国际心肺复苏与心血管急救指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2010心肺复苏,与,心血管急救指南,1,心肺复苏的重要性,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在,4,至,8,分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏,1966,年美国心脏病学会编写了第一个心肺复苏指南，此后定期更新。过去的,50,年，以早期识别和呼叫、早期,CPR,和早期开展急诊医疗救助的方法，已经成功挽救了全世界成千上万条生命,2,概述,2010,年,1,月,31,日,2,月,6,日国际复苏联合会（,ILCOR,）和美国心脏协会（,AHA,）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的,2010,心肺复苏指南（,CPR,）暨心血管急救（,ECC,）国际科学共识推荐会概要,2010年10月18日,-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南,3,2010,年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南,第一部分 实施概要,第二部分 证据评估和潜在或已知利益冲突的处理,第三部分 伦理问题,第四部分,CPR,概述,第五部分 成人基本生命支持,第六部分 电学治疗,第七部分,CPR,的技术与设备,第八部分 成人高级生命支持,1,、气道管理的辅助措施和通气,2,、心脏骤停的处理,3,、症状性心动过缓和心动过速的处理,第九部分 心脏骤停后的管理,第十部分 急性冠脉综合症,第十一部分 成人卒中,第十二部分 特殊情况的心脏骤停,第十三部分 儿童基本生命支持,第十四部分 儿童高级生命支持,第十五部分 新生儿复苏,第十六部分 教育、实施与团队,第十七部分 急救措施,4,第五部分 成人基本生命支持,1.,非专业人士,2.,医务人员,流程,1.,突发心脏骤停的识别,2.,紧急反应系统的启动,3.,早期心肺复苏,4.,迅速使用自动体外除颤仪除颤,5,2005,年心肺复苏流程,判断意识,呼救、取得,AED,A:,开放气道、检查呼吸,(,一看二听三感觉,),B:,人工呼吸,2,次,(,胸廓起伏,),检查脉搏,(10,秒内,),C:,胸外心脏按压,(,100,次,/,分、,4-5cm,、,30:2,),AED,或除颤器到场，检查心 律是否可以除颤,每,5,个周期检查心律,A,B,C,经典,ABC,顺序,6,2010,年心肺复苏,-,视频,CPR.Training.Sample.2010.from.American.Heart.Association,新指南，新气象！,7,2010,年心肺复苏,-,视频,CPR.Training.Sample.2010.from.American.Heart.Association,8,2010,年心肺复苏,-,视频提供的信息,一、,BLS,流程简化,，,“,看，听，感知,”,已从流程中删除,二、对未经培训的过路施救者鼓励其实施,只动手,（只做胸部按压）的,CPR,三、在给予人工呼吸之前，开始胸部按压（,A-B-C,更换为,C-A-B,）,四、保证完成,高质量的,CPR,(,以足够的速率和幅度进行按,压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并,避免过度通气,),五、,人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变,9,2010,心肺复苏程序,1.,判断意识,(,快速检查呼吸！,),2.,呼救、取得,AED,3.,检查脉搏,(,10,秒内,，医务人员,),4.,C,:,胸外心脏按压,(,至少,100,次,/,分、至少,5cm,、,30:2),5.,A,:,开放气道,6.,B,:,人工呼吸,2,次,(,胸廓起伏,),7.AED,或除颤器到场，检查心 律是否可以除颤,8.,每,5,个周期检查心律,(,除颤后立即继续,CPR2min,，后检查心律,),C,A,B,10,成人基本生命支持,-,要点,1.,判断意识,:,确认濒死喘息,2.,弱化了脉搏的检查,3.,革命性的修改,:,流程,更换（,CAB,）,4.,强调实施高质量心肺复苏,5.,简化流程！,6.,人工呼吸注意事项,7.,先给予电击与先进行心肺复苏？,11,1.,判断意识,:,快速检查呼吸！确认濒死喘息,心脏骤停患者可能出现癫痫症状或濒死喘息，并可能导致施救者无法分辨。,(,短暂的癫痫发作有可能是心脏骤停的首发表现！