2022年医学-国际权威糖尿病指南综合解读.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,*,*,*,国际权威糖尿病指南综合解读,国际权威糖尿病指南综合解读,ADA,、,AACE,、,NICE,、,ADA/EASD,、,AACE/ACE,ADA,、,AACE,、,NICE,、,ADA/EASD,、,AACE/ACE,第一页，共四十三页。,消渴症?黄帝内经?400 B.C.,糖尿病Diabetes MellitusThomas Willis 英格兰，1674,高血糖 Claude Bernard 法国，1859,胰岛素的发现Jeande Meyer 比利时，1909,胰岛素提取成功J.J.R.Macleod&Fredrick Banting加拿大1923年诺贝尔奖,Fredrick Banting,糖尿病的历史,J.J.R.Macleod,第二页，共四十三页。,?新英格兰医学杂志?发表中国糖尿病调查结果,2022年5月，?新英格兰医学杂志?发表中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组关于我国糖尿病患病率调查的结果,我国,20,岁以上人群中男性 和女性糖尿病的患病率分别达,10.6%,和,8.8%,总体患病率已达,9.7%,同期糖尿病前期的患病率高达,15.5%,我国总糖尿病患病人数达,9,千,2,百万以上,糖尿病前期人数达,1,亿,4,千,8,百万以上,第三页，共四十三页。,糖尿病是一种可防和可治的疾病,落实对糖尿病高危人群的筛查,对糖尿病前期的患者进行生活方式干预,加强对糖尿病的早期诊治和管理,中华医学会认为,糖尿病已经在我国成为一个达到广泛流行程度的疾病,该调查给我们的启示,第四页，共四十三页。,ADA,指南的糖尿病全面治疗内容,起始评估,糖尿病的管理,血糖控制,综合药物治疗,自我管理,医学营养治疗,体育锻炼,心理评估与治疗,难控血糖的处理,低血糖的治疗,并发症的处理,肥胖的手术治疗,免疫接种,Standards of Medical Care in Diabetes 2011,American Diabetes Association,Diabetes Care,volume 34,Supplement1,January 2011,第五页，共四十三页。,A1C7%应作为一个开始用药或者改变治疗方案的分水岭,A1C控制目标一般推荐7%,应当根据实际情况权衡利弊进行个体化治疗并确定A1C控制目标,考虑预期寿命、低血糖风险、是否存在心血管系统病变CVD等情况制定治疗目标和方案,治疗的目标,A1C7%,慢性微血管和神经并发症发病率,降糖目标,（,A1C7%,）,美国糖尿病控制与并发症研究,（,DCCT,）,英国糖尿病前瞻性研究,（,UKPDS,）,斯德哥尔摩糖尿病研究,（,Stockholm,）,熊本研究,（,Kumamoto,）,第六页，共四十三页。,ADA/EASD在最新的共识中指出,糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始,初始治疗为生活方式干预的同时服用二甲双胍,当无法到达目标A1C水平时，其它药物必须在根底治疗的基石上加用,2型糖尿病的综合药物治疗原那么,Standards of Medical Care in Diabetes 2011,American Diabetes Association,Diabetes Care,volume 34,Supplement1,January 2011,第七页，共四十三页。,ADA/EASD共同指南认为,优秀的降糖药除了具有降糖效果，还应具有以下效果,减少慢性并发症,平安性高,耐受性好,AACE/ACE Diabetes Algorithm,ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2022,ADA/EASD,指南对优秀降糖药的标准,使用方便,价格低廉,第八页，共四十三页。,首选治疗,充分验证的核心治疗,第一步：初始治疗,改变生活方式,二甲双胍,第二步：辅助治疗,胰岛素,磺脲类药物,ADA/EASD,指南的序列用药方案,尚未充分验证的治疗,胰岛素增敏剂,(,格列酮类,),GLP-1,激动剂,次选治疗,糖苷酶抑制剂,格列奈类,普兰林肽,DPP-4抑制剂,其他治疗,第九页，共四十三页。