医学肝脏肿瘤的影像诊疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝脏肿瘤的影像诊疗,肝脏肿瘤的分类,肝囊肿,结节性肝细胞增生,炎性假瘤,瘤样疾病,胃、肺、胆、胰、结肠、,卵巢、子宫、乳腺等的癌,瘤转移至肝,转移性,肝肿瘤,血管内皮细胞肉瘤,纤维组织细胞肉瘤,平滑肌肉瘤,骨肉瘤,恶性淋巴瘤,浆细胞瘤,恶性畸胎瘤,肝血管瘤,血管内皮细胞瘤,淋巴管瘤,脂肪瘤,纤维瘤,平滑肌瘤,畸胎瘤,间叶组织肿瘤,肝细胞癌、胆管细胞癌,肝母细胞瘤、鳞状细胞癌,腺鳞癌、囊腺癌、类癌,肝细胞腺瘤,胆管腺瘤,囊腺瘤,错构瘤,上皮性肿瘤,恶性,良性,原发性肝肿瘤,原发性肝癌,病理组织学分：,1，肝细胞性肝癌,2，胆管细胞性肝癌,3，混合癌（肝细胞和胆管细胞）,病理分型,1，弥漫型,病灶呈浸润性生长，弥散分布；无包膜，边界不清，大小不一,2，结节型,肿瘤直径5cm，膨胀性生长，大多有包膜,单纯结节型,有纤维性包膜,多结节型,两个以上病灶，大小不等多中心或肝内转移,弥漫结节型,遍布全肝的1cm直径以下小结节(较,弥漫型,的结节大）,3，肿块型,肿瘤直径5cm，可单发或多发,4，混合型,结节型和浸润型并存,肝细胞癌,临床病理,1，肿瘤内可有出血和坏死，钙化少见,2，转移方式以血行为主，其次为淋巴转移,3，转移部位肺最常见,4，可有门、肝静脉瘤栓，动门脉短路,影像表现,1，CT平扫为低密度肿块，边界不清，可有坏死、出血,2，T1成像肿瘤多为低信号，中心有出血、坏死者为高、低混杂信号；T2成像病变多为高信号，占90%以上；边界清或不清，信号均匀或不均匀；内见线状低信号。,3，增强后动脉期明显均匀或不均匀强化，肝实质无明显强化，门静脉和实质期肝实质显著强化，病灶内造影剂退出而成低密度。,影像表现,4，部分肿瘤有假包膜：CT表现为病变周围环状低密度带；MRI T1像包膜显示率达80%，表现为低信号，MRI T2像包膜的显示率仅约40%，也表现为低信号或内层低信号、外层高信号；增强后包膜有环状强化，以门脉期或延迟期显示清晰，可不完整及厚薄不一。显示率：MR优于CT，T1优于T2。,5，门静脉瘤栓，其内有充盈缺损,6，肝内外扩散和转移：常见者肝内肝转移、肝外肺转移；肝门区、腹膜后及心膈角淋巴转移；直接侵犯胆囊、胆管及腹壁等。,7，肿瘤血管和动静脉分流,巨块型肝癌,平扫,动脉期,静脉期,1，平扫肿瘤低密度，边界不清，内有更低密度坏死,2，动脉期实性部分显著强化，坏死部分无强化,3，门静脉期肝组织显著强化，肿瘤组织相对低密度,造影剂快进快出,结节型肝癌,T1像肿瘤为低信号（箭）,T2像肿瘤为高信号（箭）,T1,T2,平扫,动脉期,静脉期,延时期,肝癌增强表现,造影剂快进快出,多发结节型肝癌,平扫,强化,1，平扫见肝内多发低密度结节，边界不清,2，增强实质期肿瘤呈低密度强化,3，与肝转移瘤鉴别要结合临床,弥漫型肝癌,平扫,强化,1，平扫左肝弥漫密度减低，与右肝分界不清,2，增强后左肝病变低密度强化，可见更低密度密集微小结节；门脉左支充缺-瘤栓（箭）,门脉瘤栓,少数肝癌T1像呈高信号,可能的原因：,1、病变内出血,2、脂肪变性，是肝癌的病理特征之一；FNH、再生结节及腺瘤罕见,3、病变内铜含量增多，高信号常见,4、肿瘤的分化程度：分化好，信号高,5、肝背景信号：肝充血、肝实质铁质沉着增多，肝信号减低,肝癌脂肪变性,同相T1梯度回波，肝癌稍低信号,反相T1梯度回波，部分肝癌病变信号下降,肿块型肝癌伴假包膜外周水肿,肿瘤边界清楚，有中央斑片坏死，肿瘤实性部分显著强化；假包膜在平扫呈线样低密度，增强后在线样低密度（弯箭）外侧可见稍低密度水肿带（直箭）。,小肝癌伴假包膜不完整，MR优于CT,CT增强实质期未显示假包膜，MR增强后病变内侧见不完整假包膜，呈弧线状强化（箭）,结节型肝癌伴假包膜T1强化优于T2,T2：肿瘤呈等-高信号，未见包膜，T1：强化后见包膜,T2,T1,鉴别诊断,1，血管瘤：注意，多回波技术没有增强动态检查准确，动态扫描技术比照CT。,2，局灶性结节增生：T1为等-低信号，均匀，中央可有更低信号瘢痕区；T2为稍高或等信号，中央瘢痕更高信号；增强早期显著均匀强化，中晚期呈稍高等信号，中央瘢痕无强化或延迟强化。