PCI围手术期优化抗凝策略探讨课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PCI围手术期优化抗凝策略探讨,内容,ACS,初始抗凝药物的选择,PCI,术中抗凝策略的探讨,PCI,术后抗凝的问题与挑战,20,1,2,年ACC,F,/AHA UA/NSTEMI 指南,更新,选择保守治疗作为初始治疗的,UA/NSTEMI,患者的处理原则,ASA(Class I,A),UA/NSTEMI,诊断高度可能或确诊,保守策略或方案未定,开始抗凝治疗（,ClassI,A),依诺肝素 或,UFH (Class I,A),磺达肝癸钠,(Class I,B),依诺肝素或磺达肝癸钠优于,UFH,（,Class IIa B,）,选择处理策略,开始处方氯吡格雷或替格瑞洛（,Class I,，,B,）,20,1,2,年ACC,F,/AHA UA/NSTEMI 指南,更新,选择介入治疗作为初始治疗的,UA/NSTEMI,患者的处理原则,进行诊断性造影,ASA(Class I,A),UA/NSTEMI,诊断高度可能或确诊,介入策略,开始抗凝治疗,依,诺肝素 或,UFH (Class I,A),比伐卢定 或 磺达肝癸钠,(Class I,B),选择处理策略,冠脉造影前,增加第二种抗血小板药物,(Class I,A),：,氯吡格,雷或替格瑞洛（,Class I,，,B,）或,GP,IIb/IIIa,抑制剂（,Class I,，,A,）,2012 ESC,指南：,STEMI,治疗需使用抗凝剂,直接,PCI,：必须使用一种注射型抗凝剂（,IC,级）,溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至,8,天（,IA,级）,保守治疗：推荐,DAPT,基础上加用一种抗凝剂（,UFH,，依诺肝素，磺达肝癸钠）,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,直接,PCI,辅助抗凝的推荐,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,STEMI,溶栓辅助抗凝的推荐,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,小结,ACS,一旦发生，无论是,STEMI,还是,UA/NSTEMI,，无论采取保守还是介入治疗方案，抗血小板基础上加用抗凝药物是治疗基石。,2012,年,ESC STEMI,指南不推荐磺达肝癸钠用于直接,PCI,的辅助抗凝。,目前尚缺乏比伐卢定用于,ACS,保守治疗的循证医学及指南推荐。,内容,ACS,初始抗凝药物的选择,PCI,术中抗凝策略的探讨,PCI,术后抗凝的问题与挑战,如何实现,ACS,患者从急诊室到导管室的顺利过渡,UFH,虽然在导管室得到广泛使用但不足之处也令临床医生烦恼,高度的个体间变异,，,无法预测的抗凝血效果，需,ACT,或,aPTT,监测。,有天然抑制剂(,PF4)：,被血浆成分所中和，包括活化的血小板释放的血小板因子4。,刺激血小板聚集，可能加速栓子形成。,肝素导致的血小板减少症,疗效反跳？停药后,(,血栓形成过程的恢复或加剧）,缺血事件增加,11,在导管室进行,PCI,时，普通肝素能否被取代,?,低分子肝素可能是更好的选择,比小剂量肝素抗凝效果更好,固定,剂量，可以,预计的临床效果,良好,的药代,动力学,抗因子,Xa,作用较抗凝血酶作用,强,血小板减少症发生减少,由于对血小板聚集的影响减少，,对最初,的止血影响,减少,然而也存在对低分子肝素引起的导管内血栓的担心,这些担心来自于一些临床的病例报道,13,结论,：,WEST,研究执行委员会强烈建议在此研究中接受直接,PCI,的患者,术前追加,0.3mg/kg,依诺肝素静脉注射,。,病例来自,The Which Early ST Elevation Therapy(WEST),研究，旨在比较在,STEMI,患者中早期溶栓或行直接,PCI,的疗效与安全性。,在,36,例接受直接,PCI,的患者中，有,3,例发生导管内血栓相关的并发症。,WEST,研究中依诺肝素的给药方案：首诊时即给予依诺肝素,1mg/kg,皮下注射。