瓦斯爆炸烧伤的护理措施.doc

瓦斯爆炸烧伤的护理措施
瓦斯爆炸是一种极具破坏性的工业事故，其产生的高温火焰、冲击波和有害气体往往导致严重的复合性损伤，其中烧伤是最主要的伤害类型之一。瓦斯爆炸烧伤具有伤情重、面积大、深度深、并发症多的特点，对护理工作提出了极高的要求。科学、系统、精细化的护理措施是提高患者生存率、减少并发症、促进康复的关键。
一、 现场急救与转运护理
现场急救的黄金时间对患者预后至关重要。护理人员应在确保自身安全的前提下，迅速、果断地采取措施。
1. 迅速脱离致伤环境：
o 首要任务：立即将患者转移至安全、通风良好的地方，远离爆炸源和可能的二次爆炸危险。
o 注意事项：在搬运过程中，动作要轻柔、平稳，避免拖拽或挤压，防止骨折、颈椎损伤等二次伤害。对于意识不清或疑似颈椎损伤的患者，应采用颈托固定或多人协作的平托法进行搬运。
2. 终止燃烧与灭火：
o 方法：如果患者身上仍有火焰燃烧，应立即让其躺下，用厚重的衣物、毯子或灭火器（非粉末型，以免加重呼吸道损伤）覆盖灭火。切忌奔跑或用手扑打火焰，以免火势蔓延或手部烧伤。
o 衣物处理：灭火后，应尽快脱去患者身上燃烧或被热液浸湿的衣物。对于贴身衣物，若与创面粘连，切勿强行剥离，以免加重皮肤损伤，可待后续在医疗环境下处理。
3. 保护创面：
o 原则：用干净、无菌的纱布、毛巾或床单覆盖创面，避免创面直接暴露于空气中，减少污染和水分蒸发。
o 禁忌：严禁在创面上涂抹任何药物（如牙膏、酱油、红药水等）或油脂类物质，以免影响后续的创面评估和处理。
4. 保持呼吸道通畅：
o 重要性：瓦斯爆炸产生的高温气体和有害烟雾极易造成吸入性损伤，这是烧伤患者早期死亡的主要原因之一。
o 措施：
§ 立即解开患者颈部、胸部的紧身衣物，保持呼吸道通畅。
§ 对于意识清醒的患者，鼓励其咳嗽、咳痰，以排出呼吸道内的烟尘和分泌物。
§ 对于意识不清或呼吸困难的患者，应使其保持侧卧位或头偏向一侧，防止呕吐物或分泌物堵塞气道。
§ 密切观察患者的呼吸频率、深度、口唇和甲床颜色，一旦出现呼吸急促、困难、声音嘶哑、口唇发绀等症状，提示可能存在严重的吸入性损伤，应立即准备进行气管插管或切开。
5. 抗休克处理：
o 早期补液：对于大面积烧伤（通常指烧伤面积超过20%-30%体表面积）的患者，早期即可发生严重的低血容量性休克。在转运途中，如条件允许，应尽快建立静脉通路，开始补液治疗。
o 液体选择：首选平衡盐溶液（如林格氏液）或生理盐水。
o 监测：密切监测患者的生命体征（血压、脉搏、呼吸、体温）、意识状态和尿量。
6. 迅速转运：
o 原则：在完成上述初步急救措施后，应尽快将患者转运至有条件的烧伤专科医院或具备烧伤救治能力的综合医院。
o 转运途中护理：
§ 持续监测生命体征。
§ 保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。
§ 继续进行补液治疗。
§ 注意保暖，避免患者因创面大量渗液和暴露而导致体温过低。
§ 安慰患者，缓解其紧张和恐惧情绪。
二、 休克期护理
烧伤休克期通常发生在伤后48小时内，是烧伤救治的第一个关键阶段。此期的核心是积极抗休克，维持有效的循环血量和组织灌注。
1. 液体复苏：
o 补液公式：临床上通常采用“Parkland公式”或“国内常用公式”来估算补液量。
§ Parkland公式：伤后第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%TBSA）×4ml。其中，一半液体量在伤后8小时内输入，另一半在接下来的16小时内输入。
