右心衰竭诊治进展.ppt

Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Mastertitelformat bearbeiten,*,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Mastertitelformat bearbeiten,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Mastertitelformat bearbeiten,*,右心衰竭病因复杂，涉及多个学科。,不同病因的右心衰竭的病情发展、处理以及预后差异大。,超声评估右心功能不是临床常规检查项目，客观检查准确性欠佳。,右心衰竭的治疗措施有限，相应的循证医学证据不多。,2009,年,加拿大心血管病学会,2009,心力衰竭更新共识,，将右心衰竭诊断和治疗的内容作为独立的章节列出。,2007,年中国,慢性心力衰竭诊断和治疗指南,没有涉及右心衰竭的诊断和治疗。,2010,年中国,急性心力衰竭诊断和治疗指南,仅包含了急性右心衰竭的内容。,2014,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014,将右心衰竭诊断和治疗的内容作为独立的章节列出。,右心衰竭的定义,右心衰竭（,RHF,）是指右心收缩和,/,或舒张功能障碍，不足以产生机体所需要的心排出量或不能形成正常充盈压时所出现的一种临床综合征。,RHF,的诊断至少具备两个特征：,与,RHF,一致的症状与体征；,右侧心脏结构和,/,或功能异常，或具有心内压增加的客观依据。,右心衰竭的病因,压力负荷过重,肺动脉高压,肺动脉栓塞,左心衰竭,右室流出道梗阻,外周肺动脉狭窄,容量负荷过重,三尖瓣反流,肺动脉瓣反流,房间隔缺损,肺静脉畸形引流,主动脉窦破裂入右房,冠状动脉瘘,器械植入,起搏器,ICD,缺血及梗死,右室心梗,因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血（,esp.,压力负荷过重）,心肌本身病变,心肌病,致心律失常型右室发育不良,脓血症,流入受限,三尖瓣狭窄,上腔静脉狭窄,复杂性先天缺陷,Ebstein,畸形,法洛四联症,大动脉转位,右室双出口合并二尖瓣闭锁,心包疾病,缩窄性心包炎,Right ventricular function in cardiovascular disease,Part.Francois,et al,.Circulation,2008,117:1717-31,5,右心衰高危因素,但无右心功能障碍,或心衰症状,右室功能障碍,或器质性心脏病,但无心衰症状,右心衰且以前,或现在有心衰,症状,难治性右心衰,需特殊干预,如患者合并：,肺动脉高压,(,早期,),左室异常或瓣膜,疾病,心肌病或,ARVD,家族史,心脏毒性药物,动脉粥样硬化,性疾病,如患者合并：,肺动脉高压,先心病,左心衰或瓣膜病,心肌病或,ARVD,无症状性心瓣膜,病,(,三尖瓣、肺,动脉瓣,),RVMI,病史,如患者合并：,器质性心脏病或,右室功能障碍,液体潴留,疲劳,运动耐力减退,心悸,如患者合并：,接受了最大剂量,药物或介入手段,或外科手术治疗,后静息状态下仍,有显著心衰症状,器质性心脏病,或功能障碍,右心衰,症状、体征,静息状态下,顽固性症状,A,期,B,期,C,期,D,期,右心衰竭高危阶段,慢性右心衰竭,Francois,et al,.Right ventricular function in cardiovascular disease,Part.Circulation,2008,117:1717-31,6,临床表现,液体潴留，如外周水肿、腹水、全身水肿等。