,3，腺瘤：T1多为高信号，T2亦为高信号，信号不均匀，增强表现与FNH类似，但可见包膜。,4，转移瘤：注意，T2像可见肿瘤中央坏死-高信号“靶征”和肿瘤周围水肿高信号“环征”，与低信号肝癌假包膜不同。,5，肝内胆管细胞癌：见讲义。,6，肝肉瘤：见讲义。,7，肝淋巴瘤：见讲义。,鉴别诊断,平扫,A期,V期,D期,典型肝血管瘤-鉴别诊断,血管瘤（直箭）的演变和囊肿（弯箭）的不强化,典型肝血管瘤-鉴别诊断,延时期,平扫,动脉期,强化,T1低信号，T2高信号，动脉期边缘结节强化，延时期完全充填。同CT。,典型肝血管瘤-鉴别诊断,中央纤维团块（箭），增强显示清晰，T1、T2显示不明显,hemangioma from hyper-to-iso-,A,plain scan.B,arterial phase.C,51 seconds later.D,1 minutes 51 seconds later.E,3 minutes 40 seconds later.F,9 minutes later,不典型肝血管瘤-鉴别诊断,不典型肝血管瘤-鉴别诊断,hyperattenuating hemangioma from hyper-to iso.,A,plain scan.B,arterial phase.C,80 seconds later.D,5 minutes later,fatty liver,hyperattenuating hemangioma from hyper-to hyper-with the fatty infiltrition of the liver,early parenchimal enhancement.A,plain scan.B,arterial phase.C,36 seconds later.,不典型肝血管瘤-鉴别诊断,hypoattenuating hemangioma from hypo-dense to isodense.A,plain scan.B,arterial phase.C,41 seconds later.D,3 minutes 39 seconds later.E,6 minutes 55 seconds,不典型肝血管瘤-鉴别诊断,血管瘤CT诊断及鉴别诊断,1，血管瘤的CT诊断标准：,平扫病变表现为低密度；增强后病变周边首先呈结节样强化，随后增强结节扩大、逐渐向中心充填；延迟（215分钟）扫描病变完全变成等密度（较大血管瘤的中心部分因纤维化可不充盈）。,2，在检查中，充分延迟扫描是最重要的。,3，极少数（8）不强化的血管瘤与低血供的转移瘤不能鉴别。,平扫,A期,D期,V期,FNH-鉴别诊断,女，24岁,CT平扫等密度，动脉期显著强化，内有线样分隔，静脉及延迟期等密度，无包膜,分隔,TruT2,TseT2,T1,女，24岁,MR平扫T1等低信号，T2不均匀线状高信号，边界不清，无包膜，无中央瘢痕,FNH-鉴别诊断,平扫,A期,V期,D期,FNH-鉴别诊断,女，24岁,MR平扫等低信号，动脉期显著强化，内有线样分隔，静脉及延迟期略高或等信号，无包膜,FNH-鉴别诊断,CT平扫病变等密度，中央瘢痕低密度；动脉期显著均匀强化，中央瘢痕及线样分隔无强化；门脉期病变强化密度减低，中央瘢痕和分隔开始强化，延时10分钟病变等密度，中央瘢痕高密度。,平扫,A期,V期,D期,FNH-鉴别诊断,T2略高或等信号，中心瘢痕T2为高信号；血管期显著强化，中心瘢痕无强化；延迟期略高或等信号，瘢痕有延迟强化。,延迟期,血管期,T2,1，T1为等-低信号，均匀，中央可有更低信号瘢痕区；,2，T2为稍高或等信号，中央瘢痕更高信号；3，增强早期显著均匀强化，中晚期呈稍高等信号，中央瘢痕无强化或延迟强化。,4，部分病例没有中央瘢痕，仅见线样分隔。,FNH-鉴别诊断,局灶性结节增生诊断原则,肝腺瘤-鉴别诊断,临床上好发育龄女性，与口服避孕药有关；肿瘤细胞胞浆内含大量脂质和糖原；CT和MR表现与FNH极为相似，但易发生出血，没有中央瘢痕和包膜。如果没有包膜，则与没有中央瘢痕的FNH鉴别困难。,肝腺瘤-鉴别诊断,CT：80-95%肿瘤边界清，无分叶，30%有假包膜，10%有钙化；多单发，也可多发；平扫多数与肝呈等密度；少数因肿瘤内脂肪而呈等密度，或出血呈高密度，或陈旧出血呈不均匀密度；增强后小病变动脉期显著均匀强化，门脉期和延时期与肝呈等密度；大病变不均匀强化。