§ 国内常用公式：伤后第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%TBSA）×1.5ml（胶体液和电解质液）+2000ml（基础水分）。胶体液和电解质液的比例通常为1:2或1:1（根据烧伤深度和患者情况调整）。
o 液体种类：
§ 电解质溶液：如平衡盐溶液、生理盐水，用于补充功能性细胞外液的丢失。
§ 胶体溶液：如血浆、白蛋白、右旋糖酐等，用于维持血浆胶体渗透压，减少组织水肿。
§ 水分：主要通过5%葡萄糖溶液补充，满足生理需要。
o 个体化调整：补液公式仅为估算，实际补液量必须根据患者的具体反应进行调整，尿量是最简便、最敏感的监测指标。
2. 生命体征监测：
o 严密监测：持续监测患者的心率、血压、呼吸、体温、血氧饱和度。
o 重点指标：
§ 心率：休克时心率常增快，成人一般应维持在120次/分以下。
§ 血压：收缩压应维持在90mmHg以上，脉压差应大于20mmHg。
§ 尿量：这是判断休克纠正与否和补液量是否充足的金标准。对于无泌尿系统损伤的患者，应常规留置导尿管，监测每小时尿量。一般要求成人每小时尿量维持在30-50ml，儿童每小时尿量维持在1-2ml/kg。若尿量过少，提示补液不足或心肾功能不全；若尿量过多，则可能提示补液过量。
§ 意识状态：意识由烦躁转为安静、清醒，是休克改善的重要标志。
3. 创面护理：
o 早期处理：入院后，医生会对创面进行彻底的清洗、消毒和清创。护理人员应密切配合，准备好所需物品，并观察患者在清创过程中的反应。
o 创面覆盖：根据创面深度和部位，医生会选择合适的创面覆盖物，如生物敷料、合成敷料或自体皮片移植。护理人员需注意观察敷料的渗液情况、有无异味、周围皮肤有无红肿等感染迹象。
o 体位护理：根据烧伤部位，采取适当的体位，如头颈部烧伤应抬高头部，四肢烧伤应抬高患肢，以减轻水肿。避免创面长时间受压，防止创面加深或发生褥疮。
4. 呼吸道管理：
o 持续评估：密切观察患者的呼吸状况，包括呼吸频率、节律、深度、有无呼吸困难、咳嗽、咳痰（痰液的颜色、性质、量）、声音嘶哑、吞咽困难等。
o 氧疗：根据患者的血氧饱和度和动脉血气分析结果，给予鼻导管、面罩或呼吸机辅助通气。
o 气道湿化与吸痰：对于气管插管或切开的患者，应加强气道湿化，定时翻身、拍背、吸痰，以保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
o 气管切开护理：严格遵守无菌操作原则，每日更换气管切开敷料，保持切口周围皮肤清洁干燥。
5. 心理护理：
o 特点：烧伤患者在休克期常因剧烈疼痛、对死亡的恐惧、容貌和身体功能的改变而产生严重的焦虑、恐惧、抑郁等心理问题。
o 措施：
§ 医护人员应态度和蔼、耐心解释，用通俗易懂的语言向患者及其家属说明病情和治疗方案，减轻其心理负担。
§ 鼓励患者表达自己的感受和需求，给予充分的理解和支持。
§ 保持环境安静、舒适，减少不良刺激。
§ 在病情允许的情况下，鼓励家属参与护理，给予患者亲情支持。
三、 感染期护理
烧伤创面是一个巨大的开放性创面，极易发生感染。感染期通常从烧伤后3-5天开始，一直持续到创面基本愈合。预防和控制感染是此期护理的核心任务。
1. 严格的消毒隔离制度：
o 病房管理：大面积烧伤患者应安置在单人隔离病房，保持病房清洁、干燥、通风良好。定期进行空气消毒（如紫外线照射、空气净化器）和地面、物品表面的擦拭消毒。
o 人员管理：
§ 进入病房的人员（包括医护人员、家属、探视者）必须严格遵守无菌操作原则，戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣、鞋套。
§ 接触患者创面前后，必须用肥皂和流动水彻底洗手，或使用快速手消毒剂消毒双手。