,ADA/EASD,指南的序列用药方案流程图,首选方案：充分验证的核心治疗,第一步,第二步,次选方案：尚未充分验证的治疗,生活方式,+,二甲双胍,+,基础胰岛素,生活方式,+,二甲双胍,+,磺脲类药物,生活方式,+,二甲双胍,+,胰岛素强化治疗,第三步,生活方式,+,二甲双胍,+,吡格列酮,无低血糖,水肿,骨质流失,生活方式,+,二甲双胍,+,GLP-1,激动剂,无低血糖,体重降低,恶心,/,呕吐,生活方式,+,二甲双胍,+,吡格列酮,+,磺脲类药物,生活方式,+,二甲双胍,+,基础胰岛素,确诊时,生活方式,+,二甲双胍,第十页，共四十三页。,方法,效果,（降低,A1C%,）,优势,缺点,大血管保护作用,无低血糖,维持体重,耐受性好,方便实行,生活方式,1.0-2.0,效果宽泛,二甲双胍,1.0-2.0,不影响体重,胃肠道刺激,肾功能不全慎用,磺酰脲类,1.0-2.0,起效快,引起体重增加,易发生,低血糖,胰岛素,1.5-3.5,无剂量限制,起效快,需多次注射和检测血糖,易致,低血糖,价格昂贵,首选治疗方案的优劣比较,第十一页，共四十三页。,二甲双胍相关的临床经验及科研结果,主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖,单独使用二甲双胍可以将A1C水平降低1.5%,单独使用二甲双胍治疗通常不会发生低血糖,二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能平安使用,英国糖尿病前瞻性研究显示，二甲双胍治疗可改善心血管系统疾病的预后,由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险，所以它被认为是二甲双胍的一个禁忌证，但研究发现其发生的几率为1/10万,只有当肾小球滤过率降至30ml/min以下时，二甲双胍才可能产生危害,第十二页，共四十三页。,二甲双胍Metformin的历史,由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着各种研究的不断开展而延伸,2002,二甲双胍能预防糖耐量受损（,IGT,）向糖尿病的转化,NIDDK,的,DPP,2004,欧盟批准二甲双胍用于,10,岁以上,2,型糖尿病儿童,2005,二甲双胍是,2,型糖尿病药物治疗的基石,IDF,2006,二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药,ADA/EASD,1998,“,二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并能降低,2,型糖,尿病并发症及死亡率。”,UKPDS,1957,二甲双胍首次在临床上使用,1918,提取胍类物质,山羊豆（,Galega,），法国紫丁香（,French Lilac,）,中世纪,第十三页，共四十三页。,在治疗伊始，二甲双胍就应当和改变生活方式一同进行,在没有特殊禁忌证的情况下，二甲双胍应当成为首选治疗,二甲双胍的用量应当在耐受的前提下，在1-2个月内加量至其产生最大效果,初始剂量为500mg 每日12次(随早餐或晚餐服用)，也可以服用850mg 1次/日,如果没有出现胃肠道病症，5-7天后可增加剂量至850mg或500mg2片 2次/日，随早餐和晚餐服用,当出现胃肠道病症时，可将服用剂量减回原剂量，以后再考虑加量,最佳答案服用剂量可达1,000mg 2次/日，但通常服用量为850mg 2次/日,降糖治疗之 二甲双胍的用药原那么及加量方法,第十四页，共四十三页。,主要的副作用是低血糖，持续时间较长且有生命危险,刚开始使用磺脲类药物通常会增加2kg的体重,单独使用后降糖效果快，但持续时间不如单独使用二甲双胍,美国大学组糖尿病研究UGDP指出磺脲类药物具有潜在增加心血管疾病死亡率的作用，但之后UKPDS和ADVANCE研究未证实,半足量即可获得最大降糖效果，所以应当防止更高的使用剂量,降糖治疗之,磺脲类药物,第十五页，共四十三页。,只要用量足，可将任何水平A1C降至目标水平,可使体重增加约24kg，该副作用可能与血糖的回落成正比，是尿糖减少所致,在大量临床试验中，为了到达正常血糖并使A1C接近7%，严重低血糖的发病率为每100人每年发生13例,在美国糖尿病控制与并发症研究DCCT的强化治疗组中，低血糖发病率为每100人每年发生61例,当开始使用胰岛素治疗时，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂磺脲类和格列奈类药物,降糖治疗之,胰岛素,第十六页，共四十三页。