重症患者的皮肤医疗护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,1,2,3,4,5,危重患者皮肤特点,压力性损伤,失禁性皮炎,约束带固定对皮肤的损伤,各种医疗器械对皮肤的影响,危重患者皮肤特点,1全身营养情况差:,ICU病人病情危重，抵抗力差，常存在循环衰竭、呼吸衰竭及多器官脏器衰竭，并伴有严重的低蛋白水肿，当血清白蛋白低于35g/L者发生压疮的可能性是正常的5倍,2被动或被迫卧位:,ICU患者大多意识障碍，自主活动能力差，往往采取被动或被迫卧位，局部组织长期受压，持续缺血，缺氧造成组织变性、坏死，易发生压力性损伤。,3会阴部潮湿,留置导尿患者常有尿管周围溢尿现象；加上低蛋白血症水肿病人，会阴部水肿缺血，潮湿，这样易引起会阴部产生湿疹，甚至皮肤破损,4.,大便失禁和腹泻,由于粪便反复刺激会阴部及肛周皮肤，使会阴部及肛周皮肤处于潮湿和代谢产物侵蚀状态，易发生会阴部皮肤糜烂，溃破及出血，甚至继发感染。,压疮形成的病理机制,正常人体毛细血管动脉端压力,4.26KPa,左右，如局部受压超过上述压力，而且持续时间超过,2小时,，局部皮肤、脂肪、纤维结缔组织和肌细胞即可出现不可逆的,缺血性改变,，最后导致坏死而形成压疮。,压疮的概况,有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%，高达11.6%脊髓损伤患者的发生率在25%85%，且8%与死亡有关,老年住院患者，发生率为10%25%,一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题,1.增加患者的痛苦。,2.增加患者的住院费用。,3.延长患者的住院天数。,4.增加护理难度。,5.严重并发症：感染、败血症等。,6.引起医疗护理纠纷。,发生压疮的后果,：,压疮发生前的预防措施比发生之后治疗更为重要,压疮发生的危险因素,外部因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿,内部因素：糖尿病、营养不良、疼痛、血管神经病变,.,低蛋白血症,血清白蛋白每下降,1g,，压疮发生率增加3倍,血清白蛋白,35g/L,，,压疮,发生率,增加5倍,血清白蛋白,25g/L,，,压疮的,死亡率,增加6倍,贫 血,研究显示：住院患者患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象,红细胞压积,0.36和血红蛋白120g/L,应重视,2014版压疮的预防与治疗：临床实践指南,SOE:Strength of Evidence,证据强度：“A”“B”“C”,SOR:,Strength of Recommendation,推荐强度：“,”“,”,考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响,灌注及氧合,较差的,营养状态,皮肤,潮湿度,增加,考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响,体温升高,年龄增长,感官知觉,血液学指标,总体健康状态,压疮的预防,风险因素及风险评估,1.,摆放患者体位时，尽量,避免使红斑区域受压,2.,保持皮肤,清洁干燥,使用,pH,值平衡的皮肤清洗剂,3.,不可按摩或用力擦洗,有压疮风险的皮肤,4.,制定并执行个体化,大小便管理计划,5.,使用,皮肤保护用品,，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中,6.,使用,润肤剂,来保护干燥皮肤以降低皮损风险,压疮的预防,预防性皮肤护理,适用于所有患者的一般性体位变换,除非有禁忌症，否则对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换,为患者进行体位变换，以缩短身体,脆弱部位的受压时间,，减轻受压程度，有助于保证患者舒适，卫生，维护尊严，有利于功能。,压疮的预防和治疗干预,体位变换与早期活动,体位变换技术,1.,通过体位变换来,解除压力,或,使压力再分布,根据患者情况决定体位变换的频率.,2.教导患者正确进行,“抬起减压法”,或其他合适减压手,法,让皮肤免受压力和剪切力的作用,3.避免将患者,直接放置在医疗器械上,，如管路、引流设备或其他异物上,4.不要让患者,留在便盆上过久,5.定期评估患者皮肤情况和,总体舒适度,压疮的预防和治疗干预,体位变换与早期活动,1.,采用,30,倾斜侧卧位,（右侧、仰卧、左侧交替进行），或若患者能够耐受且病情允许采用,俯卧位,避免使压力加大的躺卧姿势，如,90,侧卧位或半坐卧位,2.,对于卧床患者，将床头,抬高角度限制于,30,内,，除非有医疗禁忌证，或出于进食或消化因素考虑,若有必要在,床上坐起,，,避免,抬高床头,，这种姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力,压疮的预防和治疗干预,体位变换与早期活动,通过体位变换预防足跟压疮,1.,确保足跟不和床面接触,。,使用,足跟托起装置来抬高足跟,，完全,解除足跟部压力,，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将,压力作用在跟腱,上。