第七篇-第九章-甲状腺功能亢进症.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七篇 内分泌系统疾病,第九章,甲状腺功能亢进症,（,Hyperthyroidism,）,顾雪疆,温州医学院附属第一医院内分泌科,1,（一）掌握：,Grave,s,病的临床表现、诊断及治疗原则；甲状腺毒症的概念、分类和常见原因；,（二）熟悉：,甲亢危象的诊治原则；熟悉甲亢性心脏病、妊娠期甲亢、,Grave,s,眼病的特点。,（三）了解：,Grave,s,病的发病机制；实验室检查。,讲授目的和要求,2,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,讲授主要内容,3,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管,甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面,甲状软骨,概 述,4,5,甲状腺毒症,(,thyrotoxicosis,):,组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征,机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多,(,甲亢,),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多,(,甲状腺炎,),或其他原因,(,如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等,),甲状腺功能亢进症,(,hyperthyroidism,):,狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症,6,甲状腺毒症病因,一、甲状腺性甲亢,1.,弥漫性毒性甲状腺肿（,toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow disease,）,2.,桥本甲状腺毒症,(,Hashitoxicosis,),3.,新生儿甲亢,(,neonatal hyperthyroidism,),4.,多结节性毒性甲状腺肿,(,toxic multinodular goiter,),5.,甲状腺自主高功能腺瘤（,Plummer disease,toxic adenoma,）,6.,滤泡状甲状腺癌,(,Follicular thyroid cancer,),7.,碘甲亢（,IIH,）,8.HCG,相关甲亢,(,绒毛膜癌、葡萄胎,),9.,垂体性甲亢,(,腺瘤或,TSH,细胞增生,甲状腺吸碘,131,率升高）,7,二、非甲状腺功能亢进型,1.,亚急性肉芽肿性甲状腺炎,2.,亚急性淋巴细胞性甲状腺炎,3.,慢性淋巴细胞性甲状腺炎症,4.,产后甲状腺炎,5.,外源甲状腺激素替代,6.,异位甲状腺激素产生,(,如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）,在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢,（,Graves disease,）最常见。占甲亢的,80%,95%,8,Graves,病,(,GD,),的发病机制,尚未完全明确,自身免疫有关,应激,T,S,细胞,T,H,细胞,(Th2),特异性,B,细胞产生自身抗体,TRAb(TSH,受体抗体）,1.TSAb,（甲状腺刺激性抗体）（,Graves,病以此为主）,2.TBAb,（,TSH,阻断性抗体）,环境因素：感染：,Yersinia enterocolitica,；应急,:,诱发自身免疫反应；激素,:,女性多见,遗传倾向：是一种多基因的复杂遗传病，与,HLA,相关，单卵双生子的共显率,30%,76%,9,Graves,眼病,(GO),的发病机制,眼眶后脂肪细胞表达,TSHR,T,淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,10,病 理,1.,甲状腺,:,甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润,2.GO:,淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积,3.,胫前黏液性水肿,:,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积,11,临床表现,1.,高代谢症候群：,怕热、多汗 皮肤温暖潮湿,低热 体温,3,分，活动性,。,23,（,四）其他表现,1.,局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）,见于,Graves,病，病因不明,好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝,局部皮肤增厚，突出表面,无压痛，淡红色或淡紫色,毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹,2.,指端粗厚,24,胫前黏液性水肿,(1),25,胫前黏液性水肿,(2),26,胫前黏液性水肿,(3),27,杵状指,Graves,病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,28,特殊的临床表现和类型,1.,甲状腺危象,(,thyroid crisis,),是甲状腺毒症急性加重的一个综合征,机制,（,1,）血液中甲状腺激素,(FT,3,FT,4,),急剧增高,（,2,）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高,诱因,感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,29,临床表现,（,1,）高热，体温超过,39,，大汗,（,2,）心动过速，心率超过,140,次,/,分，房颤，房扑,（,3,）神志障碍，躁动，昏迷,（,4,）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸,（,5,）循环衰竭休克,（,6,）心衰，肺水肿,血甲状腺激素测量：,结果可以不一致，测定血中甲状腺激素对甲亢危象的诊断帮助不大。而当检测甲状腺激素水平显著高于正常时，对诊断和判断预后有一定意义,30,2.,甲状腺功能亢进性心脏病,由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为,:,（,1,）心律失常：房颤最常见。