，妊娠期无明显加重；或妊娠,20,周后首次诊断高血压并持续到产后,12,周后,32,诊断,1,、病史,2,、高血压,3,、尿蛋白,4,、水肿,5,、辅助检查,（,1,）血液检查,（,2,）肝肾功能测定,（,3,）尿液检查,（,4,）眼底检查,（,5,）其他,33,鉴别诊断,1,、本病应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别；,2,、子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别。,34,能否预测妊娠期高血压疾病,？,1,、平均动脉压（,MAP,）测定,2,、翻身试验（,ROT,）,3,、血液流变学实验,4,、尿钙测定,5,、尿酸测定,35,如何预防妊娠期高血压疾病？,36,治疗,1,、,妊娠期高血压,2,、,子痫前期,3,、,子痫,37,妊娠期高血压治疗,（,1,）保证休息,（,2,）左侧卧位,（,3,）调整饮食,（,4,）药物：小量镇静剂,（,5,）增加产前检查次数，加强母儿监测,38,子痫前期的治疗原则,镇静,解痉,降压,合理扩容,必要时利尿,适时,终止妊娠,休息,39,地西泮,5mg tid,或,10mg im,或,10mg iv,（每日,20mg,）,冬眠,I,号合剂（氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪）,（,1,）镇静药物,注意镇静剂可通过胎盘，在胎儿脑组织积存，造成新生儿呼吸抑制。分娩,6,小时前应避免使用强镇静剂。,40,方案：,首次负荷剂量,25%,硫酸镁,20ml,加于,25%,葡萄糖液,20ml,中缓慢静推（,5-10,分钟）,接着用,25%,硫酸镁,60ml,加于,5%,葡萄糖液,500ml,静脉滴注（每小时,1-2g,为宜）,每日用量,25-30g,。,（,2,）解痉药物,硫酸镁,用药指征：,控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度,子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前,用药预防抽搐。,41,硫酸镁中毒反应,膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸抑制甚至心跳停止,硫酸镁应用注意事项,1.,血镁治疗浓度（,2-3.5mmol/L),接近中毒浓度,(,5mmol/L),2.,定期检查膝反射,3.,呼吸不少于,16,次,/,分钟,4.,尿量不少于,600ml/24,小时、,25ml/,小时,5.,备钙剂作为解毒剂,42,（,3,）降压药物,降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。,经硫酸镁治疗血压仍,160/110mmHg,者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择。,原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压,140-155mmHg,，舒张压,90-105mmHg,。,43,肼苯哒嗪：,首选降压药。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。,酚妥拉明：,尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。,甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。,44,心血管负担过重、肺水肿、肾功不全,（,4,）扩容治疗,（白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐、平衡液）,指征,血细胞比容,0.35,血液浓缩：全血黏度比值,3.6,血浆黏度比值,1.6,尿比重,1.020,禁忌征,原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。