,2.,膝关节应呈轻度（,5,至,10,）屈曲。,间接证据表明，膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，会诱发患者发生深静脉血栓。,3.,避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位,使用,泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起,4.,定期,去除足跟托起装置以,评估,皮肤的完整性,压疮的预防和治疗干预,通过体位变换预防并治疗足跟压疮,预防医疗器械相关压疮的推荐意见,1.,根据器械功能，对机构现有的医疗器械做,审查,，并加以选择，以尽可能避免压力和,/,或剪切力所致损伤。,2.,确保医疗器械,型号正确,，且,佩戴合适,，以避免过度受压,3.,确保医疗器械足够安全，在不造成,额外压力,的情况下,防止脱落,压疮的预防和治疗干预,医疗器械相关压疮,预防性敷料,在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用,聚氨酯泡沫敷料,预防压疮,选择预防性敷料时要考虑：,控制微环境的能力,；贴敷及去除的,容易程度,；形态,符合,贴敷的,解剖部位,；合适的尺寸,使用预防性敷料时，,继续使用其他所有预防措施,及时评估皮肤有无压疮形成迹象若预防性敷料,破损、移位、松动或过湿，,则予以更换,压疮的预防,压疮预防的新兴疗法,使用肌肉电刺激来预防压疮,证据表明，电刺激（,ES,）可诱发间歇性,强制肌肉收缩,，并降低身体的风险部位出现压疮的危险，脊髓受损（,SCI,）的患者尤为如此。,对于脊髓受损患者，考虑在,有压疮形成风险的解剖部位使用电刺激,。,压疮的预防,压疮预防的新兴疗法,预防压疮的误区,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。特别是水肿和肥胖者更不易使用,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示：该处组织水肿、分离，应避免以按摩作为各期压疮的处理措施,使用烤灯等使皮肤组织细胞代谢剂需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死,-,压疮指南的更新,近年来，国内外对压疮相关概念提出了许多新的理解和看法，2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的界定,一、,NPUAP,将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”；,二、,在压疮分期系统中用阿拉伯数字（,1,、,2,、,3,、,4,）代替罗马数字（,、,、,）,三、,将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除；,四、,将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。,压力性损伤的最新定义及更改原因,2016,年最新压疮指南将压疮更名为,压力性损伤,，指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。,压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。,皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响,。,压力性损伤的最新定义及更改原因,NPUAP,在压力性损伤（压疮）分期中，之所以将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”，是因为“压力性损伤”这一术语能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。,期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤，表皮完整，而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为“压疮”会导致观念混乱。,压力性损伤,最新分期的定义,1期压力性损伤,指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。,颜色变化不包括紫色或褐红色变色，,若出现这些颜色变化则表明可能存在,深部组织损伤。,1期压力性损伤处理,改善局部供血供氧,减少摩擦，减轻局部压力,保持皮肤的,PH,值,维持适宜温度,2期压力性损伤,部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，,不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。,该期应与相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、,医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口,（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。