,10%,甲亢发生房颤,（,2,）心脏扩大：心房和心室均可扩大,（,3,）心力衰竭：右心衰或者全心衰,（,4,）甲亢治疗后心衰可明显好转,31,3.,淡漠型甲亢,（,1,）多见于老年患者,（,2,）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显,（,3,）消瘦,腹泻,（,4,）房颤,易患甲亢心脏病,（,5,）表情淡漠,32,4.T3,和,T4,型甲亢,T3,型甲亢：,T3,升高，,T4,正常，,TSH,降低。见于,缺碘地,区和老年患者（病因可为,GD,毒性结节和腺瘤）,T4,型甲亢：,T4,升高，,T3,正常，,TSH,降低。见于,碘甲亢,和伴全身严重疾病患者,5.,亚临床型甲亢,多见于疾病的早期和恢复期间，,T4,正常，,T3,正常,TSH,降低。,33,6.,妊娠期甲亢,（,1,）一过性甲状腺功能毒症,(,GTT,),仅发生于妊娠期,:HCG,和,TSH,结构相似性。,（,2,）甲亢合并妊娠,（,3,）产后,GD,（,4,）新生儿甲亢,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据,FT4,和,FT3,以及,TSH,作出,34,7.,胫前黏液性水肿,(,pretibial myxedema,),（,1,）为,GD,相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现,（,2,）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿,（参见临床表现（四）其他表现）,35,8.,Graves,眼病（,GO,TAO,),*,活动度评分,CAS:,自发性球后疼痛；眼球活动时疼痛；结膜充血,/,水肿；肉阜水肿；眼睑水肿；眼睑红斑。,3,分，活动性，需治疗,。,36,实验室和其他检查,一、甲状腺激素,二、自身抗体,三、影像学,37,T4,T3,和,rT3,的分子结构,一、甲状腺激素,38,总甲状腺素（,TT4,）,/,总三碘甲状腺原氨酸（,TT3,）,包括与血清中蛋白质结合和未结合激素,受甲状腺激素结合球蛋白（,TBG,）的影响,在,TBG,如妊娠、雌激素应用时、病毒性肝炎,TT4,、,TT3,在,TBG,如泼尼松、雄激素应用、低蛋白血症,TT4,、,TT3,游离甲状腺素（,FT4,）,/,游离三碘甲状腺原氨酸（,FT3,）,:,直接反映甲状腺功能；不受,TBG,影响,促甲状腺素（,TSH,）,为最敏感的指标,39,T3,、,T4,、,TSH,变化顺序,甲亢早期：,TSH,rT3,T3,T4,甲亢恢复期：,T4 T3 TSH,40,综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标：,131I,摄取率,甲状腺吸碘率,正常,3,小时,5-25%24,小时,20-45%,（高峰）,Graves,病,3,小时,25%24,小时,45%,高峰前移,因多直接测定激素水平，故已少用。作为甲状腺毒症病因的鉴别,41,131,I,摄取率,24,小时,3,小时,吸碘率,(%),正常,甲亢,42,也叫,TBII,(,TSH-binding inhibitory immunoglobulin,）阳性率,75%,96%,平均,30%,40%,检测原理,:,抗原,-,抗体反应,不反映生物活性,因此包括了,TSAb,(,thyroid-stimulating antibody,),和,TSBAb,(,TSH-stimulating blocking antibody,),1.TRAb,二、自身抗体,43,三、影像学,核素扫描（,SPECT,）,甲状腺超声,甲状腺,CT,眼部,CT/MRI,44,甲亢患者,SPECT,，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,45,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（,1,）,46,甲状腺超声（,2,）,CDFI,显示甲状腺内,“,火焰样,”,血流,47,甲状腺,CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,48,Graves,眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,49,诊断标准,临床表现,体征,实验室检查,1.,甲亢诊断,：,高代谢症状、体征；甲状腺肿大；血清,TT4/FT4,增高，,TSH,降低,2.GD,的诊断,：,1,）甲亢诊断成立；,2,）甲状腺肿大,3,）眼球突出和浸润性眼征,4,）胫前粘液性水肿,5,）抗体阳性,50,鉴别诊断,40/68,甲状腺毒症：,亚急性甲状腺炎,无症状性甲状腺炎,桥本一过性甲亢,*,病史、体征、,131I,率,甲亢原因：,结节性毒性甲状腺肿,甲状腺高功能腺瘤,*,放射性核素扫描、,抗体、体征，,B,超,51,GD,毒结节 腺瘤,.,1,生率,80%10%5%,2 PECT,均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强,3,超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜,4 GD,的其他,表现 有 无 无,GD,与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点,52,治 疗,（一）一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物,（二）甲亢的治疗,:,药物,放射性碘和手术治疗,1.,抗甲状腺药物治疗,1,硫脲类和咪唑类,药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成,用途：主要治疗,/,辅助治疗,主要药物,:,甲硫咪唑,(,methimazole,MM,),丙基硫氧嘧啶,(,PTU,),疗程：,1,2,年,53,适应证：,病情轻、甲状腺轻中度肿大,年龄在,20,岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者,术前准备，或手术后复发不宜用,131,I,治疗,作为放射性,131,I,治疗前后的辅助治疗,评价：,应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得,40%,60%,治愈率，且疗程较长，需,1,2,年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生,54,给药方式,：,逐渐减量方式（,back-titration regimen,）,控制期,-,减量期,-,维持期,不良反应,(,前,3,月多见,),：,严重的,(,必须停药）,粒细胞缺乏症,剥脱性皮炎,中毒性肝炎（黄疸）,一般的（对症处理）,皮疹,白细胞减少,转氨酶轻度升高,55,停药与复发问题,复发,系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第,1,年。