第三章口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护,美国牙科医生莫顿：,世界上最早应用,乙醚,麻醉于外科手术的人,美国牙科医生维尔斯用笑气做麻醉剂，成功地给不少患者做了拔牙手术。,维尔斯有个学生名叫莫顿。莫顿曾听到化学教授杰克逊说，有一次在做化学实验时，他不慎吸入一大口氯气，为了解毒，他立即又吸了一口乙醚。不料，不一会便失去了知觉。勤于思索的莫顿大胆设想，能否用乙醚来作为一种理想的麻醉剂呢,?,于是，他便动手在动物身上试验，以后又在自己身上试验。,1846,年,10,月,16,日，在麻省总医院，进行乙醚麻醉下外科手术的公开演示。莫顿应用刚刚设计的气储糟（乙醚吸入器）进行麻醉，由华伦教授手术，摘除了一名印刷工人的下颌肿瘤。,世界上第一次使用乙醚进行麻醉外科手术的公开表演成功了。从此，还是医学院二年级学生的莫顿出名了。,各新闻媒体都宣称莫顿为外科麻醉发明者。,一、麻醉的概念,麻醉（,anesthesia,，,narcosis,）,是指用药物或非药物使病员整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。,二、麻醉和麻醉学的概念有了更广泛的含义：,现代麻醉学已成为一门研究麻醉、镇痛、复苏及危重病员的监护与救治的综合性学科，它与外科工作有着紧密的联系。,包括,1.,麻醉镇痛,2.,麻醉前后整个围手术期的准备和治疗。,3.,手术麻醉时监测重要的生理功能变化，调控和,维持病人生理功能，使病人安全渡过手术。,4.,承担危重病人复苏急救、呼吸疗法、休克治疗。,5.,疼痛治疗。,三、口腔颌面外科麻醉的选择：,病员的全身状况,疾病的性质,手术的部位,麻醉药对机体的影响,麻醉的设备和技术水平等,选择安全、有效、方便、经济的麻醉方法。,方 法,局部麻醉 (,local anesthesia),冷冻、表面、浸润、阻滞麻醉,全身麻醉 (,general anesthesia),吸入、静脉、复合、降压和低温,局部麻醉：常用于,牙和牙槽突手术,颌面部小手术,疼痛的治疗。,全身麻醉：常用于,颌面部中、大型手术,儿童的手术,对局部麻醉镇痛不全或惧怕手术,的患者实施全麻或镇静，则有利,于手术的进行和减少并发症。,镇痛：,手术、肿瘤、神经疾患等常引起不同程度的疼痛，有些疼痛异常剧烈，必须采用药物治疗等处理,。,第一节 局部麻醉,一、定义：,局部麻醉（,local anesthesia,）,：,是指局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。,确切的涵义应该是局部无痛（,local analgesia,），即除痛觉消失外，其他感觉如触压、温度觉等依然存在；病员仍保持清醒的意识。,优点：,不需特殊设备，术者可独立操作,术前无特殊准备,病员保持清醒,术后无需特别护理，安全性相对较大。,局麻药与血管收缩剂伴用，可使术区清晰，便于手术进行。,缺点,：,不适用于不合作的病员,不适用于局部有炎症的部位。,二、局麻药物,（一）局麻药的作用原理,动作电位的产生是神经细胞传递功能的基础，动作电位的产生是,Na+,由细胞膜外向细胞膜内快速转移的结果。,局麻药物能封闭钠通道。提高阈值，不能产生去极化，从而阻断神经的传导功能。,局麻药物为溶于水的复合盐，由阳离子和碱基组成，碱基具有脂溶性，进入细胞的局麻分子多少取决于碱基的浓度。,阳离子,是不能通过神经膜的；当不带电荷的脂溶性,碱基,通过神经膜之后，处于水相状态又可离解，使,阳离子,能迅速与轴膜结合而阻滞神经的传导，所以认为它是发生麻醉效能的主要因素。,(,二,),常用的局麻药物,按化学结构,酯 类,酰胺类,芳香环基（亲脂）,-,中间链,-,胺基（亲水）,羰基,(,脂类,-CO-,酰胺类,CNH-),酯类局麻药：,普鲁卡因,地卡因,酰胺类局麻药：,利多卡因,布比卡因,阿替卡因,甲哌卡因,1904,年德国化学家首次合成了普鲁卡因，由于该药局麻完全、副反应少，故在临床上得到广泛应用。,1943,年瑞士化学家,Nilsfotgan,合成了酰胺类的代表药物,利多卡因，由于其显效快，大大减少了过敏的反应，至今仍被广泛应用。,此后其他酰胺类药物不断合成如甲哌卡因（,1957,年），阿替卡因（,1971,年）。,酯类局麻药在血浆内被水解活胆碱酯酶所分解，所含的对氨基化合物可形成半抗原，以致引起变态反应。,酰胺类在肝内被酰胺酶所分解，不能形成半抗原，故引起变态反应者极为罕见。,普鲁卡因（,procaine,）：,毒性和副作用小，临床应用广泛。,穿透性和弥散性差。