羊水栓塞-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中山大学第二附属医院,张建平教授,羊水栓塞,（amniotic fluid embolism,AFE）,概述,是产科一种少见而危险的并发症。发生率各文献报道不一致，为1：5000-1：8000，但病死率高达,50%-86%，,居产科死因顺位的,第4位。,定义：,是指分娩过程中羊水进入母体循环引起的肺栓塞，导致出血、休克和发生DIC等一系列病理改变。是严重的分娩并发症。,羊水的来源、转归、成分与用途,来源：,妊早期 母体血清,妊中期以后 胎儿尿液,转归：,胎膜,在羊水中的产生和吸收方面起重要作用,吸收 胎膜,50%,消化道 脐带 胎儿角化前皮肤,母体、胎儿、羊水的液体平衡,母儿间,胎盘 3600ml/h,母体与羊水,胎膜 400ml/h,羊水与胎儿,胎儿消化管、呼吸道、泌尿道,成分：,水,98%-99%,无机盐,1%-2%,有机物,（碳水化合物、脂类、代谢物质、激,素 类、酶、前列腺素类）,功能：,保护胎儿；,保护母体,病因学,现认为是羊水的,有形物质,进入母体血循环而造成的一种栓塞性疾病，但与一般的栓塞性疾病不同，而与过敏性疾病更相似，建议称为,妊娠过敏综合征,（anaphylactoid syndrome of pregnqncy）,有形物质：,扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等,临床表现,羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡。因此为明确诊断，必须熟悉性病,诱因,和,前驱症状,。多数病例在发病时常,首先,出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有些可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。,呼吸循环衰竭:,根据病情分为暴发型和缓慢型两种。,暴发型：,前驱症状后，很快出现呼吸困难、发绀。,急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫,痰、心率加快、血压下降甚至消失。,少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停,而短期死亡。,缓慢型：,呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症,状，待至,产后,出现流血不止、血液不凝时,才被发现,全身出血倾向：,部分病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭期，但出现DIC。,以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血、血尿等，且血液不凝。,注意部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环症状，起病即以不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。,3多系统脏器损伤：,本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损的器官；,肾脏缺氧 尿少、尿闭、血尿、氮质血症,肾衰而死亡,脑缺氧 病人烦躁、抽搐、昏迷,诊断,典型的临床表现：突发性低血压、低血氧及凝,血功能障碍为主,迅速作出初步诊断并立即组织抢救,必要的辅助检查：,抢救同时进行,X线摄片：,典型者可见双侧弥漫性点状浸润阴,影，沿肺门周围分布伴有右心扩大,及轻度肺不张。,肺动脉或下腔静脉取血找到羊水成分可确诊。,3、,DIC实验室检查的依据：,血小板100*109/L或进行性下降；,纤维蛋白原1.5g/L；,凝血酶原时间15秒或超过对照组3秒以上；,鱼精蛋白副,（3P）,试验阳性；,试管法凝血时间30分钟（正常8-12分钟）；,血涂片可见破碎红细胞；,以上检查中有,3项或以上,方能诊断DIC,无条件测纤维蛋白原，可作下腔静脉的血凝时间观察试验，以,16,分钟为阳性,方法：,取静脉血5ml置试管内观察,6-10,分钟凝结 正常,11-15,分钟凝结 纤维蛋白原1.5g/L；,16-30,分钟凝结 纤维蛋白原1.0-1.5g/L;,30,分钟凝结 纤维蛋白原1.0g/L；,附：骤死病例,唯有通过,尸体解剖,方可确诊。,肺组织切片：可见小动脉及毛细血管内发现,羊水内容物,如不能进行尸检，死后,立即抽取右心血,作检查，如找到羊水内容物或用苏丹染色见,红色脂肪球,也可确诊,处理,羊水栓塞发生时其症状与体征的轻重与羊水进入血循环,量的多少，速度快慢，内容的浓度及机体反应能力有关，,临床上大致可分三个阶段，但有时一个阶段紧接前阶段出现，而无明显的界限可分。,第一阶段,A、,心肺功能衰竭：,主要是休克，分娩期，原因,不明显至暴发型，患者突然呼吸困难，紫,钳，血压急剧下降，脉博不清，心跳快而,弱，甚至抽搐，昏迷，可于短期内甚至数分,钟内死亡。