,),判断意识：医务人员在检查反应性的同时要检查是否有呼吸或是否非正常呼吸,(,仅有喘息,),指南原文,:,所有施救者都应对无反应及无呼吸或非正常呼吸,(,仅有喘息）成年患者进行心肺复苏,ALL rescuers should immediately begin CPR(see steps below)for adult victims who are unresponsive with no breathing or no normal breathing(only gasping),12,2.,弱化了脉搏的检查,医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）。然后，该人员会启动急救系统并找到,AED,（或由其他人员寻找）,医务人员,检查脉搏的时间不应超过,10,秒,，如果,10,秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用,AED,（如果有的话）,非专业人员不进行脉搏检查,13,3.,革命性的修改,:,流程更换,2005,年,2010,年,A.保持气道通畅 C.胸外按压,B.人工呼吸 A.保持气道通畅,C.胸外按压 B.人工呼吸,成年人及儿科病人（包括儿童及婴幼儿，但不包括新生儿）,更加强调了胸外按压的重要性！,14,3.,心肺复苏程序变化：,C-A-B,代替,A-B-C,其,理由,如下：,大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患者是心律为室颤（,VF,）或无脉性室速（,VT,）的心脏骤停者，这些患者,CPR,的,关键起始措施是胸部按压及早期除颤,“,A-B-C,”,程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改为,C-A-B,，则,胸部按压可迅速开始,。同时能尽量缩短通气延误时间（进行第一轮,30,次胸外按压的时间，大约为,18,秒钟）,15,3.,心肺复苏程序变化：,C-A-B,代替,A-B-C,开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受,CPR,救治，即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气，但,至少可以完成胸部按压,调查显示,:,不愿与心脏骤停的患者进行口对口人工呼吸。理论上阻碍旁观者进行,CPR,救援人员很少愿意做,“,嘴对嘴呼吸,”,！,16,3.,心肺复苏程序变化：,C-A-B,代替,A-B-C,单纯胸外按压！,研究提示,:,对于心脏病因导致的心脏骤停，,单纯胸外按压心肺复苏,和同时进行按压及人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。指南再次提出,Hands-Only,CPR,（单纯,胸外,按压），提高,旁观者进行,CPR,的可能性,。（,除外,溺水等,情况,）,对于推测因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在大约,5,个周期（大约两分钟）后再启动急救系统,17,4.,强调实施,高质量,心肺复苏,高质量心肺复苏的含义,:,位置,:,胸骨中下段中央！,按压速率,至少,100,次,/,分,(,而不再是,“,大约,”,100,次,/,分,),成人按压幅度,至少,5,厘米,；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一。不再使用,4-5,厘米的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较,指南,早期版本中指定的深度更深,胸部按压和放松时间大致相等,每次按压要求胸廓,完全回弹,！,若团队合作，要求轮换时间在,5,秒以内,！,“用力和快速的按压”,18,4.,高质量心肺复苏,-,频率,！,心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要,每分钟的,实际胸外按压次数,由胸外按压速率以及按压中断（例如，开放气道、进行人工呼吸或进行,AED,分析）的次数和持续时间决定。在大多数研究中，,在复苏过程中给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率,。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断,快速！,19,4.,高质量心肺复苏,-,深度,！