一例上消化道出血患者的护理查房2.pptx
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1、一例上消化道出血患者的一例上消化道出血患者的护护理理查查房房皖南医学院 19组2辅助检查辅助检查4护理护理诊断与护理措施诊断与护理措施1病史简介病史简介3体格检查体格检查5疾病相关知识疾病相关知识目录目录6健康指导健康指导1 1病史简介病例介绍病例介绍一一般资料般资料7979岁岁住院号:住院号:0263620302636203已婚已婚 子女子女4人人汉族汉族女女农民农民2727床床张圣英张圣英病例介绍病例介绍一般资料一般资料 入院原因:黑便约五天 入院诊断:消化道出血 入院时间:2016-10-12日病例介绍病例介绍一般资料一般资料2007年行食管癌根治术2014年有黑便史伴晕厥史高血压病史8
2、年余,近两年不再服降压药有输血史,无输血反应既往史既往史病例介绍病例介绍病病史简介史简介2014年16年10月初初07年9月因“进食哽咽”行胃镜确诊为食管中段中分化鳞状细胞癌,行食管癌根治术,术后未行放化疗,术后时有上腹部不适嗳气,进食油腻食物后腹泻,否认脓血患者有类似黑便史,病程中有晕厥史否认发作时口吐白沫四肢抽搐,无口唇紫绀,行胃镜检查未见食管癌复发及晕厥病因(具体不详).1 10天前患者因“右下肢抽筋”疼痛服用“布洛芬”等止痛药,5天前患者夜间感头晕腹部不适解黑色稀便200ml,晨起又感头晕心悸,解黑便约200ml,送至当地医院输液2天,症状加重。10月月11日日11日急诊入我院急诊科血
3、常规提示Hb49g/L,给予禁食抑酸护胃补液对症处理,为求进一步治疗,我科拟“消化道出血 重度贫血”收住病例介绍病例介绍病情发展病情发展10.12号号10.16号号患者入院后未患者入院后未解大便,夜间解大便,夜间烦躁,医烦躁,医嘱予嘱予病重、一护、病重、一护、心心电血压监电血压监护,护,予予以禁食抑以禁食抑酸酸护胃抗感染治护胃抗感染治疗疗。查血常规。查血常规Hb49g/LHb49g/L,输红,输红细胞细胞2u2u,无输,无输血反应血反应,夜间,夜间加强看护及巡加强看护及巡视视患者大便仍未患者大便仍未解解,未出现烦躁,未出现烦躁症状复查症状复查HbHb:70.0g/L70.0g/L,输,输悬悬浮
4、红浮红细胞细胞2u2u,无无输血不良反应,输血不良反应,诉诉排排小小便下便下腹痛腹痛,排尿困难排尿困难行泌尿行泌尿系彩超示左肾囊系彩超示左肾囊肿,请泌尿科会肿,请泌尿科会诊。目诊。目前病情尚前病情尚平稳,医嘱予平稳,医嘱予停停心心电血压监电血压监护护,温凉流质饮食。温凉流质饮食。行行胃胃镜检查见镜检查见吻合口上方形吻合口上方形成成2cm*2.5cm2cm*2.5cm溃溃疡,溃疡边可疡,溃疡边可见一瘘口,见一瘘口,未未行病理,考虑行病理,考虑吻合口溃疡吻合口溃疡?胃胃潴留。患者昨潴留。患者昨日诉日诉腹胀腹胀,给,给予开塞露塞肛予开塞露塞肛解少量黑色干解少量黑色干大便大便。今日医今日医嘱予以嘱予以
5、禁食水禁食水,继续观察继续观察10.14-15号号10.16号号病例介绍病例介绍病情进展病情进展10.17号号患患者诉者诉解黑色干解黑色干便便2次次,考,考虑肠道积血,仍虑肠道积血,仍诉排便困难,头诉排便困难,头颅颅MRI示脑缺血示脑缺血性改变。胸部性改变。胸部CT平扫平扫+全腹部全腹部CT及增强扫描及增强扫描未见转移征象未见转移征象,予以温凉流质饮予以温凉流质饮食,继食,继续抑酸护续抑酸护胃对症,继续观胃对症,继续观察察10.18号号2 2辅助检查血常规血常规10.1210.1310.1410.15红细胞1.462.354.342.48血红蛋白406811870中性粒80.185.957.4
6、77.210.12输注红细胞2U10.15输注红细胞2U10.1210.12急诊心功能急诊心功能肌酸激酶同工酶(CK-MB)21IU/L肌酸激酶(CK)154IU/L氨基末端B型纳尿肽前体 2140pg/ml 10.17 动态心电图10.13尿常规:非鳞状上皮细胞2.6个/ul10.13生化1:尿酸175.0umol/L10.16泌尿科会诊意见:1、建议完善泌尿系残余尿B超检查。2、嘱患者多饮水,勤排尿。10.18 双肾/输尿管/膀胱B超:左肾囊肿辅助检查辅助检查-影像学检查影像学检查10.16 MR:普通胃镜:10.17 CT:10.18 食管造影 3体格检查体格检查 生命体征:T:P:R:
7、BP:4护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施2活动无耐力活动无耐力 与消化道出与消化道出血及限制饮食有关血及限制饮食有关4焦虑焦虑 与担心病情有关与担心病情有关6潜在并发症:失血性休克潜在并发症:失血性休克1组织灌流量的改变组织灌流量的改变 与消化与消化道出血有关道出血有关3营养失调:低于机体需要量营养失调:低于机体需要量5知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病相关知缺乏疾病相关知识识护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断1 1:组织灌流量的改变组织灌流量的改变 与消化道出血有关与消化道出血有关 护理目标:患者体液得到补充护理措施:1.观察和记录出入量。监测生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压及中心静脉压等。观察
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