方案允许但不要求在行直接,PCI,术前静脉追加依诺肝素,Can J Cardiol Vo l22 No 6 May 1,2006,建议：患者年龄,75,岁,:,无需给予负荷剂量，皮下给予,0.75 mg/kg,，,q12h,肌酐清除率,CrCl 30ml/min,的患者,:,皮下给予,1.0 mg/kg,，,q24 h,拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药,6,小时后（静脉给 药,4,小时后）拔管。,s.c.,：皮下注射；,q12h,：每隔,12,小时给药一次；,i.v.,：静脉给药,UA/NSTEMI,患者,(SYNERGY,研究,),STEMI,（,EXTRACT,研究的,PCI,亚组分析）,当末次皮下给药,8,小时内,进行,PCI,无需额外追加剂量,当末次皮下给药超过,8,小时,进行,PCI,，,则需,静脉给药一次，,剂量为,0.3mg/kg,在,1mg/kg s.c.q12h,治疗基础上,在,30mg iv,继而,1mg/kg s.c.q12h,联合,溶栓治疗的基础上,目前,PCI,辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量,两组患者在年龄、先前是否接收过,ASA,治疗、接受,PCI,治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受,PCI,治疗的可能性大小等方面完全一致,天,0,5,10,15,20,25,30,死亡或心梗再发患者的百分比,(,),RR 0.77,p=0.001,13.8,普通肝素,依诺肝素,10.7,0,5,10,15,ExTRACT-PCI,亚组分析，接受,PCI,治疗的患者中，依诺肝素与普通肝素相比，显著降低死亡和心梗再发的风险达,23,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,事件依诺肝素普通肝素 比值比,P,值,n=2,236 n=2,375,TIMI,严重出血,1.4,1.6,0.87(0.55-1.39)0.561,TIMI,轻度出血,3.3,2.4,1.34(0.95-1.88)0.093,TIMI,严重出血或,4.6,4.0,1.15(0.88-1.51)0.310,轻度出血,颅内出血,0.2,0.4,0.42(0.13-1.35)0.182,卒中,0.3,0.9,0.30(0.12-0.75)0.006,与普通肝素相比，依诺肝素不增加严重出血风险,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,ExTRACT-PCI,手术相关并发症,临床试验,/,研究人群,依诺肝素给药方法,ExTRACT-PCI,/,STEMI,溶栓后,PCI,溶栓辅助抗凝依诺肝素给药方案：,=,75y,：,No bolus,sc 0.75mg/kg q12h,SYNERGY-PCI,疗效及安全性终点,p=0.804,p=0.172,p=0.289,Patients(%),JAMA 2004;292:45-54,p=0.028,SYNERGY-PCI,手术相关并发症,SYNERGY-PCI,/,高危,NSTEMI,ACS,准备行早期介入治疗的患者,依诺肝素给药方法,入组后即给予,1mg/kg q12h sc.,PCI,可在患者接受治疗后的任何时间实施。,距最后一次皮下注射,8-12,小时：术前,0.3mg/kg,iv,距最后一次皮下注射不足,8,小时：,PCI,术前不需给药,*,NR=not reported,Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008,SYNERGY,导管内血栓（,%,）,急性血管闭塞（,%,）,依诺肝素,0.21,1.3,UFH,0.04,1.7,P,NR,0.318,Circulation.2004;110:392-398,连续,803,例未经选择的,UA/NSTEMI,患者接受依诺肝素,1mg/kg q12h sc,，持续随访,30,天。特殊情况下可根据医嘱减量。