,45,（,5,）利尿药物,（注意电解质紊乱问题）,仅用于全身性水肿、急性心衰，肺水肿，血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。,20%,甘露醇,250ml,快速静滴（,15-20,分钟内滴完）,速尿,20mg,加于,25%,葡萄糖,20ml,缓慢静推。,适用于降低颅内高压，肾衰少尿、无尿者,46,引产,适于宫颈条件成熟者,剖宫产,宫颈不成熟，或引产失败，或胎盘功能减退胎儿宫内窘迫。,（,6,）适时终止妊娠,指征,子痫前期经积极治疗,24-48,小时无明显好转,子痫前期，孕龄超过,34,周，经治疗好转,子痫前期，孕龄虽不足,34,周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟,子痫前期，孕龄虽不足,34,周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后,子痫控制后,2,小时,方式,47,控制抽搐、降低颅内压,硫酸镁、安定或冬眠,I,号、甘露醇或速尿,加强护理,保持安静，避免声光刺激，防止受伤,严密观察，防治并发症,子痫的处理,原则：,控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血,压，抽搐控制后终止妊娠,。,48,专人特护,子痫患者的护理和治疗同样重要。,抽搐发作时，加床栏以防坠伤。,加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。,如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。,避免声光等一切刺激。,严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，,留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。,49,辨证论治,脾虚湿盛,证候特点：,妊娠数月，面目浮肿，或遍及全身，肤色淡黄，皮薄而光亮，胸闷气短，懒言，四肢不温，食欲不振，口淡无味，大便溏薄，舌淡苔薄或薄腻；脉滑而无力。,治法：,健脾利水，益气安胎。,方药：,全生白术散加减。,白术,15g,，茯苓,25g,，陈皮,6g,，大腹皮,15g,，生姜皮,12g,，泽泻,15g,，防己,12g,，山药,15g,，扁豆,20g,，甘草,6g,。,50,肾虚水泛,证候特点：,妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，气短心慌，下肢逆冷，腰酸无力，面色晦暗，舌淡，苔白润，脉沉细。,治法：,温阳利水，补气安胎。,方药：,真武汤加减。,熟附子,9g,，茯苓,20g,，白术,15g,，生姜,10g,，白芍,15g,，补骨脂,15g,，巴戟天,15g,，杜仲,15g,，菟丝子,20g,，续断,15g,，大枣,4,枚，甘草,5g,。,辨证论治,51,辨证论治,气滞湿阻,证候特点：,妊娠四、五月肿胀，先自脚起，渐及腿，皮色不变，随按随起，行走艰难，头晕胀痛，胸闷胁胀，食少，舌苔腻，脉弦滑。,治法：,理气行滞，顺气安胎。,方药：,天仙藤散加减。,天仙藤,20g,，香附,12 g,，陈皮,6g,，生姜,9g,，台乌,15g,，苏叶,12g,，木瓜,15g,，冬瓜仁,20g,，桑叶,15g,，天麻,15g,，桑寄生,15g,，甘草,5g,。,52,辨证论治,阴虚肝旺,证候特点：,妊娠头晕目眩，心悸怔仲，夜寐多梦易惊，颜面潮红。舌红或绛，脉弦细滑数。,治法：,育阴潜阳，补肾安胎。,方药：,杞菊地黄丸加减。,枸杞,9g,，菊花,15g,，熟地黄,15g,，山茱萸,9g,，泽泻,15g,，山药,15g,，牡丹皮,15g,，石决明,15g,，钩藤,15g,，龟版,20g,，何首乌,15g,，甘草,5g,。,53,辨证论治,脾虚肝旺,证候特点：,妊娠中后期，面浮肢肿，头昏头重如眩冒状，胸胁胀满，纳差便溏，苔厚腻，脉弦滑。,治法：,健脾利湿，平肝潜阳。,方药：,白术散加减。,白术,15g,，茯苓,15g,，大腹皮,12g,，生姜皮,9g,，陈皮,6g,，钩藤,15g,，石决明,20g,，寄生,15g,，菟丝子,20,，甘草,5g,。