,按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和,能量,如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度。虽然已建议,“,用力按压,”,，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。另外，现有研究表明，,按压至少,5,厘米比按压,4,厘米更,有效,给力！,20,4.,高质量心肺复苏,-,减少中断,若团队合作，建议每,2,分钟进行轮换以保证按压的质量，要求轮换时间在,5,秒以内！,医务人员除了有时需进行特殊的处理以外,(,如建立高级气道、使用除颤仪等,),，中断胸外按压的时间,不超过,10,秒,21,5.,简化流程！,通过采用,“,首先进行胸外按压,”,的新程序，会在成人患者,无反应且不呼吸或无正常呼吸时,实施心肺复苏（即，无呼吸或仅仅是喘息）并开始按压（,C-A-B,程序）。所以，检查是否发生心脏骤停时会同时快速检查呼吸。进行第一轮胸外按压后，气道已开放，施救者会进行,2,次人工呼吸,已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”,22,6.,人工呼吸注意事项,每次人工呼吸的时间要在,1,秒以上,给予足够的潮气量以使胸廓抬起,按压通气比例仍为,30:2,建立高级气道后，,每,6-8,秒通气一,次,成人,CPR,期间的潮气量大约在,500-600ml(6-7ml/Kg),以可以维持足够的氧合级排除,二氧化碳,不要过度通气！（增加胸内压，减少静脉回心血量及降低心输出量）,23,7.,先电击与先心肺复苏？,2010,（重新确认的,2005,版建议）：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有,AED,，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用,AED,。在医院和其他机构使用现场的,AED,或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可能使用准备好的,AED/,除颤器,以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有,AED,或除颤器的情况下,24,25,成人,BLS,在,ICU,中的应用,1.,快速判断患者的呼吸！应用心电监测判断患者心跳、脉搏，自己触摸脉搏不合适,2.C-A-B,顺序,3.,强调高质量心肺复苏,用力和快速的按压！（欧美人与亚洲人）,保证胸廓完全回弹！,减少中断时间,(,轮换、心电图等,),4.,团队合作！,26,第八部分 高级心血管生命支持,ALS,主要内容,:,1.,气道管理、通气支持以及治疗缓慢型和快速型心律失常,2.,治疗心脏骤停,(,药物治疗等,),3.,改善,心脏骤停后,自主循环恢复的患者预后的措施,(,第九部分,),高级心血管生命支持,是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环,27,第八部分 高级心血管生命支持,8.1,气道管理的辅助措施和通气,8.2,心脏骤停的处理,8.3,症状性心动过缓和心动过速的处理,第九部分 心脏骤停后治疗,28,8.1,气道管理辅助措施和通气,CPR,期间通气的,目的,是维持充足的氧合和充分排出二氧化碳。,CPR,期间所需要的,最佳潮气量、呼吸频率和吸氧浓度,尚未确定,推荐意见,:,1.,给氧浓度：,心脏骤停复苏期间，一旦有可能，使用100%的吸氧浓度（,FIO,2,=1.0,)是合理的,；,2.,潮气量、呼吸频率：,在基本生命支持里有给出建议,(6,7ml/kg,或,500,600ml,，,6-8,秒,1,次,),。,29,8.1,气道管理辅助措施和通气,3.,常用的给氧方式,:,(1),球囊,-,面罩通气,(2),口咽通气管,(3),鼻咽通气管,(4),高级气道,:,建立高级气道过程仍强调高质量的心肺复苏,声门上气道,(,喉罩、食管,-,气管联合导管和喉管,),，由受过培训的人员实施,CPR,时,声门上气道可以替代球囊,-,面罩通气和气管插管,气管插管,30,8.1,气道管理辅助措施和通气,1.,球囊,-,面罩通气,:,当,放置高级气道有延误或不成功时，球囊,-,面罩通气尤其有帮助；,抢救人员应确保用,仰头,-,抬颏法,充分开放气道，提起下巴紧贴面罩，手持面罩紧贴脸，使面罩与口密闭；,600mL,的潮气量足以产生胸廓起伏，时间,1,秒以上,(,足够氧合，使胃胀气的风险减到最小,),31,8.1,气道管理辅助措施和通气,2.,口咽通气管,3.,鼻咽通气管,与球囊配合,，有助于球囊,-,面罩通气时有充足的通气,32,8.1,气道管理辅助措施和通气,4.,高级气道,:,(1),声门上气道,(,喉罩、食管,-,气管联合导管和喉管,),(2),气管插管,建立高级气道必然会导致胸外按压的中断,抢救者应,权衡,最少中断胸外按压的必要性和放置气管插管或声门上气道的必要性,减少中断按压,建议高级气道,33,8.1,气道管理辅助措施和通气,喉罩 食管,-,气管联合导管,气流方向,气流方向,34,8.1,气道管理辅助措施和通气,紧急气管插管的指征,:,（,1,）急救人员对无意识的患者不能用球囊和面罩提供充足的,通气,（,2,）没有气道保护反射（昏迷或心脏骤停），误吸风险,增加,权衡,:,胸外按压,VS,气管插管,插管过程中何时中断按压？