,SMBG,是指从治疗开始每天检测空腹和餐前血糖水平,SMBG,对调整用药具有极其重要的指导作用，其在摸索胰岛素用量时的作用尤其突出,使用胰岛素治疗时，每天,SMBG,的次数应当在,3,次以上,如果口服降糖药中,不含有磺脲类及格列奈类药物,，,因不易引起低血糖，所以通常不需要,SMBG,胰岛素治疗的前提,自我监测血糖,(SMBG),二甲双胍,第十七页，共四十三页。,首选方案中三种药物导致低血糖的风险比较,结论,：,磺脲类药物能显著提高发生低血糖的风险，与使用二甲双胍的优势比为,2.79,Metformin,Sulfonylureas,or Other Antidiabetes Drugs and the Risk of Lactic Acidosis or Hypoglycemia,Diabetes Care,volume 31,number 11,November 2022,降糖药,试验组,样本量,对照组,样本量,原始,OR,(95%C I),校正后,OR,(95%C I),P,值,磺脲类,二甲双胍,胰岛素,392(19.4),1213(16.7),2.86(2.31-3.55),2.79(2.23-3.50),0.0001,151(7.5),1383(19),1.0(,基准,),1.0(,基准,),7(0.4),4(0.1),14.9(4.1-54.5),16.5(4.2-65.0),0.0001,526(26.0),1194(16.4),4.07(3.33-4.98),4.04(3.27-4.98),0.0001,17(0.8),3(0.04),50.5(14.4-176),39.0(11.2-142),0.0001,53(2.6),54(0.7),8.72(5.63-13.5),8.73(5.49-13.9),0.0001,19(0.9),22(0.3),8.61(4.47-16.6),8.86(4.47-17.6),9%,的降糖治疗,AACE/ACE Diabetes Algorithm,ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2022,二甲双胍,+,GLP-1,激动剂,GLP-1,激动剂,+,磺脲类,DPP-4,抑制剂,DPP-4,抑制剂,+,磺脲类,TZD,TZD,+,磺脲类,GLP-1,激动剂,+,TZD,DPP-4,抑制剂,联合用药,A1C9%未使用降糖药的患者使用1种、2种甚至3种口服药物都不可能到达A1C7.0%),则进入下一步治疗,主要治疗路径,备选治疗路径,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,中华医学会糖尿病学分会,第三十五页，共四十三页。,二甲双胍：起始首选 贯穿始终,2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍,如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保存在糖尿病的治疗方案中,2022年中国2型糖尿病防治指南,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,中华医学会糖尿病学分会,36,2022年中国2型糖尿病防治指南,第三十六页，共四十三页。,二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因,许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的根底用药,临床试验显示，二甲双胍：,使HbA1c下降1-2%,使体重下降,减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡,单独使用不导致低血糖,2022年中国2型糖尿病防治指南,37,2022年中国2型糖尿病防治指南,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,中华医学会糖尿病学分会,第三十七页，共四十三页。,另有研究说明，在高血糖环境中，不仅增加心血管系统病变CVD的风险，其他疾病的发生率也大大增加,高血糖对心血管系统病变的影响,一项多因素干预的12年随访研究发现，在任意水平总胆固醇的人群中，糖尿病患者发生心血管系统病变CVD的风险比非糖尿病人群高3倍,Diabetes Care February 1993 vol.16 no.2 434-444,第三十八页，共四十三页。