,54,辨证论治,肝风内动,证候特点：,妊娠后期，颜面潮红，心悸烦躁，突发四肢抽搐，甚至昏不知人，舌红，苔薄黄，脉弦滑数。,治法：,平肝熄风。,方药：,羚角钩藤汤加减。,羚羊角（先煎）,15g,，钩藤,15g,，桑叶,15g,，菊花,15g,，竹茹,9g,，贝母,15g,，生地黄,15g,，白芍,15g,，茯神,30g,，甘草,5g,，桑寄生,15g,，菟丝子,20g,。,55,辨证论治,痰火上扰,证候特点：,妊娠晚期或正值分娩时，卒然昏不知人，四肢抽搐，气粗痰呜，舌红，苔黄腻，脉弦滑。,治法：,清热，豁痰，开窍。,方药：,牛黄清心丸加减。,牛黄,6g,，朱砂,6g,，黄连,9g,，黄芩,15g,，栀子仁,12g,，郁金,12 g,，桑叶,15 g,，菊花,15 g,，钩藤,15g,，竹茹,12g,，茯神,15g,。,56,病案分析,李某，女，,26,岁，已婚。,1997,年,8,月,12,日初诊。孕,7,个月，头晕眼花,5,天。孕,4,月时，在一次产前检查时被医生诊断为轻度妊娠高血压综合征，至今，血压有升无降，半月来血压一直持续在,21/14KPA,左右，蛋白尿,+-+,，伴轻度浮肿，近,5,天来，时感头晕目眩，视物模糊，心中烦闷，颧赤唇红，口燥咽干，手足心热，舌红，苔少，脉细数。,写出诊断（病名、证型）、证候分析、治则、代表方药。,57,病案分析,诊断（病名、证型）：子晕，证属阴虚肝旺。,证候分析：患者素有肝肾阴虚，孕后精血益虚，肝失滋养，肝阳上亢故头晕目眩，视物模糊；精血不足，心失所养故心中烦闷；颧赤唇红，口燥咽干，手足心热，舌红，苔少，脉细数均为阴虚之征。,治则：育阴潜阳,代表方药：杞菊地黄丸加石决明、钩藤、龟板、何首乌,枸杞、菊花、熟地、山茱萸、淮山牡、丹皮、泽泻、茯苓、石决明、钩藤、龟甲、何首乌,58,患者女，,34,岁，农民，孕,3,产,1,。孕,41,周重度妊高征合并呕血，于,1986,年,6,月,31,日入院。孕,30,周前无异常感觉，平素无高血压病和溃疡病史。孕,30,周始血压,140/90mmHg,。孕,35,周双下肢水肿，未经系统治疗。,6,月,30,日临产后，血压,190/120mmHg,，当地医院曾静滴硫酸镁,25g,治疗，而后出现牙龈出血，并呕血约,500ml,，傍晚急转入我院。,病例个案,HELLP,综合症,59,查体：,神志清，血压,210/140mmHg,，心率,120/min,，律齐，肺听诊正常，双胎妊娠一头一臀，宫底达剑突下二横指，胎心,120/min,、,160/min,，宫口开大,5cm,。,HELLP,综合症,化验检查：,尿蛋白（,+,），血红蛋白,80g/L,，血小板,8510,9,/L,。末梢血涂片，红细胞淡染区明显，未见异形细胞。,ALT 231 U/L,，,3P,试验阴性，凝血酶原时间,15s,，纤维蛋白原,48g/L,。,诊断是什么？,60,经积极解痉、扩容、降压、强心、吸氧等治疗。并请内科会诊考虑肝脏疾病或胃溃疡出血，内科医师建议胃肠减压，抽出不凝血,210ml,，肌注止血敏、维生素,K,1,、止血环酸和口服云南白药等止血药，入院,2h,后抽搐,1,次，静滴硫酸镁,11.2g,加肌注哌替啶，使抽搐得以控制，,7,月,1,日晨分娩一男一女，体重分别为,2800g,和,2450g,。产后子宫收缩好，阴道出血少，牙龈及胃出血逐渐停止。产后当天复查血小板,16410,9,/L,，,3P,试验（,-,），凝血酶原时间,13s,。,HELLP,综合症,北京妇产医院,61,晨,8,时主任查房，根据病情分析重度妊高征，并发溶血性贫血，肝酶高，血小板减少，诊断为,Hellp,综合症，立即取除胃肠减压管并进食，因患者纤维蛋白原在正常范围，非凝血消耗性疾病微血栓形成（,DIC,）。,Hellp,综合症可发生在产前和产后，产前占,85%,，产后占,15%,。本病人产后,6d,血压,110/70mmHg,，尿蛋白（,-,），产后,8d,血红蛋白,11g/L,，产后,11d ALT,值正常，母婴平安出院。,出院诊断（,1,）孕,3,产,2,，孕,41,周双胎；（,2,）产时子痫；（,3,）,Hellp,综合症。,HELLP,综合症,北京妇产医院,62,HELLP,综合症,(hemolysis,elevated liver enzymes,and low platets syndrome),是妊娠期高血压疾病的严重并发症,特点：溶血、肝酶升高、血小板减少,63,病因与发病机制,可能与自身免疫机制有关。