,MRI：T1WI呈低或高信号，T2WI呈不均匀高信号；强化方式同CT。,CT和MR表现,肝腺瘤-鉴别诊断,左肝腺瘤新近出血：CT平扫左肝外侧段低密度团块病变，中央有高密度出血,肝腺瘤-鉴别诊断,肝腺瘤，多发，肿瘤内含脂肪成分,A，CT平扫低密度，B，同相MRT1，仅见右肝后上段高信号病变，C，反相压脂显示多发低信号病变,A,B,C,肝腺瘤-鉴别诊断,A,B,C，切除标本显示：,1，广泛出血（空箭），,2，胞浆内含大量脂肪的细胞聚集区（直箭）,49岁，女,C,A，平扫右肝下叶边缘5cm圆形外生性肿块，不均匀低密度,B，动脉期肿瘤不均匀强化,肝腺瘤：陈旧出血和脂肪,肝腺瘤-鉴别诊断,肝腺瘤：钙化和血管期显著强化,C,B,A,A，CT平扫；B，CT门脉期；C，MR动脉期,肝腺瘤-鉴别诊断,T2等信号，没有中央瘢痕，包膜高信号隐约可见（箭）；动脉期显著均匀强化；延时期呈等信号，包膜有强化。,T2,动脉期,延时期,肝腺瘤：包膜,肝转移瘤-鉴别诊断,多发病灶平扫低密度，增强后仍呈低密度,平扫,强化,中央密度低，边缘强化，密度稍高，最外缘又可见线状低密度壁周水肿，为典型的“牛眼征”。,肝转移瘤-鉴别诊断,肝转移瘤-鉴别诊断,1，CT平扫常呈低密度，增强扫描动脉期一般强化不明显或仅边缘环状强化，而增强扫描门脉期病灶呈典型的边缘环状强化，偶见到同心圆状的“牛眼征”或“靶征”，此征象对诊断转移性肝癌有提示意义。,2，MR 检查T1像上呈低信号，T2像上呈稍高信号，肿瘤内有明显坏死或囊变，则T2像上呈明显的高信号。增强扫描所见同CT。,3，T2像和增强扫描发现病灶的敏感性高。,4，转移性肝癌门脉癌栓的机率很少，可资鉴别。,5，病变常多发，亦可单发。,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,病因：,与慢性胆道感染有关,病理：,单发或多发肿块，内有较多的纤维组织；一般没有肿瘤钙化，没有包膜和瘤栓。向周围侵润。一般无肝硬化背景,病理分型,1，团块型：,肝实质内圆形肿,块，边界清。,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,2，胆管周围侵润型：,肿瘤沿胆管（箭）侵润。偶尔侵及周围血管和肝实质,病理分型,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,3，胆管内型：,胆管腔内乳头样或颗粒样增生病变,病理分型,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,影像表现,1，平扫表现为肝内孤立或多发低密度肿块,2，T1为低信号；T2为稍高、不均匀信号，边界不清取决于纤维、坏死和粘液成分的不同。,3，受累胆管的近端扩张，呈分支状,4，血管期和平衡期稍有增强，没有肝癌明显,5，如果病变内纤维成分多，则有明显的延迟增强，此点类似肝血管瘤,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,动脉期：肿块大部呈低密度，周边环状增强，周围可见扩张的肝内胆管（箭）,门脉期：向肿块中央强化，低密度区范围变小，动脉期的环状增强密度减低,病理标本显示肿块呈分叶状，黄白色，无包膜；附近胆管壁显著增厚（胆管周围纤维化）（箭）,肿块型,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,胆管内型,CT显示7段肝内胆管扩张（箭），右肝内胆管的密度高于左肝内胆管；MR T2显示右后上肝内胆管信号强度（空心箭）低于其他肝内胆管（实心箭）；切除样本显示，在扩张的肝内胆管内有细颗粒状、易碎的乳头状团块（箭）。,53岁男性,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,CT显示左、右肝可见低密度团块（空箭），病变周围有轻微胆管扩张（实箭）；左肝切除标本显示乳头状瘤局限在胆管内，肝实质未受侵；右肝标本显示扩张的肝内胆管充满多发乳头状瘤（箭）。