如有必要，,PCI,可在开始治疗后任意时间实施，术前距最后一次给药时间小于,8,小时不需再次给药，,8-12,小时则术前追加,0.3mg/kg iv,。术后不再给予依诺肝素。抗,Xa,因子测定：患者在接受至少,2,剂依诺肝素后距最后一次给药,4-6,小时采血。结论：较低的抗,Xa,因子水平（,0.5IU/ml),行,PCI,术的患者术中抗,Xa,因子水平分布,行,PCI,术的患者中距最后一次注射各时间段术中抗,Xa,因子活性均值，行,PCI,术的患者中距最后一次注射各时间段术中抗,Xa,因子活性,PEPCI,研究：,依诺肝素能够为,PCI,提供可靠的抗凝疗效,PEPCI=Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCI,Catheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004),达到稳态*后,8,小时内、,8-12,小时追加,0.3mg/kg iv,均可使抗,Xa,因子活性维持在,PCI,所需范围内,*患者接受,1mg/kg q12h sc48,小时或,30mg iv,继而,1mg/kg sc,视为达到稳态,接受最后一次注射后,2-8,小时内抗,Xa,因子活性水平：最大值，最小值和均值,各组（,group1 8-9h,；,group2,：,9-10h,；,group3,：,10-11h,；,group4 11-12h,）在,PCI,围手术各时间点抗,Xa,因子活性水平,*,the Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCI,Catheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004),拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药,6,小时后（静 脉给药,4,小时后）拔管。,i.v.,：静脉给药,STEMI,直接,PCI,（,ATOLL,研究）,择期,PCI,患者,(STEEPLE,研究,),一般患者,给药剂量为：,0.5mg/kg i.v.,手术时间长的复杂患者,给药剂量：,0.75mg/kg i.v.,最新,PCI,辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量,术前未接受抗凝者,STEEPLE,依诺肝素,0.5mg(%),依诺肝素,0.75mg(%),依诺肝素,(%),UFH(%),导管,/,导丝相关血栓,0.1,0.17,0.13,(P=0.64),0.33,急性血管闭塞或支架闭塞,0.19,0.42,0.31,(P=0.21),0.08,Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008,STEEPLE,择期,PCI,的患者,术前给予,0.5mg/kg,或,0.75mg/kg,静脉注射一次；若,PCI,手术持续时间超过,2h,则静脉追加半剂量依诺肝素,依诺肝素在择期,PCI,术中应用,在依诺肝素组与,UFH,组进行统计学分析,STEEPLE,研究,：与普通肝素相比，依诺肝素显著降低非,CABG,相关的大出血相对风险,57%,依诺肝素,0.5 mg/kg(n=1,070),依诺肝素,0.75 mg/kg(n=1,228),UFH(n=1,230),p=0.051,p=0.01,意向治疗人群,(N=3,528),5.9,6.5,8.5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,轻微出血或大出血,患者,(%),p=0.007,p=0.004,p=0.30,p=0.53,57%,1.2,4.8,2.8,5.3,1.2,5.9,大出血,轻微出血,Montalescot G,et al.,N Engl J Med 2006;355:1006-17,Lancet 2011;378:693-703,依诺肝素在直接,PCI,术中的应用,ATOLL,支架内血栓（,%,）,补救应用,GP,IIb/III