o 物品管理：患者使用的所有物品（如床单、被套、衣物、餐具、医疗用品等）均应经过严格消毒。
2. 创面护理：
o 保持创面清洁干燥：这是预防创面感染的关键。
§ 换药：根据创面渗出情况和医嘱，定期为患者更换创面敷料。换药时应严格遵守无菌操作，动作轻柔，避免损伤新生上皮。
§ 创面清洗：对于感染创面或有较多分泌物的创面，医生可能会采用浸浴、淋浴或局部冲洗的方法进行清洁。护理人员应协助患者保持舒适体位，并观察患者的耐受情况。
o 观察创面变化：
§ 颜色：正常的肉芽组织呈鲜红色、颗粒状、触之易出血。若创面颜色变暗、发黑、出现坏死组织，或有脓性分泌物，则提示可能存在感染。
§ 分泌物：观察分泌物的颜色、性质、量和气味。正常渗出液为淡黄色清亮液体。若分泌物变为黄绿色、有臭味，则提示感染。
§ 创缘：观察创缘皮肤有无红肿、硬结、疼痛加剧等炎症反应。
o 局部用药：根据创面情况，医生可能会在创面上涂抹抗生素软膏或使用其他促进创面愈合的药物。护理人员应准确执行医嘱，并观察用药效果。
3. 营养支持：
o 高代谢状态：烧伤后，患者处于严重的高代谢状态，能量消耗巨大，蛋白质分解加速。充足的营养支持是增强机体抵抗力、促进创面愈合、预防感染的重要措施。
o 营养需求：
§ 能量：通常为基础代谢率的2-3倍，甚至更高。
§ 蛋白质：需求量显著增加，一般为每日1.5-2.5g/kg体重，甚至更高。
§ 维生素和矿物质：特别是维生素C、B族维生素、锌、铁等，对创面愈合至关重要。
o 营养途径：
§ 肠内营养：是首选的营养支持途径。对于病情允许、胃肠道功能正常的患者，应尽早开始肠内营养，可通过口服或鼻饲管给予。
§ 肠外营养：对于严重烧伤、胃肠道功能障碍或无法耐受肠内营养的患者，应给予静脉营养支持。
o 护理措施：
§ 评估患者的营养状况，协助医生制定合理的营养方案。
§ 鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。
§ 对于鼻饲患者，应注意喂养的速度、温度和浓度，防止发生腹胀、腹泻或误吸。
§ 定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果。
4. 病情观察与感染监测：
o 生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压。烧伤患者体温升高（通常超过38.5℃）是感染的重要信号，但也可能是吸收热或药物反应。
o 创面情况：如前所述，密切观察创面的颜色、分泌物、气味及创缘反应。
o 全身症状：观察患者有无寒战、高热、精神萎靡、嗜睡、烦躁不安、食欲不振等全身感染症状。
o 实验室检查：定期监测血常规（白细胞计数及分类）、血培养、创面分泌物培养及药敏试验等，为临床诊断和治疗提供依据。一旦发现感染迹象，应立即报告医生，并协助进行相关检查和治疗。
5. 用药护理：
o 抗生素应用：对于严重烧伤或已发生感染的患者，医生会根据病情和药敏试验结果，合理使用抗生素。护理人员应严格按照医嘱准确给药，观察药物疗效和不良反应。
o 其他药物：如止痛药、抗酸药、促进胃肠动力药等，应根据医嘱正确使用，并观察效果。
四、 康复期护理
康复期是烧伤治疗的最后阶段，其目标是最大限度地恢复患者的身体功能和心理健康，帮助其重新回归家庭和社会。
1. 创面愈合与瘢痕管理：
o 创面愈合：
§ 保护新生上皮：当创面开始愈合，出现新生上皮时，应特别注意保护，避免摩擦、抓挠或碰撞，以防新生上皮破损，导致创面反复。
§ 避免阳光直射：新生皮肤对紫外线非常敏感，容易色素沉着。在创面愈合后的数月至数年内，应避免创面直接暴露于阳光下，外出时应涂抹防晒霜或采取物理防晒措施（如戴帽子、穿长袖衣物）。