,-,只有在插管者必须看清声带并插入气管导管时，才中断胸外按压。最好,少于,10,秒钟,35,8.1,气道管理辅助措施和通气,如何,确认导管位置,？,临床,评估确认导管位置,(,观察两侧胸廓起伏，在上腹部和两侧肺野听诊,),应用,仪器确认导管位置,检测,呼气,CO2(PETCO2),是确认气管内插管位置的几种独立方法,之一,用,CO2,波形图,确认心脏骤停患者气管插管位置,的研究,显示，识别气管导管正确位置的敏感性和,特异性,都为,100%,。也可以用作,胸外按压有效性,的生理指标并用于,检测是否恢复自主循环,36,呼气,CO,2,探测仪,-CO,2,波形图建议,原理：,CO2,波形图测到的呼气中的,CO2,产生于体内，经循环血液运送到肺。心脏骤停未治疗期间，体内持续产生,CO2,但没有,CO2,运送到肺，在这些情况下连续通气时，,PETCO2,接近为,0(,正常情况下，,PETCO2,的范围,35-40mmHg),随着,CPR,的开始,心输出量是,CO2,运送到肺的主要决定因素。如果通气相对稳定，,PETCO2,与,CPR,期间心排出量有良好的相关性。,监测,PETCO2,是气管插管位置正确的可靠指标,气管插管的患者,CPR,期间，,PETCO2,持续降低提示不可能有,ROSC(,自主循环恢复,).,但是最大优化,ROSC,可能的,PETCO2,仍未确定。,CPR,期间,PETCO2,突然持续的升高是,ROSC,的标志,二氧化碳图也可以用作,胸外按压有效性的生理指标,并用于,检测是否恢复自主循环,37,CO,2,波形图建议,图,3,二氧化碳图波形,mm Hg,分钟间隔,50,37.5,25,12.5,0,插管之前,插管后,A.,二氧化碳图用于确认气管插管位置。,该二氧化碳描记功能在插管期间，在竖轴上显示不同时间的呼出二氧化碳,(PETCO2),分压，单位是,mm Hg,。患者插管后，就会检测呼出二氧化碳，用于确认气管插管的位置。呼吸期间的,P ETCO 2,会不断变化，并在呼气末达到最高值,38,CO,2,波形图建议,mm Hg,分钟间隔,50,37.5,25,12.5,0,CPR,ROSC,B.,二氧化碳图用于监测复苏操作的有效性。,第二条二氧化碳图迹线在竖轴上显示不同时间的,P ETCO 2,，单位是,mm Hg,。该患者已插管，正在对其进行心肺复苏操作。请注意，通气速率约为每分钟,8,至,10,次人工呼吸。以略高于每分钟,100,次的速率持续进行胸外按压，但不会连同该迹线一起显示。第一分钟内的初始,P ETCO 2,低于,12.5 mm Hg,，指示血流非常小。在第二分钟和第三分钟，,P ETCO 2,上升到,12.5,至,25 mm Hg,之间，这与后续复苏过程中的血流增加情况一致。,第四分钟会恢复自主循环,(ROSC),。,ROSC,可通过,P ETCO 2,（仅在第四条竖线后可见）突然上升到,40 mm Hg,以上确定，这与血流的显著增加一致,39,8.1,气道管理辅助措施和通气,小结,CPR,期间患者表现心脏呼吸受损时，所有初级,和高级,医务人员应该能用,球囊,-,面罩装置实施,通气,用,高级气道,设备管理气道是一项基本的,ACLS,技能，包括气管插管或声门上气道,装置,建立高级气道期间，应,避免长时间中断胸外,按压,没有足够的证据确定心脏骤停复苏期间放置高级气道与其他治疗措施之间的最佳,时机,推荐,PETCO2,确认气管插管的,位置,40,第八部分 高级心血管生命支持,8.1,气道管理的辅助措施和通气,8.2,心脏骤停的处理,8.3,症状性心动过缓和心动过速的处理,第九部分 心脏骤停后治疗,41,8.2,心脏骤停的处理,流程图与更新内容,具体治疗措施,1.,治疗可逆病因,2.,心脏骤停基于心律的处理,3.,药物治疗,42,8.2,心脏骤停的处理,2010,指南的流程图包括传统的框,-,线条格式和新的环形格式。所有流程都进行了简化和重新审计以,强调高质量的,CPR,的重要性。除了高质量,CPR,之外，唯一已证明可提高出院存活率的心律特异性的治疗是室颤,/,无脉,VT,的,除颤,心脏骤停期间其他,ACLS,治疗可能与提高,ROSC,有关，但仍未被证实可提高出院存活率。