i,（,%,）,术后未达,TIMI3,级血流（,%,）,术后,ST,段回落,50%,（,%,）,依诺肝素,1,3,12,16,UFH,1,2,12,16,ATOLL,研究,-STEMI,患者行直接,PCI,依诺肝素给药方法：术前,0.5mg/kg,静脉注射一次，若,PCI,手术持续时间超过,2h,则静脉追加半剂量依诺肝素（,0.25mg/kg,）,ATOLL,研究,主要终点,死亡,心梗合并症,手术失败或大出血,0.8,静脉给予,0.5 mg/kg,依诺肝素,：,抗,Xa,活性迅速升高,至有效抗凝范围，维持至,2h,0.8,Br J Clin Pharmacol(2005)60:4 364-373,一项群体药代动力学研究：,546,名接受择期,PCI,治疗的患者术前一次给予,0.5mg/kg,依诺肝素静脉注射后立刻检测抗,Xa,因子活性。结论：对择期,PCI,患者，术前单次予依诺肝素,0.5mg/kg,可迅速达到有效抗凝效果，对手术过程较长的患者，在手术,90-120min,时可追加给予半剂量（,0.25mg/kg,）,iv,以维持抗凝效果,静脉单次注射,0.5mg/kg,依诺肝素抗,Xa,因子（第,5,，,50,和第,95,百分位）药效学曲线,静脉一次注射,0.5mg/kg,依诺肝素，,2h,后追加半剂量（,0.25mg/kg,）,iv.,抗,Xa,因子（第,5,，,50,和第,95,百分位）药效学曲线,依诺肝素,0.5mg/kg,静脉注射后,ACT,值迅速延长，并可持续,2,小时,Journal of Invasive Cardiol.2005 Aug;17(8):416-21,130,例患者接受冠脉造影前分别予依诺肝素,0.5mg/kg,，达肝素,50IU/kg,或,UFH50U/kg,静脉注射，其中,46,名患者行,PCI,术。给药后各时间点检测各组患者,ACT,，,APTT,和抗,Xa,因子活性。结果：达肝素和依诺肝素在静脉给药后迅速延长，幅度约为,UFH,的一半，,2,小时后恢复至基线水平。,PCI,术中静脉 依诺肝素,vs.,UFH,57%,大出血,(p=0.004),23%,死亡或再梗,(p0.001),Montalescot G et al.N Engl J Med 2006;355:1006 17,Gibson MC et al.,J Am Coll Cardiol 2007;49:,223846,41%,死亡,心梗,/ACS,或,急诊再灌注,(p=0.02),小结,研究提示依诺肝素药代动力学参数稳定，抗凝疗效可预期，正确的给药时间和剂量能够提供,PCI,术中抗凝的需求,多项临床研究均提示：依诺肝素用于,PCI,术中抗凝，无须引入第二种抗凝剂，,PCI,相关并发症与,UFH,相比无显著差异。避免此类并发症关键在于术前充分抗凝。,依诺肝素更好,UFH,更好,BMJ 2012;344:e533,Doi:10.1136/bmj.e533,一项在行,PCI,治疗的,ACS,患者中比较依诺肝素与,UFH,疗效和安全性,的荟萃分析，纳入了,23,项随机和非随机研究，共,30966,例患者，其中包括,10243,例,STEMI,行直接,PCI,的患者，,8750,例行溶栓后,PCI,治疗的患者；,11973,例,UA/NSTEMI,和稳定型心绞痛择期,PCI,的患者。结果显示：,23,项研究，,30 966,例患者的荟萃分析显示，与普通肝素相比，依诺肝素显著降低,PCI,患者的死亡率,34%,，降低心梗并发症,25%,，降低大出血风险,20%,。尤其在行直接,PCI,的,STEMI,患者中这一差异更显著。,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI,指南,PCI,术中应使用注射型抗凝剂（,I,类推荐,C,级证据,依诺肝素：,术前接受过少于,2,次治疗剂量（,1mg/kg,）或距最后一次皮下注射依诺肝素,8-12,小时，,PCI,术前需追加,0.3mg/kg IV,。（,B,级证据）,对术前接受过依诺肝素“上游”治疗或未接受抗凝治疗的,UA/NSTEMI,患者，,PCI,时给予依诺肝素静脉注射抗凝可能是合理的。