中毒各论-有机磷杀虫剂中毒.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中山大学肿瘤医院,SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER,有机磷杀虫药中毒,急诊与重症教研室,主讲教师：陈星海副教授,理化特性,1、性状：大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，有蒜味。,2、溶解性：一般难溶于水，不宜溶于各种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。（敌百虫除外）,3、常用剂型：乳剂、油剂、粉剂。,毒性分类,一、剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷。,二、高毒类：氧化乐果、敌敌畏、。,三、中度毒类：乐果、敌百虫、二嗪农。,四、低毒类：马拉硫磷、辛硫磷等。,病因,1、生产性中毒：杀虫药生产过程中泄漏,2、使用性中毒：施药人员喷洒时吸入,3、生活性中毒：误服、自服、饮用或食用被农药污染的水源和食物。,毒物的吸收和代谢,一、吸收途径：胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜。,二、分布：全身各脏器,肝肾、肺、脾肌肉和脑,三、生物转化：主要在肝内，但是有的有机磷农药氧化后毒性反而增强。,对硫磷,对氧磷（毒性增加,300,倍）,水解（毒性,）,内吸磷,亚砜（毒性增加,5,倍）,水解（毒性,）,敌百虫,敌敌畏,水解（毒性,）,四、排泄：612小时血中达到高峰,24小时通过肾由尿排出,48小时后完全排出体外。,生理学的相关知识,1、,Ach：,既是中枢递质又属于外周递质。,2、胆碱能纤维：周围神经系统,，,释放,Ach,作为递质的纤维。,3、胆碱能神经元：在中枢神经系统中，以,Ach,为递质的神经元。在中枢的分布广泛。,4、胆碱能受体：以,Ach,为配体的受体。,毒蕈碱受体（,M,受体）,烟碱受体（,N,受体）,5,、胆碱酯酶：真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶,毒蕈碱受体（,M,受体）：指大多数副交感的节后纤维细胞膜上的,Ach,受体。,Ach,作用于,M,受体，能对心肌、平滑肌和腺体产生刺激作用，引起心脏活动的抑制、支气管平滑肌的收缩、胃肠平滑肌的收缩、膀胱逼尿肌收缩、虹膜环行肌的收缩、消化腺分泌的增加以及汗腺分泌的增加和骨骼肌血管的舒张，上述作用可被阿托品阻断，称为毒蕈碱样作用。,烟碱受体（,N,受体）：存在于所有自主神经节神经元的突触后膜和神经-肌接头的终板膜上。小剂量,Ach,能兴奋自主神经节神经元，能引起骨骼肌收缩。大剂量,Ach,则阻断自主神经节的突触传递。这些效应不受阿托品影响，称为烟碱样作用。,中毒机制,有机磷,+,真性胆碱酯酶,=,磷酰化胆碱酯酶,磷酰化胆碱酯酶比较稳定,不分解,Ach,不被分解，大量蓄积,毒蕈碱样症状,烟碱样症状,中枢神经系统症状,临床表现,一、急性中毒：胆碱能危象,发病时间：,皮肤吸收中毒 26小时后发病,口服中毒 10分钟2小时内出现症状,吸入中毒,30,分钟发病,（一）毒蕈碱样表现,主要是副交感神经末梢兴奋所致,胃肠平滑肌的收缩 恶心、呕吐、腹痛,消化腺分泌的增加 流涎、腹泻。,泪腺、鼻粘膜腺体 流泪、流涕、,膀胱逼尿肌收缩 尿频 、,大小便失禁,平滑肌痉挛,腺体分泌增加,类似毒蕈,碱作用,支气管平滑肌的收,缩支气管、肺泡腺体,分泌增加,支气管痉挛,分泌物增加,咳嗽、气促,肺水肿,心脏活动抑制,心跳减慢,瞳孔缩小,虹膜环行肌收缩,大汗,汗腺分泌增加,骨骼肌血管的舒张,（二）烟碱样表现,Ach,在横纹肌神经肌肉接头处蓄积和刺激,肌纤维颤动,-,面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌,肌肉强直性痉挛,肌力减退和瘫痪,-,呼吸肌麻痹,-,周围性呼吸衰竭,交感神经节受刺激,节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺引起血管收缩、血压升高、心率加快和心律失常,（三）中枢神经系统,Ach,刺激中枢神经系统：,头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安,谵妄、抽搐、昏迷。,（四）局部症状,过敏性皮炎、剥脱性皮炎：敌敌畏、敌百虫、对流磷、内吸磷接触皮肤后可引起。,结膜充血和瞳孔缩小：有机磷杀虫药滴入眼部引起,“反跳”现象,乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷,急性中毒,的症状，出现胆碱能危象，甚至发生肺水肿或突然死亡。,可能与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷重吸收或解毒药停用过早有关。,二、迟发性多发性神精病,急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后23周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。,目前认为是有机磷抑制神经靶酯酶并使其老化所致,。,三、中间型综合征,少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后2496小时突然发生死亡，称为“中间综合征”。,发病机制：胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。,临床表现：以肌无力为主要表现，死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及脑神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。