,没有确定性的临床证据可证明早期插管或药物治疗可提高神经功能正常和出院存活率,血管通道、给予药物和建立高级气道,不应导致胸外按压明显中断或延误除颤,43,流程图,-,框型,启动急救反应系统,CPR,与判断是否可除颤的心律,室颤,/,室速处理与心室停搏,/PEA,的处理,建立给药途径,肾上腺素等药物的选择,考虑使用高级气道,治疗可逆病因,44,流程图,-,环形,启动急救反应系统,CPR,与判断是否可除颤的心律,室颤,/,室速处理与心室停搏,/PEA,的处理,建立给药途径,药物治疗,考虑高级气道,治疗可逆病因,45,8.2,心脏骤停的处理,流程图与更新内容,具体治疗措施,1.,治疗可逆病因,2.,心脏骤停基于心律的处理,3.,药物治疗,46,1.,治疗可逆病因,47,2.,心脏骤停基于心律的处理,-,电除颤策略,1.,心律检查迅速完成，如果看到规则的心律，则,检查脉搏,2.,电击后立即重新,CPR,，并连续进行,2,分钟直到下次检查心律前,3.,电除颤策略,(1),终止室颤的除颤能量,120-200J,，第二次和后续的除颤能量值至少相同,（,2),最后一次胸外按压和电击之间的时间间隔越短，除颤成功的可能性越高,48,3.,药物治疗,心脏骤停期间，高质量,CPR,和快速除颤最为重要，,用药其次。,药物治疗的,目的,主要是促进有灌注的自主心律的恢复,和维持,内容：,(1),给药途径；,(2),给药种类,:,肾上腺素,血管,加压药,抗心律失常药,碳酸氢钠等,49,3.,药物治疗,1.,给药途径,外周静脉给药,骨通道给药,中心静脉给药,:,与外周静脉给药相比，血药峰浓度更高，药物循环时间更短。而且，延伸到上腔静脉的中心通道可用于,CPR,期间监测,ScvO2,和估计,CPP(,冠脉灌注压,),气管导管内给药：心脏骤停期间如果不能建立静脉或骨通道,肾上腺素、血管加压素和利多卡因可经气管内给药。大多数药物的气管内给药的最佳剂量不清楚，但通常气管内给药量为推荐静脉给药量的,2-2.5,倍（首选还是静脉给药或骨通道给药）,50,3.,药物治疗,-,血管加压药,肾上腺素,盐酸肾上腺素对心脏骤停病人产生有益的作用，主要因为其激动,-,肾上腺素能受体,(,即收缩血管,),特性。肾上腺素的,-,肾上腺素能效应能,提高,CPR,期间的冠脉灌注压和脑灌注压,。其,-,肾上腺素能效应尚存争议，因为它可能增加心肌做功和减少心内膜下心肌的灌注,在成人心脏骤停期间，考虑,每,3-5,分钟使用,1mg,肾上腺素,IV/IO,是合理的,。高剂量可用于特殊问题，如,-,受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量,51,药物治疗,-,血管加压药,血管加压素,因为治疗心脏骤停时，血管加压素与肾上腺素效果没有差异，所以可用一个剂量的血管加压素,40U IV/IO,替代,第一或第二次,剂量的肾上腺素。,与,2005,年的指南一致。,52,药物治疗,-,抗心律失常药,胺碘酮：,静脉胺碘酮影响钠、钾、钙通道，并有阻断,和,肾上腺素能特性,适应征,:,胺碘酮可以考虑用于对,CPR,、除颤和血管加压素治疗无反应的,VF,或无脉,VT,。,推荐剂量,:,首剂为,300mg IV/IO,，可接着用,150mg IV/IO,53,药物治疗,-,抗心律失常药,利多卡因：利多卡因对心脏骤停没有证实的短期或长期效果。但没有足够的证据推荐利多卡因使用于难治性室速,/,室颤的患者,如果没有胺碘酮，可考虑利多卡因,。初始剂量为,1-1.5mg/kg IV,。如果,VF/,无脉,VT,持续,每隔,5-10,分钟后可再用,0.5-0.75 mg/kg IV,，直到最大量为,3mg/kg,硫酸镁,:,不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除非出现,尖端扭转,型室速,54,药物治疗,-,抗心律失常药,阿托品,:,硫酸阿托品能阻断胆碱能介导的心率和房室结传导的降低。没有前瞻性对照临床研究检查阿托品用于,心室停搏型或缓慢心率的,PEA,型心脏骤停,的效果,更低水平的临床研究提供了与心脏骤停时常规使用阿托品的益处相冲突的证据,有证据表明，无脉电活动或心室停搏期间常规使用阿托品不太可能有治疗益处,。因此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品,55,药物治疗,-,碳酸氢钠,用适当的有氧通气恢复氧含量、用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量，然后尽快恢复自主循环，是恢复心脏骤停期间酸碱平衡的主要方法,很少资料支持在心脏骤停期间使用缓冲液（碱）治疗,在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益。