,不适用于表面麻醉：具有扩张血管的作用，能从注射部位迅速吸收。,维持时间：,45,60min,。,局部浸润麻醉浓度,0.5,1,神经阻滞麻醉浓度,2,一次最大剂量,800,1000mg,。,利多卡因,（,lidocaine,）：,起效快、弥散广、穿透性强，无明显扩张血管作用。,毒性随药物浓度增加而增加：在相同浓度下，,0.5,浓度与普鲁卡因相似，,1,浓度则较后者大,40,，,2,浓度比普鲁卡因大,1,倍。,表面麻醉：口咽及气管表面麻醉可用,4,溶液,（小儿则用,2,溶液），用量不超过,200mg,，起效时间,25min,，时效可维持,15,30min,。,局部浸润麻醉浓度为,0.25,0.5,，起效时间,1min,，时效可达,90,120min,，依其是否加用肾上腺素而定。,神经阻滞则用,1,2,溶液，起效时间,515min,，维持时间,120180min,，成人一次最大用量,400mg,。,抗心律失常作用,-,首选,不良反应：血药浓度增高时，可使心脏传导速度减慢，,引起房室传导阻滞,，抑制心肌收缩力，使心排出量减少。,3.,丁卡因,（,dicaine,）：,长效局麻药，起效时间需,1,3min,，时效,3,小时以上,表面麻醉为,60min,。,易溶于水，穿透性强，临床上主要用于表面麻醉。,鼻腔粘膜和气管表面麻醉常用,2,溶液。,毒性较大，是普鲁卡因的,10,倍。故不做浸润麻醉。,表面麻醉的最大剂量为,2,浓度,2ml,4.,布比卡因,（,bupivacaine,）：,麻醉维持时间为利多卡因的,2,倍，一般可达,6,小时以上,麻醉强度为利多卡因的,3,4,倍。,适合时间较长的手术，术后镇痛时间也较长。,阿替卡因（必兰）,组织穿透性和扩散性较强，给药后,2,3min,后出现麻醉效果,可持续约,60min,适合于成人和,4,岁以上儿童。,一日最大剂量：成人,7mg/kg,，儿童,5mg/kg,不良反应,：,因含有少量,亚硝酸盐,可能引起过敏性休克；因含有肾上腺素，可引起头痛、眩晕、心动过速。,注意事项,：,凡,4,岁以下儿童禁用；对局部麻醉剂高度敏感者；严重肝功能不全；阵发性心搏过速；高频率心律失常；窄角青光眼；甲状腺机能亢进,勿注射过速，勿注入血管。,甲哌卡因（卡波卡因）,（含肾上腺素 和不含肾上腺素 两种）,（商品名：斯康杜尼,1.8ml/,支）,1.,浸润麻醉，,3,。,2.,表面麻醉，。,注意事项：,1.,本品能通过胎盘影响胎儿，故孕妇忌用。,2.,全身不良反应和其他局麻药相似。,药名,普鲁卡因,布比卡因,利多卡因,地卡因,类型,酯类,酰胺类,酰胺类,酯类,效能强度,1,8,10,2,10,毒性强度,1,4,6,2,10,显效时间,中等,迟,最短,最迟,维持时间（,min,）,45,60,180,480,90,120,120,150,浸润性,弱,弱,最强,弱,表面麻醉浓度（）,2,4,2,浸润麻醉浓度（）,0.5,1,0.25,0.5,0.25,0.5,0.1,阻滞麻醉浓度（）,2,0.25,0.75,1,2,0.1,0.2,一次最大剂量（,mg,）,800,1000,100,150,300,400,60,100,常用局部麻醉药比较,（四）局麻药物过敏试验：,进行药物过敏试验前，应准备好肾上腺素、氧气等急救药物及用品，以防意外。,普鲁卡因皮内试验：,1,普鲁卡因,0.1ml,稀释至,1ml,，皮内注射,0.1ml,。,20min,后看反应。局部红肿，红晕直径超过,1cm,者为阳性。,普鲁卡因粘膜试验：,0.1,普鲁卡因涂布一侧鼻腔粘膜，然后每隔,2min,检视局部反应。粘膜充血肿胀，甚至该侧鼻孔完全阻塞者为阳性。,利多卡因皮内试验,(,含防腐剂,),：,2,利多卡因,0.1ml,稀释至,1ml,，皮内注射,0.1ml,。,20min,后看反应。局部红肿，红晕直径超过,1cm,者为阳性。,（五）血管收缩剂在局麻药物中的应用,临床上将血管收缩剂加入局麻药溶液中，,1,、以延缓吸收，,2,、降低毒性反应，,3,、延长局麻时间，,4,、以及减少注射部位的出血，使术野清晰。,是否使用血管收缩剂应考虑以下几个因素：,手术时间,、,术中出血,及,患者机体情况,。,配比浓度：,1,：,50000,200000,最大剂量：含,1,：,100000,肾上腺素的利多卡因,20ml,（肾上腺素,0.2mg,），有,心血管疾病,者为,4ml,（,肾上腺素,0.04mg,）。,肾上腺素不良反应：可引起心悸、头痛、紧张、恐惧、颤抖、失眠，如用量过大或误注入血管，可因血压上升而发生脑溢血，或心脏兴奋过度引起心律失常，甚至室颤等。