,3,年后则明显减少,停药指针：临床表现及,T3,、,T4,、,rT3,和,TSH,正常；血,TSAb,阴转；甲状腺肿明显缩小,56,2,碘,作用机制,抑制,T4,的释放,抑制,T4,的合成（,Wolff-Chaikoff effect,),抑制,T4,向,T3,的转化,适应证,甲状腺危象,手术前准备,甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,57,3,受体阻滞剂,改善交感神经兴奋性增高的症状,与碘剂等合用于术前准备,131,I,治疗前后及甲状腺危象,哮喘、喘息型支气管炎患者,禁用,心衰患者,慎用,58,2.,放射性,131,I,治疗：,适应证,甲亢伴肿大,II,度以上,ATD,治疗失败,术后复发,合并心脏病,合并白细胞或血小板或全血细胞减少,老年甲亢,合并糖尿病,毒性多结节性甲状腺肿,自主功能性甲状腺肿,59,禁忌证,妊娠、哺乳期妇女,(,131,I,可进入胎盘和乳汁,),白细胞在,310,9,/L,以下或中性粒细胞低于,1.510,9,L,者,相对适应症,青少年和儿童，,ATD,失败、拒绝或不宜手术,合并肝肾功能不全的,GO,，轻度者或稳定期中重度者,60,剂量及疗效,剂量根据甲状腺估计重量及最高摄,131,I,率推算,病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗,3,个月，待症状减轻后，停药,3,5d,，然后服,131,I,治疗后,2,4,周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，,3,4,个月后,60%,以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第,2,次治疗,61,并发症,（,1,）放射性甲状腺炎：见于治后,7,l0d,，个别可诱发危象,（,2,）突眼的变化：不同的患者结果不一致,（,3,）甲减：常永久性，随时间发生率递增,62,适应证,中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者,甲状腺巨大，有压迫症状者,胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；,结节性甲状腺肿伴甲亢者,3.,手术治疗,63,（,1,）较重或发展较快的浸润性突眼,（,2,）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者,（,3,）妊娠早期,(,前,3,月,),及晚期,(,第,6,月以后,),手术的禁忌证,64,术前准备,术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率,80,次分，,T3,、,T4,在正常范围,于术前,2,周开始加服复方碘溶液，每次,3,5,滴，每日,1,3,次，以减少术中出血,手术的并发症,出血、感染、喉返神经损伤、,甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象,65,防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救,(1),抑制,TH,合成,:,首选,PTU,首剂,600mg,后,200mg,q6h,(2),抑制,TH,释放,:,服,PTU,后,1,2h,再加用复方碘溶液，,首剂,30,60,滴，后,5,10,滴，,q6,8h,或碘化钠静脉点滴,3-7,天,碘过敏者用碳酸锂,(3),抑制组织,T4,转化为,T3,：普奈洛尔,20-40mg q4-6h,；,PTU,；糖皮质激素,4.,甲状腺危象的治疗,66,(4),糖皮质激素：拮抗应激,(5),对症、支持治疗：,*降温,避免用水杨酸类,*监护心、肾功能、微循环功能,*防治感染及各种并发症,*迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素,(6),必要时透析,67,(,三,),浸润性突眼的治疗,1.,一般治疗与护理,2.,抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续,3-12,月,3.,球后放射治疗，持续,2,周,4.,眶减压术,5.,修复性手术（眼肌、眼睑）,6.,调整垂体,-,甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法 可以合用甲状腺素,68,(,四,),妊娠期甲亢的治疗,患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗,1.,首选药物治疗,(PTU),，用最小有效剂量,维持,FT4,和,FT3,在正常上限,不以,TSH,降至正常为目的,2.,妊娠的,4,9,月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药,3.,妊娠期间不用碘（胎儿的,Wolff-Chaikoff,效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘,69,4.,甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在,3,6,月（,2nd.trimester,）,很少采用手术,5.,授乳者服,PTU,在,150,300,毫克,/,天以下对新生儿是安全的,6.,禁止使用,受体阻滞剂,(,引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓、宫缩乏力,),7.,新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予,PTU,70,(,五,),甲亢性心脏病的治疗,1,。足量,ATD,控制甲状腺毒症，尽早予以放射性,131,I,2.,受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔,20,60mg,q6,8h,3.,心衰者给予洋地黄和利尿剂,71,复习思考题,1.,甲亢危象的治疗原则。,2.,甲亢的治疗方法有哪些，每种方法的各自适应症和禁忌症有哪些？,3.,甲状腺毒症与甲亢的定义有何不同？,4.Grave,s,病是如何诊断的？,72,