在全身小血管严重痉挛的基础上，血小板激活聚集减少，并发微血管病溶血，导致组织缺血、缺氧，血管内皮损伤，前列环素产生减少，血栓素,TXA2,相对增加，血流缓慢，红细胞变形能力下降，不能适应狭窄的微血管管腔，而冲撞血管壁，导致红细胞破碎、变形和 溶血。主要的病理改变为：血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等。,64,主要临床表现,症状,：右上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适，少数可有轻度黄疸；严重可出现血尿、消化道出血。,体征,：右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水肿。多数患者有子痫前期的基本特征，也有血压不高者。,65,诊断,妊娠期高血压疾病患者出现右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐，并出现血管内溶血、肝酶升高、血小板减少的实验室检查结果可做出诊断,1,、血管内溶血：,Hb60-90g/L,、裂片红细胞、胆红素,20.5mol/L,、红细胞比容,0.30,、网织红细胞,0.015,2,、肝酶升高：,ALT,、,AST,及,LDH,升高,3,、血小板减少：血小板,10010,9,/L,4,、血小板计数与,LDH,水平与病情严重程度关系密切,66,治疗,1,、积极治疗妊娠期高血压疾病,2,、肾上腺皮质激素的应用,3,、输注血小板，控制出血,4,、血浆析出疗法,5,、产科处理终止妊娠时机,分娩方式,麻醉选择,地塞米松,10mg,静滴，,q12h,。,当血小板,2010,9,/L,时,以妊娠,32,周为界，并根据胎肺是否成熟，有无胎儿窘迫及病情稳定与否决定,;,应积极终止妊娠。,麻醉时注意局部出血问题,67,病例报告,孕妇，白种人，初产妇,27,岁，妊娠,20,周出现右前额剧烈头痛，视力模糊和鼻衄。入院时血压,160/110mmHg,，血小板,1010,9,/L,，血尿素氮,28U,，血浆,GPT81U,，纤维蛋白原和凝血酶原时间正常，总胆红素正常。尿比重,1.020,，尿蛋白（,+,），满视野的红细胞和透明管型。用硫酸镁和肼屈嗪注射，输入血小板,20,单位和新鲜冰冻血浆,2,单位，此后血红蛋白由,112g/L,降至,91g/L,，给输入压缩红细胞,2,单位。,68,入院,7h,后，在全麻下行子宫下段剖宫产术，出血不多，但在诱导麻醉时，孕妇发生了抽搐。娩出的女婴,780g,，产后阿氏评分,1min,及,5min,均为,5,分，出现严重的呼吸窘迫综合症，但结局良好。患者术后反应灵敏、神志清楚，尿量正常，无发热。术后第,3,天常规饮食。但其血小板由产前输血后的,173 10,9,/L,降至术后,36h,的,28 10,9,/L,，再输入,10U,的血小板，产后,70h,血小板降至,16 10,9,/L,，又输入,10U,的血小板，以后需更频繁输血小板才能维持血小板在,20 10,9,/L,以上。,69,血红蛋白也持续下降，必须输入压缩红细胞来维持，网织红细胞计数上升至,10%,，并在末梢血涂片可见到有核红细胞和破碎的红细胞。产后第,4,天血压轻度升高，第,5,天更为增高需用多巴胺治疗。并加用激素泼尼松,70mg/d,。血小板未见好转。术后第,8,、,9,、,11,天用新鲜冷冻血浆交换疗法，血浆用量依次为,3500ml,、,3035ml,和,2750ml,。血小板上升至,33 10,9,/L,，以后又继续新鲜冷冻血浆交换疗法,3d,，血小板稳定回升，显微镜下血尿消失。微血管病性溶血消失，血压正常，无蛋白尿。产后,20d,健康出院。,70,休息！休息！,71,课后思考题：,1,、妊娠期高血压疾病的病理生理变化是什么？,2,、妊娠期高血压疾病导致胎盘早剥的机理是什么,3,、重度子痫前期的临床症状和体征有哪些？,4,、子痫前期的治疗原则是什么？,5,、妊娠期高血压疾病治疗应用硫酸镁的注意事项有哪些？,6,、,Hellp,综合症如何诊断和鉴别诊断？,