,对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠,碳酸氢钠应有碳酸氢根浓度或,血气分析,和实验室检查提供的碱缺失来指导治疗。为尽可能降低医源性碱中毒的风险，抢救人员不应完全纠正计算的碱缺失,56,第八部分 高级心血管生命支持,8.1,气道管理的辅助措施和通气,8.2,心脏骤停的处理,8.3,症状性心动过缓和心动过速的处理,（阿托品与腺苷等药物）,第九部分 心脏骤停后治疗,57,8.3,症状性心动过缓和心动过速的处理,处理原则,:,如果心动过缓引起,不稳定,的症状和体征（如，尽管气道通畅和通气足够，出现急性意识状态改变、缺血性胸部不适、急性心力衰竭、低血压或休克的其它征象持续），初始的治疗是使用,阿托品,。如果心动过缓对阿托品无反应，当患者需要准备紧急经静脉临时起搏时，,静脉输注有加速心率效应的,-,肾上腺素能激动剂（多巴胺、肾上腺素）或经皮起搏有效（,推荐,）,如果心动过速病人不稳定，伴有疑似心律失常相关的严重体征和症状（如急性意识状态改变、缺血性胸部不适、急性心力衰竭、低血压或休克其它征象），应立即实施心脏电复律（意识清醒患者先用镇静剂）在规则的窄,QRS,心动过速伴不稳定症状或体征的选择性的患者，在电复律之前，可考虑尝试,腺苷,58,症状性心动过缓的药物治疗,阿托品,阿托品仍是治疗急性症状性心动过缓的一线,药物,药理：硫酸阿托品可逆转胆碱能介导的心率下降，应考虑作为症状性窦性心动过缓、房室结水平传导阻滞或窦性停搏患者等待经皮或经静脉起搏器治疗时的临时治疗,措施,剂量推荐,:,用于心动过缓时，阿托品的推荐剂量为,每,3-5,分钟,0.5mg IV,，直到总量达,3mg,。使用阿托品不应耽误低灌注患者体外起搏器的,安装,对于有症状或不稳定型心动过缓，现在建议,静脉输注增强心律药物,(,多巴胺、肾上腺素）,，因为在阿托品无效的情况下，这与经皮起搏同样,有效,59,症状性心动过速的药物治疗,2005,（旧）：,在心动过速流程中，仅建议在可能发生规则的窄,QRS,波群折返室性心动过速时给予腺苷,2010,（新）：,建议使用,腺苷,，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽,QRS,波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽,QRS,波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤,理由：,因为有了有关安全和可能的有效性的新证据，现在可考虑在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽,QRS,波群心动过速的早期处理中使用,腺苷,，前提是心律规则,60,第八部分 高级心血管生命支持,2005ACLS,指南后的主要改变包括：,建议持续,二氧化碳波形图,定量分析，以确认和监测气管插管位置,简化和重新设计了心脏骤停流程图，以,强调高质量心肺复苏,的重要性（包括以足够的速率和幅度进行胸外按压，允许每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。,不再建议在治疗无脉性心电活动,/,心室停搏时常规使用,阿托品,。,进一步强调了,生理参数,监测以尽量优化心肺复苏（,CPR,）质量和检测有无自主循环恢复。,建议输注,加快心率的药物,，作为症状性和不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法。,在稳定型难以鉴别的规则单形性宽,QRS,心动过速的早期处理中，建议使用,腺苷,作为一种安全和潜在有效的治疗。,61,第九部分 心脏骤停后的管理,高级心血管生命支持,8.1,气道管理的辅助措施和通气,8.2,心脏骤停的处理,8.3,症状性心动过缓和心动过速的处理,第九部分 心脏骤停后的管理,62,第九部分 心脏骤停后的管理,病例：,34,岁男性，以,”,反复气促,30,年，加剧,2,个月,”,为主诉收住心内科。,入院诊断,:,肺动脉高压原因待查 上气道阻塞综合症 慢性肺源性心脏病。,入院后第二天出现,呼吸心跳骤停,，经心肺复苏,1,小时后呼吸、心跳恢复，后转入我科继续治疗。,转入后患者处于深昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反射、头眼反射、角膜反射均消失。,治疗,:,冰帽,+,呼吸机,+,药物,(,补液、抗感染、营养神经等,),转归,:,转入当天出现中枢性尿崩,15000ml/,日。