,2,期,2期压力性损伤的处理,伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏,消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤,口超过边缘2cm，最初一周隔日更,换一次，一周后，3-5天更换一次,。,3期压力性损伤,皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织。,深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面,潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、,韧带、软骨和骨。,3期压力性损伤,4期压力性损伤,全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。,伤口床有些部位可见腐肉或焦痂，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。,如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，,即出现不明确分期的压力性损伤。,4,期,筋膜,骨骼,3-4期压力性损伤的处理,存在硬痂坏死组织,可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上,（24-48h可使痂皮软化,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料,（2）藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料,（3）疑有或已经存在感染的伤口银敷料+泡沫敷料或 泡沫银敷料,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长,根据渗液选择藻酸盐或安普贴膏剂填充 创面+纱布或封闭敷料覆盖,不明确分期的压力性损伤,全层组织被掩盖，全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。,只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期。,一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟易存在不明确分期的压力性损伤,当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、,无红斑或波动感时不应将其去除。,不明确分期的压力性损伤,不明确分期的压力性损伤,有坏死组织腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染,没有红、肿、浮动或渗出的,保留干痂,一旦出现红、肿、浮动或渗出时,清创,深部组织压力性损伤,皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。,在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。,伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤,如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤,（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。,深部组织压力性损伤,深部组织损伤,谨慎处理！,不能被表象所迷惑,取得患者及家属的同意,明确可能存在的深部损害,严禁强烈和快速的清创,早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创,密切观察伤口变化,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成,有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解,促进多种生长因子释放,保持创面恒温，利于组织生长,无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤,保护创面的神经末梢，减轻疼痛,附加的压力性损伤定义,医疗器械相关性压力性损伤,：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。,引流管、气管插管、仪器导线、面罩、石膏等,。,粘膜压力性损伤,：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,医疗器械相关压疮,医疗器械相关压疮,压疮上报程序,对新入科患者做压疮危险因素评估，压疮高危病人，由接收者填写,压疮危险性评估表,及,皮肤观察记录表,，一式两份。报告护士长，护士长审查后签字。,24h,内报护理部，护理部核查后签字、存档。评估由管床护士每周一次，病情变化者随时评估。