,心脏收缩、储备能力下降及心排量减少，表现为运动耐量减退、呼吸困难、乏力、疲劳等。,房性或室性心律失常。,心室充盈受限的症状、体征，如颈静脉怒张及肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。,心脏听诊：,P2,亢进，肺动脉瓣区收缩中期喷射性杂音、舒张早期杂音，三尖瓣区收缩期杂音。,不对称结构：两个组成部分,:,流入部,(,窦部,),和,流出部,(,圆锥部,),由室上嵴分隔,窦部和圆锥部非同步收缩,(,蠕动样收缩,(20-40ms,延迟,),不（像左心室）规则收缩,复杂的解剖结构影响评估,RV,功能的准确性,右心功能评价方法,超声心动图,简便、经济、无创，但准确性不高，变异大，临床上不常规做,检测指标：左室偏心指数、多普勒右室做功指数（,Tei,指数）、右室面积变化分数、三尖瓣环收缩期位移（,TAPES,）,心脏磁共振,-,准确，无创、费用高,检测指标：右室腔容积、右室心肌重量、右室射血分数,放射性核素显像,-,较为准确，技术不普及，不常规做，费用高,检测指标：右室射血分数,血流动力学检查,有创，费用高,检测指标：右房压力、肺动脉压力，肺血管阻力、心排量等,生物标志物,-,缺乏针对右心衰竭的特异性,检测指标：,BNP,、,Pro-BNP,、,TNT,、内皮素、尿酸、红细胞分布宽度等,9,10,右心导管、超声心动图、心脏磁共振对右心功能评价的比较,评价方法,参数,心脏磁共振 超声心动图 右心导管（包括右心造影）,右心室评价,容量,+,+,射血分数,+,+,右室张力,+,+-,右室压力,-/+,+,每搏量,+,+,+,心肌质量,+-/+-,右室重塑（包括室间隔运动）,+,+-,三尖瓣反流,+,+,+,混合指标,+,（心包积液、肺栓塞及其他异常）,右房评价,右房压力,-,+,肺动脉评价,肺动脉扩张性,+,+-/+,肺动脉血流动力学,-/+,+,定量肺血流测定,+,-,-,无用，,+,可能有用，,+,有用，,+,相当有用,Raymond Benza,et al.J Am Coll Cardiol 2008;52:1683,几种常见病因所致右心衰竭和治疗之间的关联,肺动脉高压所致右心衰竭,利尿、强心、抗凝、靶向药物治疗、肺动脉血栓内膜剥脱，肺移植,左心疾病所致右心衰竭,左心疾病治疗：药物、介入、器械、外科、心脏移植,肺部疾病或缺氧性疾病所致右心衰竭,抗感染、改善通气，长期氧疗，,，扩血管、谨慎利尿,引起右心瓣膜病的病因治疗，瓣膜置换、利尿,复杂先心病所致衰竭,先心病矫正，利尿、强心,分类,治疗,右心瓣膜病所致右心衰竭,还可以考虑,急性右心衰竭或慢性右心衰竭急性加重期处理,Circulation 2008;117;1717-1731,无效果,房间隔造口、,RV,辅助装置、,ECMO,、心肺移植,血流动力学不稳定,窦性心律维持,房室顺序维持,通气支持治疗,肺栓塞：,溶栓,抗凝、介入,手术,右室心梗：,再灌注，介入、溶栓,肺动脉高压,前列环素等,靶向治疗,心内膜炎：,抗菌素治疗、或外科,先心病：,外科或介入,左心疾病：,优化左心功能,容量超负荷,急性或慢性,RV,衰竭,利尿，出入量负平衡,500-1000ml,病因治疗,无效果,无效果,无效果,急性,RVMI,或,PE,或低容量,考虑给予,300-600ml NS,负荷,心律转复,必要时抗心律失常药物、起搏器、心脏再同步化治疗,应避免,:,吸气压力,30mmHg,、高碳酸血症、酸中毒、低氧血症,持续静脉襻利尿剂或利尿剂联合,考虑,CVVHF,或超滤,吸入,NO,或前列环素,优化前负荷,正性肌力药物：,多巴酚丁胺,血压正常,米力农,血压正常、长期用,BB,多巴胺,低血压、无心动过速,去甲肾上腺素,低血压、心动过速,肾上腺素,低血压、治疗无反应,联合用药,根据治疗反应决定,减少输血,12,13,右心压力负荷过重,-,肺动脉高压,（,Pulmonary arterial hypertension),所致右心衰竭,肺动脉高压是右心衰竭的常见原因。