最终放弃治疗。,63,第九部分 心脏骤停后的管理,心肺复苏后自主循环恢复的患者,:,涉及的主要问题,:,心肺等脏器的管理。,脑复苏的治疗措施。,神经学的评估（判断预后）。,64,第九部分 心脏骤停后的管理,心脏骤停后管理的最初目的是：,优化,心肺功能,及,生命器官的灌注,。,院外心脏骤停后，转运患者到适当的医院进行综合性的心脏骤停后的,系统性管理,，包括：急性冠脉介入治疗、神经学管理、目标性的危重病管理，及亚低温治疗。,转运院内心脏骤停的患者到合适的危重病监护室以对患者进行,综合性,的心脏骤停后管理。,努力鉴别及治疗导致心脏骤停的直接,病因,及预防骤停再发,65,第九部分 心脏骤停后的管理,心脏骤停后管理的后续目的是：,控制体温,以使存活及神经学恢复达到最优。,识别及治疗,急性冠脉综合征,（,ACS,）。,优化机械通气以使肺损伤最少化。,减少多器官损伤的危险及在需要时支持器官功能。,客观评价恢复的预后,。,当有需要时帮助存活患者进行康复服务。,66,第九部分 心脏骤停后的管理,心脏骤停后的管理是高级生命支持中的关键性部分。,(,大多数的死亡发生在心脏骤停后的第一个,24,小时内,),。,对于心脏骤停后患者的治疗要综合运用,广泛的、结构化的、多学科系统的,措施进行管理。,结构化的方案包括有几个部分：,亚低温治疗,血流动力学及气体交换的最优化,经皮冠状动脉介入术（,PCI,）,血糖控制,神经学诊断、管理及预测,67,心脏骤停后管理流程图,内容,:,亚低温治疗,血流动力学及气体交换的最优化,经皮冠状动脉介入术（,PCI,）,血糖控制,神经学诊断、管理及预测,广泛的,结构化的,多系统的,68,心脏骤停后多系统管理,通气,血流动力学,心血管,神经学,代谢,69,心脏骤停后多系统管理,-1.,通气,1.CO2,曲线图,原理：证实气道安全及管理通气，判断是否,ROSC,有可能的话，对昏迷患者进行气管插管,PETCO2:35,40mmHg,2.,胸部,X,线检查,原理：证实气道安全及发现骤停的原因或并发症：肺炎、肺水肿,70,心脏骤停后多系统管理,-1.,通气,3.,脉搏血氧测定,原理：,维持适当的氧合及最小的,FiO2,SpO294%,、,PaO2-100mmHg,PaO2/FiO2,的比值根据急性肺损伤规定,4.,机械通气,原理：尽量减少急性肺损伤及有潜在氧中毒的可能,潮气量,:6-8mL/Kg(,避免过度通气,),调整分钟通气量使：,PETCO2:35,40mmHg PaCO2:40,45mmHg,降低,FiO2,至能耐受,的,SpO2,程度即可或,SpO294%,指南更新内容,71,心脏骤停后多系统管理,-2.,血流动力学,1.,频繁,血压监测,/,动脉导管,原理：维持灌注及预防低血压再发,平均动脉压,65mmHg,或,收缩压,90mmHg,2.,治疗低血压,原理：维持灌注,如果可耐受的话液体就用推注,多巴胺每分钟,5-10mg/Kg,去甲肾上腺素每分钟,0.1-0.5mg/kg,肾上腺素每分钟,0.1-0.5mg/kg,（,有需要时可以使用血管活性药物,）,72,心脏骤停后多系统管理,-3.,心血管支持,1.,连续性心脏监测,原理：,监测心律失常再发,不预防性使用抗心律失常药物,去除可逆转的病因,2.12,导联,心电图,/,肌钙蛋白,原理：检测急性冠脉综合征,/STEMI,，评价,QT,间期,急性冠脉综合征治疗,转送到急性冠脉治疗中心、考虑紧急,PCI,或溶栓疗法,73,心脏骤停后多系统管理,-3.,心血管,3.,超声心动图,原理：检测室壁运动异常，心脏结构问题或心肌病,4.,治疗心肌顿抑,液体复苏要达到最佳的容量（需要临床判断）,多巴酚丁胺每分钟,5-10mg/Kg,机械性装置,(,IABP,),74,心脏骤停后多系统管理,-3.,血管活性药物,ROSC,后可能要使用,血管活性药物,以保证心输出量，尤其是灌流到大脑和心脏的血流。可以选择改善心率、心肌收缩力，动脉压，或减少后负荷的药物。,这类药物可能会增加或减少心率及后负荷，增加心律失常，及由于心肌氧供及氧耗的不平衡而增加心肌缺血。,心脏负荷增加,心律失常增加,心肌缺血,正性肌力,血管收缩,变时性,心脏负荷增加,心律失常增加,心肌缺血,75,心脏骤停后多系统管理,-3.,血管活性药物,目前还没有证实对于,ROSC,后心肌功能障碍的患者，,常规,IV,液体或血管活性药物（加压药或正性肌力,药物）是,有益还是有害,。,肾上腺素,去甲肾上腺素,去氧肾上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺,米力农,76,心脏骤停后多系统管理,-4.,神经学,脑功能的评估和复苏,大脑损伤是心脏骤停后患者发病率及死亡率高的常见原因。