,肿块形成-胆管内型,左肝标本,右肝标本,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,CT显示左肝外上段胆管扩张，伴多发充盈缺损，其下1cm层面在门静脉前可见低密度小团块（黑箭），PTC示左肝管分支局限狭窄（黄箭），伴肝内胆管多发结石。,导管周围侵润型,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,A，平扫见右肝低密度病变，边界不清,B，动脉期肿瘤周边强化，大部未见强化,C，门脉期肿瘤密度相对变低，而密度值增加,D，延时期肿瘤密度相对增高，向心性增强。,延迟增强,A,B,C,D,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,肝门肝外胆管细胞癌侵犯肝,肝门部胆管壁不规则增厚，管腔狭窄，邻近肝实质受侵形成肿块，须与肝癌鉴别。,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,肝肉瘤-鉴别诊断,来源于血管内皮,肿瘤弥漫侵犯整个肝脏，呈多发出血性结节和充满血液的囊性肿块。CT平扫呈低密度，有富血管强化，中央常有坏死。与肉瘤和富血管转移瘤难鉴别,在肝硬化基础上肝细胞癌(HCC)的发生要经过多个阶段。再生结节(RN)可能是第一步，然后经过发育不良结节(DN)演变为早期肝细胞癌(EHCC)及小肝细胞癌(SHCC)。,从RN到SHCC，病变都表现为结节，其良、恶性不同，因此对这些结节的影像学识别有着重要的临床意义。,肝硬化的良、恶性结节,肝硬化再生和发育不良结节-鉴别诊断,再生结节-退变结节-小肝癌肝癌的演变过程,肝硬化再生和发育不良结节-鉴别诊断,病理特征,(一)RN：是在肝硬化基础上发生局灶性增生而形成的肝实质小岛，直径多在0.31.0cm。切面呈灰白色，结构较致密，内含肝细胞、Kupffer细胞及胆小管等正常肝组织，周围被硬化肝脏的粗糙纤维间隔所包绕。,(二)DN：较RN大，常大于1.0cm，无真正包膜。切面呈不同程度突出，其色泽、质地及结构均不同于周围肝实质。镜下有相对紧密的结构，包括含血管和胆管的汇管区。根据其细胞异型性程度，DN又分为低度和高度两类，后者细胞异形性程度较明显，被认为是一种癌前病变。当DN 内部出现癌灶时就称为EHCC。,1，CT表现：平扫等密度，增强后强化方式同肝组织。,2，MR信号特点：结节内有淤胆、脂肪变性、胆色素和含铁血黄素沉着。,T1,呈稍高信号或等信号，,T2,呈等信号或低信号（与铁含量有关或结节周围纤维间隔有炎症、大量血管间隙，形成高信号）。,结节信号均匀，无包膜。,增强后多数无强化而呈相对低信号，少数有强化。,肝硬化再生和发育不良结节-鉴别诊断,病理特征,肝硬化再生结节-鉴别诊断,退变结节伴发肝癌；A，T2示肝内多发低信号再生结节，右肝可见一结节信号稍高；B，T1再生结节呈高信号，大小不等，大者部分呈高信号；C，增强动脉期大病变部分强化，其余再生结节无强化。,肝硬化再生结节-鉴别诊断,肝内弥漫再生结节，T1呈稍高信号，T2呈低/等信号。结节信号均匀，无包膜、大部分结节无强化。,注意肝肾间隙处再生结节T1信号不均匀，T2高-低混杂信号，部分区域有强化；肝癌？,T2,T1平扫,T1强化,RN：动脉期有显著强化，门脉期与肝实质等密度，术前诊断小肝癌，后病理证实为RN。,肝硬化再生结节-鉴别诊断,少数再生结节与小肝癌不能鉴别！,小肝癌影像表现,标准：,直径小于3cm或两个相邻结节直径之和小于3cm。包膜、脂肪变性及镶嵌模式等都是SHCC较为特征性的病理改变。,小肝癌检查敏感性：,1，增强梯度回波T1 MRIFSE T2 SE T1。,2，CT双期动态扫描和MRI增强扫描接近，二者无显著差异。,小肝癌影像表现,CT：平扫SHCC呈界限清楚的低密度，在增强动态CT上，动脉期明显增强呈高密度结节，门脉期又恢复其低密度。,MR：T1多数为高信号，T2为高信号，可见包膜，增强动态同CT。,平扫,动脉期,静脉期,延时期,单发小肝癌,病例1,单发小肝癌,MR平扫，T1低信号，T2高信号，未见包膜,病例1,病例1,平扫,动脉期,静脉期,延时期,单发小肝癌,造影剂快进快出,单发小肝癌,MR显示环状、厚薄不等、不完整的增强假包膜,CT没有显示假包膜,病例2,