,右心衰竭是肺动脉高压的主要死亡原因。,右心功能是影响肺动脉高压预后的重要因素。,PAH,血流动力学效应,PAP,PVR,RV/RA,CO,RVEDV,LVEDV,CO,HR,BP,SVR,肺动脉高压病理学、病理生理学与疾病进展,Time,肺动脉压,肺血管阻力,心排量,无症状,/,代偿期,症状,/,失代偿期,Symptom Threshold,右心功能,加重期,CO=,PAP,PVR,心功能,I,级,心功能,II and III,心功能,IV,活动耐力,预后较好,预后决定因素,预后较差,无,临床存在右室衰竭的证据,有,缓慢,症状进展的速度,迅速,无,晕厥,有,I,II,级,WHO-FC,IV,级,更长（,500 m,）,6MWT,更短（,15mL/min/kg,心肺运动试验,峰氧耗量,2.0 cm,心脏超声,存在心包积液,TAPSE,1.5 cm,右房压,15mmHg,心指数,2.0,L/min/m,2,影响肺动脉高压预后的重要因素,Gali N,et al.Eur Heart J,2009;30:2493-537.,肺动脉高压所致右心衰竭的治疗策略,肺动脉高压的治疗,右心衰竭的治疗,介入、外科治疗,终末期肺或心肺移植术,2013,年法国,Nice,会议,PAH,治疗策略,一般治疗和常规治疗,PH,专科诊疗中心（,I-C,）,急性血管扩张试验,IPAH(I-C),相关性,PAH(IIb-C),监督下锻炼（,I-A,）,心理疏导（,I-C,）,避免剧烈运动（,I-C,）,预防流感和肺炎（,I-C,）,口服抗凝药物,IPAH,、减肥药相关,PAH,（,IIa-c,）、,相关因素所致,PAH,（,Iib-C),利尿剂（,I-C,）,吸氧*（,I-C,）,地高辛（,IIb-C,）,阳性,WHO-FC I-III,CCB,（,I-C,）,持续反应,（,WHO-FC-I-II,）,是,继续,CCB,否,阴性,PAH,靶向药物初始治疗,Gali,N,JACC,，,2013,62,Suppl D60-72.,推荐,证据,*,WHO-FC(II),WHO-FC(III),WHO-FC(IV),I,A,或,B,安立生坦,波生坦,Macitentan,*,Riociguat,*,西地那非,他达拉非,安立生坦，波生坦,依前列醇,iv,伊洛前列素吸入,Macitentan,*,Riociguat,*,西地那非,他达拉非,曲前列尼尔 皮下注射，吸入,*,依前列醇,iv,IIa,C,伊洛前列素,iv,*,曲前列素,iv,安立生坦、波生坦、,伊洛前列素 吸入和,iv,*,Macitentan,*,Riociguat,*,西地那非、他达拉非,曲前列尼尔皮下注射，,iv,，吸入,*,IIb,B,贝前列素,(,仅韩国日本批准）,C,初始联合治疗,初始联合治疗,2013,年法国,Nice,会议,PAH,治疗策略,2013,年法国,Nice,会议,PAH,治疗策略,BAS,：经皮球囊房间隔造口术；,GCS,：鸟甘酸环化酶激动剂；,ERA,：内皮素受体抑制剂；,PDE-5,：,5,型磷酸二酯酶抑制剂,21,PAH,靶向药物,用法,主要不良反应,前列环素类,依洛前列素（万他维）,10,20ug/,吸入，,6-9,次,/d,头痛、脸红、低血压,贝前列素（德纳）,20-40ug,，,tid-qid,，口服,头痛、脸红,曲前列尼尔（瑞莫杜林）,1.25ng/kg/min,起始，,iv,sc,输注部位疼痛，头痛，腹泻,内皮素受体拮抗剂,波生坦（全可利）,62.5-125mg