,B处理：应全力抢救心肺功能危机为主,（1）、首先,立即保证氧气供应，保持呼吸道畅,通。,（2）、立即,开放静脉，保持,二条静脉通道,为输,液，抽血及送化验准备，选用9-12号针,头，固定保护静脉，如不能一针见血，即,早作V 切开，防止延续时间（一般用大隐,静脉，左腹股沟下约3.5cm处）.,(3)、,抗过敏药物：及时应用,大剂量皮质激素。,首先考虑,氢化可的松300-500克,+5%GS200ml静脉滴注，地塞米松10ml,静脉推注,、,解除肺A高压药物。,罂粟碱30-90mg+25%GS20ml缓慢V推注，,因此药可同时抑制心脏传导作用，故要慢,推。阿托品（硫酸盐）：1-2mg每小时或每4小时,一次，可抑制支气管平滑肌痉挛和腺体分,泌，阻断迷走神经兴奋，临床上应用于,休克,早期,，兴奋呼吸中枢。氨茶碱：25mg+25%GS20ml,缓慢静脉推,注，有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作,用，还有解除平滑肌痉挛的作用。,当严重缺氧，心率不齐时不用。,、,抗休克药物：,升压药首先为,多巴胺，,常用剂量为20mg加入5%GS250ml,每分钟20滴左右（75-100微克），最大剂量为每分种500微克，此药可增强心脏收缩力，加强心排出量，,但必须在补足血容量的情况下应用,，若血压上升理想，可同时用恢压敏。,、,保护心脏和处理心衰：,及时使用西地兰0.2m/0.4mg+50%GS20ml，以增强心脏收缩力，效果快，若有心衰则按具体病情增加剂量，还可用毒毛旋花子甙K0.25mg+50%GS20ml静脉推注。,、,纠正酸中毒：由于呼吸循环功能障碍，迅速,出现酸中毒，应及早应用5%碳酸氢钠250ml,静脉点滴，并根据尿PH测定或血PH测定，,决定是否重复使用。,第二阶段：,血凝障碍（DIC）由于羊水进入血内引起凝血因子的激活，使血液先处于,高凝状态,之后，在微循环内形成广泛性的微血栓，造成,消耗性的,凝血障碍，最后则为继发性的纤溶亢进。其症状为,持续出现多量的阴道流血，且血不凝,，出血量与失血量,不符,，患者出现休克。,这种出血有三大特点：,1、自发生 2、多部位 3、难止血,A、实验室辅助诊断：详见诊断,B、处理：,1、血液高凝状态下，,可用抗凝药，肝素（1支肝素,=12500单位=100mg）其作用及代谢快，必须及时使用，在,早期血液处于高凝状态时，使用最有效（,肝素使产后胎盘的,附着创面更易出血，所以目前有人主张产科中尽量少用或不,用肝素）。,用法：1mg（125单位/公斤体重计算），首先可用50mg加入,生理盐水静脉点滴，若用药过量可用对抗剂：鱼精蛋白,100mg，（剂量与最后一次肝素量相同，,鱼精蛋白1mg,对抗肝素1mg）,疗效观察：如治疗有效，纤维蛋白原和血小板计数应在24小时,内有回升，出血停止。停用肝素指征：现病原因去除，,3P试验，血小板，纤维蛋白原,和凝血酶原时间均已正常，可考虑停药，,但最,后是,逐渐减量至完全停用，,停药二、三天内还,需做凝血有关化验检查。,2、血液低凝状态下,，抗纤溶药物：止血芳酸（PAMBA）400mg+5%GS200ml静脉点滴，此类药,使,用指征,必须在肯定已无促凝物质进入血循环，DIC过,程已停止，方可使用。,3、低分子右旋糖酐：,可以补充有效循环量及疏通微循,环，防止微血栓形成，减低血栓粘稠度，24小时用量,不可超过,1000ml,，防止影响血小板凝集功能。,4、输鲜血，凝血因子及纤维蛋白原：,以输血为最佳,（鲜血）,，输血注意以下几方面：,输血速度,甚为重要，以快速为最佳，输入血温度不易,太冷；需要血要求1小时内补充完毕，至少要在1小时内补,充氧需量50%；,输血前必须先给肝素治疗,，否则将助长凝血因子的,消耗并加重微血栓形成；,第三阶段,肾衰阶段和继发感染,休克期后如血压已回升，循环血量已补足而出,现尿少（每小时尿量30ml，说明肾功能良好）,由于进入多尿期，大量排尿时应注意电介质紊,乱，特别是,低钾，,需根据降低情况补充钾，注,意尿比重。,及时,正确使用抗生素，控制感染，选用药物,时应,结合肾功能情况,，具体考虑。休克抢救成功有,4,个标准：收缩压90mmHg,脉压30mmHg,中心静脉压6-12厘米水柱,尿量30ml/小时,产科处理,原则：,在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已,纠正凝血功能障碍后进行,第一产程：,立即考虑剖宫产以去除病因,第二产程：,抢救产妇的同时，及时阴道助产结束,分娩,对一些无法控制的产后出血：即使在休克状态下亦应,抢救休克的同时,行子宫全切术,预防,1、中期妊娠引产、羊水流净后再钳胎盘组织，,然后用催产素；2、严格掌握剖腹产指征：破膜后尽量将羊水,吸干后再将胎头拉出，胎儿娩出后再注射,宫缩剂。3、胎膜破裂时，宫缩过强者，给予镇静,剂。4、一切操作手术宜轻巧，减少损伤。5、滴催产素要谨慎，严密观察，注意,滴速，心率，脉膊等。6、注意诱发因素，胎膜早破，子宫,破裂等。,参考文献：,中国实用妇科与产科杂志 2003.5.19(5),中国妇产科专家经验文集1994.308,妇产科理论与实践1993.429,实用围产医学手册1991,Thank you!,