,实验室检查,一、全血胆碱酯酶活力测定,特异性实验室指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计极为重要。,以正常人血胆碱酯酶活力值作为100%，急性有机磷中毒时，胆碱酯酶活力值在,50%70%轻度中毒,50%30%中度中毒,30%重度中毒,二、尿中有机磷杀虫药分解产物测定,目前临床不能检测。,诊断,根据接触史，特征性临床表现，一般诊断不难。如全血胆碱酯酶活力降低，基本可以确诊。,急性中毒分级,轻度中毒：,M,样症状为主，,Che70%50%,中度中毒：,M,样症状加重，出现,N,样症状，,Che50%30%。,重度中毒：,M、N,样症状，合并肺水肿、抽,搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水,肿，,30%。,鉴别诊断,1、与拟除虫菊酯类中毒鉴别：,口腔和胃液无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常。,2、与杀虫眯中毒鉴别：,以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现。,无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎。,3、与氨基甲酸酯中毒鉴别。,毒理和有机磷杀虫剂相似，可出现胆碱能危象，但氨基甲酰化胆碱酯酶易水解，胆碱酯酶活性4小时左右自动恢复，故临床症状很轻且恢复较快。,3、与中暑、急性胃肠炎、脑炎鉴别。,治疗,一、迅速清除毒物,二、特效解毒药的应用,三、对症治疗,一、迅速清除毒物,1、由皮肤吸收中毒，脱离现场，脱去污染衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发。,2、口服中毒者：,洗胃：,A、,清水,B、2%,碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）,C、1：5000,高锰酸钾溶液（对硫磷、内吸磷忌用，可使其毒性增强）。,D、,反复洗胃、直到洗胃液变清无味。,导泻：,A、,洗胃后，硫酸镁,2040g，,溶于20,ml,水，一次口服或胃管注入。,B、,若30分钟后无导泻作用，再追加水500,ml,口服。,3、眼部污染：,可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。,4,、血液净化,血液灌流,血液透析,/,滤过,二、特效解毒药的应用,（一）应用原则：,早期、足量、联合、重复用药。,（二）胆碱酯酶复活剂,1、肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶复能。,解磷定,磷酰化胆碱酯酶,解磷定-磷酰化胆碱酯酶结合物,磷酰化解磷定,复能的胆碱酯酶,*对已老化的胆碱酯酶无复活作用，必须尽早用药。,2、常用药物：肟类化合物,氯解磷定、碘解磷定、双复磷、双解磷等。,3、作用特点：,解除烟碱样作用较为明显。,对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷中毒疗效好。,对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差。,对乐果和马拉硫磷中毒基本无效。,4,、副作用：,用量过大引起癫痫样发作、呼吸抑制、心律失常、中毒性肝病、胆碱酯酶抑制加重。,(三,),抗胆碱药的应用,-,阿托品,1、机理：,能与,Ach,争夺胆碱受体，阻断乙酰胆碱的作用。,2、具体作用：,对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效；但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力无效。,3、用法：,（,1,）根据病情轻重选择剂量和给药间隔：首剂：轻度,2-4mg,，中度,5-10mg,，重度,10-20mg,，一般静脉注射。每1030分钟或12小时给药一次，直至“阿托品化”。,（,2,）维持“阿托品化”，,0.5-1mg,，每,2-6,小时皮下注射，静脉注射。,（,3,）中度、重度中毒患者和胆碱酯酶复活剂合用，但阿托品应减量，以免发生阿托品中毒。,（,4,）阿托品使用过程中应密切观察瞳孔、全身反应，并随时调整剂量。,（,5,）中毒症状基本消失，胆碱酯酶活性恢复,60%,以上，阿托品逐渐减量至停药。,4、阿托品化：,临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加快。此时阿托品应减量或停用。,5、阿托品中毒：,瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。应立即停用阿托品。,(三,),抗胆碱药的应用,-,盐酸戊乙奎醚,1,、机理：新型抗胆碱药，能拮抗中枢和外周,M,、,N,受体，对心脏和神经突触前膜,M2,型受体无明显作用，对心率影响小。,2,、优点：,拮抗,M,受体作用更强，且不引起心动过速；,较强的,N,受体拮抗作用；,中枢和外周双重抗胆碱效应；,半衰期长，给药频次少，中毒概率低。,3,、用法：首剂：根据中毒程度,1-4mg,肌注。,达到阿托品化后，,1-2mg,，每,8-12,小时一次。,三、对症治疗,1、非常重要。,2、主要死因：肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。,3、重要死因：休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等。,4、治疗重点：,保持呼吸通畅，必要时行机械通气。,休克用升压药，液体复苏。,脑水肿用脱水药和糖皮质激素，速尿等。,根据心律失常类型及时选用抗心律失常药。,重度中毒患者，中毒症状缓解后逐渐减少解毒药用量，直至症状消失后停药。,严重中毒者，酌情实施输血和换血。,输血和换血可补充血液,ChE,，有一定益处，但根据有无输血指征进行。,病情危重可行血液净化治疗。,吉林大学白求恩第二医院,谢谢大家！,