PPT医学课件颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。,约有50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。,没有先兆的情况下，约有80%的脑卒中是颈动脉分叉处的栓子脱落所致。,防治进展,治疗进展：超早期溶栓，神经保护剂，卒中单元等。,预防进展：抗血小板治疗，抗凝治疗，降脂治疗，血管成形术等。,血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗。,美国每年做CEA 117000例，CAS 7000至10000例。,2004年8月，FDA通过治疗高危病人的CAS技术方法。,国内情况：血管内支架占绝大多数。,目前尚没有统一标准：,适应症,材料选择,手术流程,药物治疗,1999年至2004年美国和加拿大，2287例稳定性心绞痛患者分为PCI最佳药物治疗组和最佳药物治疗组，观察平均4.6年。,结果：初级终点事件发生率分别为19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌梗死和中风的发生率分别为20%和19.5%（P=0.62）。,结论：在稳定性心绞痛患者中PCI没有减少死亡，心肌梗死以及其他心血管事件的危险性。,CASE 1,男，73岁。因左侧肢体无力2天入院，有高血压病史。,EPD,STENT,EPD,术前造影,术中减影,术后造影,7天后,患者男性，62岁，因突然头晕，复视、右侧肢体活动不灵入院。有高血压病和糖尿病史。,CASE 2,CTA结果,stent,术前,术中路图,术后,术后出现喝水呛咳，右侧共济失调。经康复治疗后可以扶物行走。,4个月后,做不做？,选择什么样的病人做？,怎么做？,颅内外动脉狭窄的病因,颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系,颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制,颅内外动脉狭窄的治疗,动脉粥样硬化,动脉夹层,肌纤维发育不良,其他：放射性等,动脉炎,动脉狭窄,动脉狭窄的计算办法,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,NASCET（North American Symptomatic Carotid Endarterrectomy Trial)研究发现：,颈动脉狭窄70%-79%，第一年中风风险为11%。狭窄90%或以上者为35%。,颈动脉狭窄70%-99%，2年同侧中风的风险为26%。,N Engl J Med,1991;325:44553,N Engl J Med,1998;339:141525.,ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）研究发现：,无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明显低于有症状患者。,狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风险小于1%。,狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%-2.4%。,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,JAMA 1995;273:1421 8,Lancet 2004;363:1491502,其他因素包括TIA的临床表现、早先的静止性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病变、颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影响中风风险的大小。,视网膜TIA同侧3年中风风险为10%，而半球TIA为20.3%。,颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管病变，3年中风风险从25%增至46%。,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,N Engl J Med 2001;345:1084 90.,Stroke 1999;30:282 6.,动脉狭窄导致脑梗死的机制,低灌注性,TIA，脑卒中,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,不稳定斑块的进展过程,无症状,认知功能下降,稳定斑块的进展过程,动脉-动脉栓塞TIA，脑卒中,脑血栓形成,血流动力学,斑块破裂,混合机制,动脉狭窄导致脑梗死的机制,动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗,药物治疗,外科治疗,介入治疗,药物治疗,危险因素的控制：,高血压病：长效钙拮抗剂，ACEI，ARB等,高脂血症：他汀类,糖尿病：糖化血红蛋白medical therapy,CAS medical therapy?,!,结 论,适应症？,症状性颈动脉狭窄血管成形术AHA/ASA推荐指南,Stroke.,2006;37:2400-2409,意大利颈动脉支架专家共识推荐：无症状性颈动脉狭窄60%，而且该中心上1年手术后30天任何原因导致中风和死亡并发症3%，可以行CAS治疗。,CEA高危病人可考虑CAS；保护伞可减少CAS过程中中风的发生；有资质的机构和医生采用FDA认可的支架和保护伞对高危患者（症状性狭窄50%或无症状性狭窄80%）可进行CAS；目前没有充足证据支持对无症状狭窄50%,无症状性狭窄80%,动脉夹层,放疗后动脉狭窄,严重神经功能障碍,合并颅内动脉瘤或AVM,血管解剖不适合,不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗,4周内的大面积梗死,心肾功能障碍,颈动脉支架,禁忌症,颅外椎动脉狭窄的适应症和禁忌症,6个月内有症状，椎动脉狭窄50%,无症状性狭窄80%,症状性狭窄且对侧椎动脉闭塞，纤细，缺如,严重神经功能障碍,合并颅内动脉瘤或AVM,血管解剖不适合,不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗,4周内的大面积梗死,心肾功能障碍,颅内动脉狭窄的适应症和禁忌症,症状性狭窄50%,无症状性狭窄80%，相应评价有血流动力学改变，为建立有效侧支循环,血管直径2mm,严重神经功能障碍,合并颅内动脉瘤或AVM,血管解剖不适合,不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗,血管炎,未控制的恶性高血压,心肾功能障碍,血管直径2mm,Gateway 球囊和Winspan支架,Wholey等汇总分析表明：支架植入术的手术成功率为98.9，围手术期总的并发症和死亡率4.75，小中风2.14，大中风发生率为1.20，死亡率为0.64。故手术安全性及并发症仍然是值得关注的问题。,介入治疗医生的技术要求,介入治疗医生的技术要求,应注意的问题,选择：对病人全面、系统的评价。,组织：团结协作并达到一定的技术水平要求的团队。,治疗：全程治疗，不止关注于手术过程，包括术前和术后的观察治疗。,交流：医生之间，医患之间。,安全性,适应症,技术水平,沟通,前途是光明的，道路是曲折的。,