,心脏骤停后大脑损伤的病理生理学改变由一个复杂的,分子级联瀑布反应事件,构成，包括,ROSC,后因缺血及再灌注触发然后持续几个小时至数天。,心脏骤停后大脑损伤的临床表现包括有昏迷、癫痫、肌阵挛、不同级别的神经系统功能障碍（范围从记忆缺失到持续植物人状态）及,脑死亡,。,77,心脏骤停后多系统管理,-,神经学评估方法,1.,中心体温的测定,:,定向体温管理,2.,连续的,神经病学检查,包括,:,对呼叫及物理检查的反应,;,瞳孔反射及角膜反射，自发性眼睛活动呕吐、咳嗽、自主呼吸。,3.,脑电图,/,诱发电位,4.,神经影像学检测,:,颅脑,CT/MRI,等,5.,其他,78,定向体温管理,昏迷病人进行,体温测量,原理：最少的脑损伤及改善预后,预防体温,37.7,如果无禁忌症就可诱导,亚低温治疗,亚低温疗法是经过证实的,唯一能改善神经系统恢复的措施,考虑对,所有,ROSC,后还不能对医生指令有反应的患者,使用,79,定向体温管理,目的,:,为保护大脑及其他脏器，亚低温对那些,ROSC,后仍然昏迷（通常是定义为对医生的指令没有反应）的患者是一种有帮助的治疗方法。,疑问？,应用的指征及应用的群体,开始时间及治疗持续时间,诱导方法,维持方法,低温以后的复温,80,定向体温管理,适应征,:,推荐对于昏迷（即对指令缺乏正常的反应）,的成人心脏骤停,ROSC,患者应该降温到,32-34,并持续,12-24,小时,。,24,小时后要以,0.25,/hr,慢慢复温,ROSC,后第一个,48,小时期间，对于心脏骤停复苏后的自发性轻度亚低温（,32,）的昏迷患者不要开始复温,81,定向体温管理,心脏骤停后要在什么时间开始亚低温还不完全清楚。,人工低温的最佳持续时间是至少,12,小时并,可能,24,小时。成人长时间致冷效果的预后还没有研究。,虽然有多种方法可以诱导亚低温，但,还没有证明哪一种单独的方法最好,。反馈,-,控制血管内导管致冷及体表降温装置都有效。其他的技术（如,冰毯,及应用大量冰袋）都易做而且有效，但可能需要更多的人力护理及更密切的监护。,82,心脏骤停后的管理,-,神经学结果的预测,心脏骤停后管理的,目标,就是要把患者恢复到骤停,前的功能水平。,神经学结果的早期预测已经成为了心脏骤停后管理的一个主要部分。最重要的是，当决定要限制或要考虑,撤除生命支持手段,时，就需要一个精确可靠，假阳性率接近,0%,的工具来预测不良的结果。,不良的结果定义为死亡、永久的无反应、或,6,个月后都无法自主活动。,但是目前没有骤停前或骤停期内的参数,（包括骤停持续时间、目击者,CPR,、或心律）能独立或联合应用时能精确预测,ROSC,后的结果。,83,心脏骤停后的管理,-,神经学结果的预测,只有在没有混杂因素（诸如低血压、癫痫、镇静、,或神经肌肉阻滞剂）时神经系统检查才是可靠的。,1.,神经学评估,在那些昏迷而且,没有,经过亚低温治疗的成人患者中，在心脏骤停,72,小时,后仍然没有,瞳孔对光反射,及,角膜反射,来预测不良结局是,高度可靠,的,2.,脑电图,ROSC,后第一个,24,小时期间,没有,电生理研究能对昏迷患者的结果作出预测。,对于心脏骤停昏迷存活且未经过亚低温治疗者，,ROSC24,小时后,使用未经处理过的,EEG,来辅助预测不良结局是有帮助的,84,心脏骤停后的管理,-,神经学结果的预测,3.,诱发电位,对于心脏骤停昏迷存活且未经过亚低温治疗者，,24,小时后,对于正中神经兴奋的,N20,皮质反应双向,缺乏能预测不良结局,4.,神经影像,目前还是不能推荐某种特殊的神经影像作为心脏,骤停后的预测不良结局手段。,(CT,或,MRI),MRI,检查发现广泛的皮质及皮质下损害都和不良神经学预后相关。,5.,血及脑脊液生物标志物,不推荐常规使用任何的血浆或,CSF,生物标志物作,为预测不良结局的唯一预测器。最有希望的生物,标志物是,血浆神经元特异烯醇化酶,85,接受低温治疗的心脏骤停后成人患者的预后预测,综上,:,2010,（新）：对于接受低温治疗的心脏骤停后成人患者，建议在,心脏骤停的三天后,，观察是否有神经损伤症状并在适当地点完成电生理研究、生物标记和成像。目前，支持撤去生命支持的决策的证据有限。医生应在为心脏骤停采用低温治疗后的,72,小时后,记录所有可行的预后检查结果，并根据该检查结果做出最合理的临床判断，以便在适当情况下做出撤去生命支持的决策。,2005,（旧）：尚未确定接受低温治疗的患者的预后预测。,86,第九部分 心脏骤停后的管理,-,小结,程序化心脏骤停后治疗强调采用多学科的程序，,主要包括,优化通气、血流动力、神经系统和代谢功能（包括低温治疗），可能能够提高在发生院内或院外心脏骤停后已恢复自主循环的患者的出院存活率,.,在心脏骤停后期间,确定患者是否不可能实现有意义的神经功能恢复,是极大的临床挑战，需要进行进一步的研究。,在发