o 瘢痕预防与治疗：
§ 压力治疗：这是预防和治疗增生性瘢痕最有效的方法之一。通常在创面愈合后尽早开始，使用弹性绷带、压力衣或压力垫对瘢痕部位持续施加适当的压力，以抑制瘢痕组织的过度增生。压力治疗需要长期坚持，通常持续6个月至2年。
§ 药物治疗：可在医生指导下，在瘢痕部位涂抹硅酮凝胶、洋葱提取物制剂等药物，以软化瘢痕、减轻瘙痒。
§ 功能锻炼：早期、持续的功能锻炼对于预防关节挛缩、促进肢体功能恢复至关重要。
§ 手术治疗：对于严重影响功能或外观的瘢痕，在病情稳定后，可考虑进行手术治疗，如瘢痕切除、植皮术、皮瓣移植术等。
2. 功能锻炼：
o 重要性：烧伤后，由于创面疼痛、瘢痕挛缩、关节活动受限等原因，患者的肢体功能往往会受到不同程度的影响。早期、正确的功能锻炼可以有效预防关节僵硬、肌肉萎缩，促进肢体功能的恢复。
o 原则：
§ 早期开始：在病情允许的情况下，应尽早开始功能锻炼。
§ 循序渐进：锻炼强度和幅度应逐渐增加，避免过度劳累或造成新的损伤。
§ 主动与被动结合：鼓励患者主动进行关节活动。对于关节活动受限的患者，护理人员或家属可协助进行被动活动。
§ 持之以恒：功能锻炼是一个长期的过程，需要患者和家属的积极配合和坚持。
o 常见锻炼方法：
§ 关节活动度训练：如肘关节的屈伸、肩关节的外展内收、膝关节的屈伸等。
§ 肌力训练：通过主动收缩肌肉或借助器械进行训练，以增强肌肉力量。
§ 日常生活活动能力训练：如穿衣、进食、洗漱、如厕等，帮助患者恢复独立生活能力。
3. 心理护理与社会支持：
o 心理问题：烧伤不仅给患者带来身体上的痛苦，更会造成严重的心理创伤。患者可能会出现焦虑、抑郁、自卑、社交恐惧等心理问题，对容貌和身体功能的改变难以接受。
o 心理干预：
§ 心理评估：医护人员应定期对患者进行心理评估，了解其心理状态。
§ 心理咨询与治疗：对于存在明显心理问题的患者，应及时请心理医生进行专业的心理咨询和治疗。
§ 支持与鼓励：医护人员和家属应给予患者充分的关心、支持和鼓励，帮助其树立战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受，倾听其诉求。
§ 榜样示范：可以邀请康复良好的烧伤患者与他们交流，分享经验，增强其康复的信心。
o 社会支持：
§ 家庭支持：家庭成员的理解、包容和支持是患者康复的重要精神支柱。
§ 社会融入：鼓励患者积极参与社交活动，重建社会关系。社会各界也应给予烧伤患者更多的理解、尊重和关爱，为其回归社会创造良好的环境。
4. 出院指导与随访：
o 出院指导：
§ 创面护理：详细告知患者及家属出院后创面的护理方法，包括如何清洁、用药、观察等。
§ 瘢痕管理：强调压力治疗、防晒、避免刺激瘢痕等的重要性和方法。
§ 功能锻炼：指导患者出院后如何继续进行功能锻炼，并制定个性化的锻炼计划。
§ 营养与休息：嘱咐患者注意饮食营养，保证充足的睡眠和休息。
§ 用药指导：告知患者出院后需继续服用的药物名称、剂量、用法、注意事项及可能的不良反应。
§ 复查时间：明确告知患者复查的时间和地点。
o 定期随访：
§ 医院应建立完善的随访制度，定期对出院患者进行随访。
§ 随访内容包括创面愈合情况、瘢痕增生情况、肢体功能恢复情况、心理状态等。
§ 根据随访结果，及时调整康复治疗方案，确保患者得到持续、有效的康复指导。
总之，瓦斯爆炸烧伤的护理是一个系统工程，贯穿于急救、休克期、感染期和康复期的全过程。需要医护人员具备扎实的专业知识、丰富的临床经验、高度的责任心和爱心，同时也需要患者及其家属的积极配合和社会的广泛支持，才能最大限度地提高救治成功率，改善患者的预后和生活质量。