,带入压疮者详细记录压疮情况，每周一次，有变化者随时记录。,出院时,皮肤观察记录表,，详细记录压疮皮肤情况，并注明，交一份到护理部，一份留科室存档。,转科,皮肤观察记录表,详细记录压疮皮肤情况随病历交下一科室。,12/12/2025,42,压疮管理制度,Braden,评分表,项 目,1 分,2 分,3 分,4 分,感觉,完全受限,非常受限,轻度受限,未受限,潮湿,持久潮湿,十分潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,活动情况,卧床不起,局限于椅,扶助行走,活动自如,行动能力,完全不能,严重限制,轻度限制,不受限制,营养,严重不良,不良,中等,良好,摩擦力和剪切力,有,有潜在危险,无,Braden,评分表,分数,623,分 越低越危险,轻度危险,1518,分,中度危险,1314,分,高度危险,1012,分,极度危险,9,分以下,概念,：失禁性皮炎（Incontinence associated dermatitis IAD）是粪便和（或）尿液与皮肤长期接触引起的,刺激性皮炎。,表现,：皮肤表面潮红、,瘙痒,、,疼痛,、破损、甚至伴感染,失禁性皮炎,影响,：严重影响患者,生活质量,，增加护理人员的,工作量,及,护理难度！,对于,IAD,永远是预防胜于治疗,危急重症病人失禁性皮炎,疾病原因,大小便失禁、水样便,：,抗菌素大量应用导致菌群失调,不适当肠道高营养治疗,肠道感染,下消化道出血,使用胃肠动力药或缓泻剂,肛门括约肌松弛,危急重症病人失禁性皮炎,护理方面的原因,：,护理评估不到位，处置不准确,会阴清洁、隔离不到位,，表皮、真皮受损害,使用纸尿裤包裹，不透气,不适当的清洗方法及反复擦拭，致机械性损伤,卧床病人，压力与摩擦力在潮湿环境中成倍增长,失禁性皮炎,发病机制,尿液、粪便,尿素,PH,值,细菌,皮肤通透性,皮肤屏障性,IAD,细菌过度滋生,感染,摩擦,潮湿！,摩擦！,压疮与失禁性皮炎鉴别,压疮,失禁性皮炎,原因,剪切力、压力、摩擦力,潮湿的环境,部位,骨突部位,会阴部、肛周、皮肤皱褶处、,病生,组织和血管缺血缺氧性病变,失禁物质刺激产生的炎性反应,发展趋势,自下而上的损伤，起源于深部组织，并向表面进展,自上而下的损伤，起源于表皮组织，并向内进展,形态,单一、多呈圆形、边界清楚,多呈弥散性、镜面性、边界不清,深度,出现III、IV期较深伤口,多为浅表性,坏疽,易发生坏疽,不发生坏疽,边缘,非苍白色发红，黑色坏疽，黄色腐肉,红色但不均匀分布，周边皮肤粉白相间,压疮与失禁性皮炎,长期过度潮湿的皮肤(浸渍)使组织产生压疮的可能性比干爽皮肤高,5,倍。,通常失禁性皮炎常与压疮同时存在。,两者的治疗、护理是有明显区别的。,关注失禁皮炎,IAD的防治,清洗（Clean）,清洗皮肤动作要轻柔，不要用力摩擦皮肤。,采用一次性软布，移除脏物；,不可用擦拭法,，尽量采用冲洗或轻拍式清洁；,水温不可过高。,皮肤清洗液最好是无香味、无刺激性，接近皮肤的PH值。,失禁患者,不建议使用肥皂,来清洁会阴皮肤,目前国际通用免冲洗的皮肤清洁液，国内还不多见。,使用一种3合1的皮肤清洗液，同时完成清洁、润肤和保护的作用，还没有在国内流通使用。,IAD的防治,润肤（Moisturize）,大部分清洗液都会含有保湿剂或润肤剂。,保湿剂（如甘油）作用是锁住角质层的水分；,润肤剂作用是填补角质层细胞间的脂质，使得皮肤表面更加的光滑并能填补皮肤屏障间的小裂缝。,临床护理人员指出，润肤剂要比保湿剂更加有效，因为IAD的时候皮肤并不需要那么多的水分。,IAD的防治,隔离保护（Protect）,皮肤保护剂使用是保护皮肤角质层不受刺激性液体的侵蚀；,皮肤保护剂也要有一个正常的经皮水汽透过率，以保证长时间使用不会引起皮肤浸渍。,常见的皮肤保护剂有两类：,油膏类：如氧化锌、二甲基硅油等；,液体状的丙烯酸酯。,相关文献表明使用液体状的丙烯酸酯皮肤保护剂优于油膏类产品。,推荐使用不含酒精的皮肤保护剂,Cavilon,Skin,Care,Professional,总结一下,IAD防治要点,移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质,使用器械或产品让皮肤脱离大小便环境,预防继发性皮肤感染,控制或转移引起大小便刺激皮肤的原因,关注失禁皮炎,约束带固定对皮肤的损伤,皮肤擦伤：约束部位(尤其是手腕、脚踝、腋下等部位)皮肤出现刮擦、发红、破皮。,关节脱位或骨折,肢体血液回流障碍：约束部位以下皮肤青紫、肿胀，感觉麻木、疼痛，严重者发生坏死。,压疮：,受压部位皮肤压痕、疼痛甚至破溃,疼痛,使用约束带的注意事项,保护具只能短期使用，使用时要让患者肢体处于功能位置，保证患者安全、舒适。,使用约束带时，约束带下应,垫衬垫,，固定松紧适宜，其,松紧度以能伸入1-2根手指为宜,。注意每15-30分钟观察一次约束部位的,血液循环,，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；,每2小时定时松解一次,，,并改变患者的姿势，给予受约束的肢体运动，必要时进行局部按摩，促进血液循,记录,使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束时间。,在危重患者皮肤管理上，我们不能做,“消防队员”,，应做到防患于未然！,预防,是关键！,