bid,肝功异常、头痛、水肿,安立生坦（凡瑞克）,5mg,qd,轻度肝功异常,5,型,-,磷酸二酯酶抑制剂,西地那非（万艾可）,20-25mg,tid,头痛、脸红、月经增多等,伐地那非（艾力达）,5mg,bid,头痛、脸红、肌肉酸痛等,他达那非（希爱力）,10-20mg qd,头痛、脸红、肌肉酸痛等,国内肺动脉高压靶向药物用法,PAH-RVF,治疗原则,优化右室容量：,避免右室容量超负荷,增加心输出量,血管活性药物,降低肺血管阻力,使用肺血管扩张药物,纠正可能增加肺血管阻力的因素（如呼吸衰竭、低氧及交感神经过度激活等）,维持足够的体循环阻力,Price LC.Critical Care 2010,14:R169,22,优化右室容量负荷,利尿（,Mild progressive diuresis,），出入量负平衡,500ml,左右,根据水肿程度、兼顾血压决定负平衡量,-,宜缓,密切观察心衰改善情况并调整利尿剂剂量：水肿消退、食欲增加、心率减慢、脉压增大。,注意电解质紊乱,口服利尿效果不佳，持续静脉襻利尿剂或利尿剂联合应用,口服和静脉利尿效果不佳，考虑持续性血液滤过（,CVVHF,）或超滤（,ultrafiltration),Price LC.Critical Care 2010,14:R169,Circulation 2008;117;1717-1731,心指数,肺循环阻力,体循环阻力,肺循环,/,体循环阻力,心动过速,肾功能,/,代谢,缩血管药物,去甲肾上腺素,+,+,+,+/-,+,乳酸酸中毒,去氧肾上腺素,-,+,+,+,-,-,低剂量精氨酸加压素,+/-,+/-,+,-,-,利尿,+,强心药,多巴酚丁胺,5 g/kg/min,+,-,-,-,+,多巴胺,+,+/-,+,+,+,尿钠增多,肾上腺素,+,-,+,-,+,乳酸酸中毒,血管扩张药物,米力农,+,-,-,-,+/-,-,左西孟坦,（海合天欣）,+,-,-,-,-,-,血管活性药物的特性,Price LC.Critical Care 2010,14:R169,24,PAH-RVF,手术、介入或器械辅助治疗,CTEPH,肺动脉血栓内膜剥脱术,肺动脉内球囊成形术,体外膜肺氧合（,ECMO,）,重症右心衰竭抢救,重症患者肺移植前的过渡治疗。,J Am Coll Cardiol.2009 Jun 30;54:S67-77.,经皮球囊心房间隔造口术,-,姑息性治疗，暂时缓解病情，旨在等待心肺移植,在心房之间制造分流：缓解右房高压，增加左室充盈，增加心脏指数，代价是全身缺氧,(,由于分流血液缺少肺的氧合,),，这可由增加左心排血量，提高全身氧供来代偿。,适应证：经充分的内科治疗仍然反复晕厥，右心衰竭，静息状态下动脉血氧饱和度,90%-,92%,，红细胞压积,35%,，左心功能正常，左心室射血分数,55,。,禁忌证：严重右心衰竭（右房压,20mmHg,），超声心动图或右心导管证实已存在解剖上的房间交通,(,已存在右向左分流）。,单肺、双肺和心肺移植,肺动脉高压患者的预后不良，尤其晚期重症患者药物治疗已无希望，如无感染，无肝肾功能异常，常是心肺移植的适应证。,1 year,5 years,10 years,Pittsburgh(Toyoda,et al.,;2008),86,75,66,Paris(Dartevelle,et al.,;2010),79,52,43,Toronto(DePerrot,et al.,;2012),78,60,45,Vienna,73,71,-,肺动脉高压肺移植术后生存率,国内仅有少数医院开展肺移植,Nazzareno Gali J Am Coll Cardiol 2013;62:D6072,谢谢邀请,