,两手抓，两手都要硬,降 糖,心血管系统病变CVD,二甲双胍,第三十九页，共四十三页。,二甲双胍在治疗糖尿病的同时对心血管系统有保护作用,Effect of intenslve blood-glucose control with metformin oncompllcatlons in overwelght patlents with type 2 diabetes,The lancet,vo1352,September 12,1998,结论：,其它治疗相比，二甲双胍在糖尿病相关终点、以及大血管病变,(MI,、猝死、心绞痛、中风、周围血管病变,),中具有优势,终点事件,二甲双胍对其它治疗的,P,值,发生终点事件患者数,绝对风险（每,1000,患者每年发生次数）,对常规组,RR(95%CI),对二甲双胍或强化治疗有利,对常规治疗有利,二甲双胍或强化治疗,常规治疗,二甲双胍或强化治疗,常规治疗,任何糖尿病相关终点,P=0.0034,二甲双胍,98,160,29.8,0.0023,0.68(0.53-0.87),强化治疗,350,160,40.1,0.46,0.93(0.77-1.12),糖尿病相关死亡,P=0.11,二甲双胍,28,55,7.5,0.017,0.58(0.37-0.91),强化治疗,103,55,10.3,0.19,0.80(0.58-1.11),任何原因死亡,P=0.021,二甲双胍,50,89,13.5,0.011,0.64(0.45-0.91),强化治疗,190,89,18.9,0.49,0.92(0.71-1.18),心肌梗死,P=0.12,二甲双胍,39,73,11,0.01,0361(0.41-0.89),强化治疗,139,73,14.4,0.11,0.79(0.60-1.06),中风,P=0.032,二甲双胍,12,23,3.3,0.13,0.59(0.29-1.18),强化治疗,60,23,6.2,0.6,1.14(0.70-1.84),周围血管病,P=0.62,二甲双胍,6,9,1.6,0.57,0.74(0.26-2.09),强化治疗,12,9,1.2,0.18,0.56(0.24-1.33),微血管病变,P=0.39,二甲双胍,24,38,6.7,0.19,0.71(0.43-1.19),强化治疗,74,38,7.7,0.38,0.64(0.57-1.24),二甲双胍联合其他药物的强化治疗,第四十页，共四十三页。,糖尿病的治疗,治疗的目标是A1C7%,所有药物治疗均应以调整生活方式和二甲双胍为根底,二甲双胍是所有口服降糖药中疗效和副作用最平衡的一种药品,AACE/ACE认为口服降糖药无法到达治疗目标时方可使用胰岛素,在所有国际权威指南中，二甲双胍都位于糖尿病治疗基石的地位，原因在于,降糖效果有力明确,副作用少且发生率低,低血糖发生率低,患者耐受良好,可自身加量以治疗糖尿病的进展,可治疗心血管系统疾病,剂型多，用药方便，依从性好,总 结,第四十一页，共四十三页。,ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.,熊本研究（Kumamoto）,二甲双胍对其它治疗的P值,第四十二页，共四十三页。,NICE clinical guideline,www nice.,GLP-1冲动剂 或DPP4抑制剂 或 TZD,单药治疗不会引起低血糖,SMBG是指从治疗开始每天检测空腹和餐前血糖水平,二甲双胍Metformin的历史,GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂,糖尿病是一种可防和可治的疾病,第二十四页，共四十三页。,使HbA1c下降1-2%,谢 谢,谢 谢,第四十二页，共四十三页。,内容总结,国际权威糖尿病指南综合解读。400 B.C.。J.J.R.Macleod。治疗的目标A1C7%。二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石IDF。二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药ADA/EASD。降糖治疗之 二甲双胍的用药原那么及加量方法。只要用量足，可将任何水平A1C降至目标水平。胰岛素治疗的前提自我监测血糖(SMBG)。降糖治疗之 GLP-1冲动剂。降糖治疗之 糖苷酶抑制剂。谢 谢,第四十三页，共四十三页。,