,（,B,级证据）,已接受依诺肝素皮下注射抗凝治疗的患者不应予以,UFH,I,类推荐,IIb,类推荐,I,II,类推荐,2011,导管室,遵循指南应用依诺肝素可实现,急诊室,/,病房,-,导管室抗凝“无缝”衔接,UA/NSTEMI,1 mg/kg sc,q12h,STEMI,30mg iv 15min,内,1mg/kg sc,8,小时内实施,PCI,不需要追加,依诺肝素,直接,PCI,0.5 mg/kg i.v.,0.75mg/k,g,i.v.,8,-12,小时内实施,PCI,或术前,8,小时内只接受过,1,剂标准剂量依诺肝素,需要追加,0.3mg/kg iv,术前从未抗凝,0.5 mg/kg i.v.,0.75 mg/kg i.v.,小结,对于接受过治疗剂量依诺肝素抗凝的,ACS,患者，指南均推荐,PCI,术中继续使用依诺肝素，遵循指南可使急诊室,-,导管室抗凝“无缝”衔接。,2012,年,ESC,指南更新，第一次推荐依诺肝素用于,STEMI,患者直接,PCI,辅助抗凝。实现了依诺肝素全面覆盖,ACS,治疗路径。,“上游”接受磺达肝癸钠治疗的,ACS,患者行,PCI,治疗，术中必须加用,UFH,预防导管内血栓。,内容,ACS,初始抗凝药物的选择,PCI,术中抗凝策略的探讨,PCI,术后抗凝的问题与挑战,ACS PCI,术后高凝状态维持很长时间,ATOLL,研究设计,STEMI Primary PCI,n,910,依诺肝素,0.5mg/Kg,iv.,伴或不伴,GP IIb/IIIa,n,450,普通肝素,iv.,伴,GP IIb/IIIa:50-70IU,不伴,GP IIb/IIIa:70-100IU,（根据,ACT,调节）,n,460,Primary PCI,依诺肝素,40mg sc.qd,普通肝素,iv.,或,sc.,30,天随访,直至出院,Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.,42,依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡,/,复发心梗,/ACS,急诊血运重建术）的相对风险,41,Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.,43,安全性终点：无论何种出血定义，依诺肝素均不增加出血风险,大出血,小出血,输血,大出血小出血,TIMI,大出血,GUSTO,中重度出血,Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.,44,小 结,临床实践中，医生对“非复杂病变”的理解差异很大。,术后有必要抗凝的患者，用药剂量及时长没有明确的推荐。,临床上，对于,PCI,术后是否需要抗凝仍存在疑惑。,2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI,指南：对于非复杂病变，,PCI,术后无需抗凝。,45,ACS,围手术期依诺肝素抗凝策略,患者出现胸痛,10,分钟内完成心电图检查,NSTEMI/UA,STEMI,开始药物治疗,(,包括硝酸酯类,受体阻滞剂,ACE,I,他汀，,阿司匹林，,P2Y12,受体拮抗剂）,风险评估，策略选择,保守策略或待定,介入策略,开始抗凝治疗,依诺,肝素,1mg/kg q12h sc,*,磺达肝癸钠,PCI,：,抗凝治疗,依诺,肝素,最后一次给,药,8h,无须给药,最后一次给药,8-12,小时或接受不足,2,次治疗剂量（,1mg/kg,）静脉追加,0.3mg/kg iv,最后一次给药超过,12,小时，或未接受初始抗凝：,0.5mg-0.75mg/kg iv,比伐卢定,直接,PCI,溶栓,补救,PCI,抗凝治疗,依诺肝素,术前,0.5mg/kg iv,预计手术时间超过,2h,：,0.75mg/kg iv,比伐卢定,抗凝治疗,依诺肝素,30mg iv,继而,15min,内,1mg/kg q12h sc,*,磺达肝癸钠,(,如,使用链激酶溶栓时,可选,),抗凝治疗,依诺,肝素,最后一次给,药,8h,无须给药,最后一次给药,8-12,小时或接受不足,2,次治疗剂量（,1mg/kg,）静脉追加,0.3mg/kg iv,*剂量可根据年龄和肾功能调整,谢谢！,讨论,UFH,、依诺肝素在,PCI,术中辅助抗凝的优势和劣势？,PCI,术中使用依诺肝素抗凝需要注意什么？,什么样的患者需要术后抗凝，如果有必要，术后抗凝的剂量和时长如何推荐？,