医学血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗,血液透析通路,理想的血管通路标准,（NKF-DOQI）guidelines,足够的血流量,长期保持血流通畅,并发症少,NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access.Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S182-191,血液透析通路,并,发,症,狭窄,血栓形成,肢端肿与缺血,狭窄假性动脉瘤,感染等,NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access 2006 updates,30%的血液透析患者因为,血管通路的并发症入院,美国国立卫生,研究院（NIH）,估计，建立血管通路,和相关并发症住院的费用,达9.39亿美元,血液通路狭窄,目前血管通路狭窄,没有具体的定义,管腔直径狭窄,50%,金标准,血管造影,定义？,血管通路狭窄,发病机制,血栓形成,内膜增生,血管通路狭窄,血栓形成的机制,使动机制是内皮细胞损伤；,内皮细胞表面黏附分子上调；,白细胞聚集在被激活和损害的,内皮组织引起针对平滑肌的趋,化性和促有丝分裂的因子释放；,增强平滑肌细胞迁移和增殖；,活化的血小板和炎症细胞分泌毒,素及氧化物导致血管壁损伤。,血管通路狭窄,内膜增生机制,上游事件参与了内膜增生的发生,动静脉吻合手术时的创伤；,动静脉吻合处的血流剪切应力；,透析穿刺引起的血管损伤；,尿毒症造成的内皮功能障碍；,反复的血管成形术造成内皮损伤。,血管通路狭窄,内膜增生机制,下游事件是对上游事件内皮损伤的应答表现，造成平滑肌细胞从中层到内层的迁移，最后造成内皮异常增生。,平滑肌细胞、肌纤维母细胞增殖、迁移；,静脉内膜有微血管形成；,外膜血管生成大量的巨噬细胞；,血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、碱性成纤维,细胞生长因子等表达强烈；,基质蛋白如胶原蛋白和腱糖蛋白大量生成。,血管通路狭窄,分型,I型狭窄：,吻合口狭窄,：狭窄位于吻合口或紧靠吻合口处,Mickley V.Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York,2003,217-229.,血管通路狭窄,分型,II型狭窄：,穿刺处狭窄,：狭窄包括两种情况,第一：较短的穿刺处狭窄或两穿刺点之间的静脉狭窄。原因可能与内瘘成熟前，行静脉穿刺有关；,第二：多处或较长的穿刺处狭窄，原因可能系反复穿刺，致使静脉壁纤维组织增生所致。,Mickley V.Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York,2003,217-229.,血管通路狭窄,分型,型狭窄：,血管汇合处狭窄,：狭窄主要指上臂内瘘血管汇合处狭窄，多见于肱动脉头静脉内瘘，狭窄位于,头静脉,与,腋静脉,汇合处狭窄。,Mickley V.Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York,2003,217-229.,血管通路狭窄的临床表现,体检肢端肿张，吻合口部位搏动及震颤性质变化；,透析时静脉压升高，动脉负压增加，超声显示内瘘血流量下降；,透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时间延长；,可见大的侧枝静脉；,尿素再循环,10%（双针法）。,血管通路狭窄,诊断条件,K/DOQIguidelines,血管通路狭窄50%，伴有透析时静脉压,升高；,血管通路血流量减低；,血管通路再循环率增加；,血管通路侧肢体肿胀；,无法解释的透析效率减低。,NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access.Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S152-191,血管通路狭窄,检测方法,K/DOQIguidelines,尿素再循环测定（双针法10%）；,彩色多普勒超声；,内瘘血流量,血管腔直径,收缩期血流速度,血管造影方法；,血管通路狭窄的处理（非血栓性）,治疗方式,经皮的血管成形术（Percutaneous angioplasty）,血管内的金属支架术（Endovascular metallic stents）,外科手术治疗（Surgical revision）,血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）,早在20世纪90年代,介入技术已成为治疗,血管路功能不良首选,的方法,无论是前臂血管或,是人造血管其成功率,都80%,国外,开展介入治疗动静脉,内瘘狭窄相对较晚,由于相对手术价格较,昂贵，故病例数较少,国内,血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）,注意事项,穿刺部位与狭窄部位至少保持5cm的距离，皮肤穿刺部位与瘘管穿刺部位间也应保持一定的距离，以利于压迫止血和减少假性动脉瘤的形成；,扩张气囊的直径应等于紧邻狭窄区上游或下游的正常血管直径，两者有差异时应首选较小的直径；,气囊加注压力时应缓慢，扩张狭窄血管应完全，其边缘应与未狭窄部位完全平行；,常规扩张压力在196Pa左右，持续1-2分钟；,首次扩张后仍有狭窄，可继续稍大的球囊再次扩张。,血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）,小结,血管成形术可应用于多种类型的血管通路狭窄；,高的再发狭窄率（12月内狭窄再发达55-70%）；,再发狭窄可以重复行PTA治疗。,优点,减少血管损害；,最大限度保留可利用的血管长度。,血管通路狭窄的处理（血管内的金属支架术）,为防止扩张后再狭窄，可采用经皮血管内扩张后放置支架治疗,缺点,加速血管内皮增生，反而使再狭窄的发生率更高；,技术复杂，费用昂贵，难以被大多数患者接受。,血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）,优点,治疗血管通路狭窄的金标准；,最低的狭窄再发率。,缺点,需要入院治疗；,缩短了可利用血管的长度。,血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）,手术方法,在狭窄发生部位以上近心端行端端、端侧或侧侧吻合，吻合口直径为5-8mm；对于整个前臂血管狭窄或栓塞的患者，建立高位内瘘；也可以行血管移植、搭桥等。,血管通路狭窄的处理,PTA与传统的外科手术的优缺点,创伤小，安全性高，可,重复操作性；,并发症相对较少；,延长患者内瘘血管可用,时间；,减少感染；,较高的即时开通率；,最大限度保留血管通道。,优点,复发率也较高，1年内复发率,达55-70%；,严重的血管通路狭窄或闭塞，,导丝不易通过致使治疗失败；,对长段、坚硬狭窄效果不理想；,引起内瘘破裂、假性动脉瘤形,成、栓塞、出血；,治疗的费用相对较高；,缺点,