,三、局麻方法,（一）冷冻麻醉,frozen anesthesia,1.,定义,：,应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然降低，以至局部感觉、首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。,2.,常用药物,：,氯乙烷,3.,维持时间,：,3,5min,4.,适应范围,：,仅适用于粘膜下和皮下浅表脓肿的切开引流，以及松动乳牙的拔除。（,足球运动,）,5.,注意事项,：,氯乙烷刺激性大，使用时麻醉区域周围的皮肤、粘膜应涂凡士林加以保护。,（二）表面麻醉,superficial anesthesia,1.,定义,：,将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。,2.,常用药物,：,2,丁卡因、,4,利多卡因（小儿,2,利多卡因）、,4,盐酸可卡因、盐酸达克罗宁,3.,适应范围,：,仅适用于浅表粘膜下脓肿的切开引流，松动乳牙或恒牙的拔除以及气管内插管前的粘膜表面麻醉。,4.,注意事项,：,应用丁卡因时注意剂量，不要超过,1ml,（三）浸润麻醉,infiltration anesthesia,1.,定义,：,将局麻药注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。,2.,常用药物,：,0.5,1,普鲁卡因、,0.25,0.5,利多卡因,3.,适应范围,：,口腔颌面部软组织手术、牙及牙槽外科手术。,软组织浸润法,设计切口，以免注药后组织变形,针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜，由浅入深，分层注射。,注入少量麻药呈皮丘,沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射,由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，故浓度适当降低,骨膜上浸润法,：,将麻醉药注射到牙根尖部的骨膜浅面。,调整椅位。,预计注射点至麻醉区的最短距离。,检查注射针有无阻塞，针尖是否锐利。,牵引注射处的粘膜，使之绷紧，以减少疼痛。,告知病员。,进针。,注射麻醉药液,0.5,2ml,。,牙周膜注射法,：,方法,：,是用短而较细的注射针头，自牙的近中和远中侧刺入牙周膜，深约,0.5cm,，分别注入局麻药,0.2ml,，即可麻醉牙及牙周组织。,优点,：,损伤小，避免产生深部血肿,缺点,：,注射时较疼,适用范围,：,适用于血友病和类似有出血倾向的病员；单纯浸润麻醉或阻滞麻醉效果不全时。,一种全新的无痛局麻注射仪，它是由电脑控制，其核心技术是无论局部组织是否致密，仪器均能稳定地控制药液的流量,（每分钟,0.3ml),、,流速。与传统注射方法相比大大减少了疼痛。,Mark.N.Hochman,在运用电脑控制的局麻和传统的局麻注射对比中，发现前者在注射时产生的疼痛比后者低,2,3,倍,（四）阻滞麻醉,block anesthesia,将局麻药液注射到,神经干,或其,主要分支,附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。,解剖知识复习,主要感觉神经来自：三叉神经感觉根（向外形成半月神经节）,咀嚼肌运动神经来自：三叉神经运动根（向外进入下颌,N,）,三叉,神经,眼支,上颌,N,下颌,N,颊长,N,舌,N,下齿槽,N,8,8,牙周膜、牙槽骨,牙龈下唇皮肤,下颌舌侧牙龈、粘骨膜、舌前,2/3,颊侧磨牙（,5-8,）的牙龈、粘骨膜、颊部粘膜,颅内段,翼腭段,眶内段,面段,鼻腭,N,腭前,N,眶下,N,上齿槽后,N,上齿槽中,N,上齿槽前,N,眶下,N,下睑皮肤结膜、鼻侧粘膜、上唇皮肤粘膜,3,3,牙周膜、牙槽骨、唇颊侧牙龈,6,5 4,4 5,6,牙周膜、牙槽骨,8 7,6,6,7 8,牙周膜、牙槽骨、上颌窦粘膜、颊侧牙龈粘骨膜,硬腭后,2/3,粘膜,硬腭前,1/3,粘膜,1,、上颌神经阻滞麻醉,适应症：,1,）手术范围涉及上颌窦，高位埋伏的第三磨牙拔除，上颌骨部分切除，上颌骨折复位，上颌骨正畸。,2,）因局部炎症而不宜进行眶下神经阻滞麻醉。,3,）用于鉴别诊断第二支三叉神经痛。,上颌神经阻滞麻醉,方法：,1,）翼腭管注射法：,表面标志为腭大孔。与,牙合呈,45,度角，进针,3cm,位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点即为进针标志。,牙合,平面观，标志点为腭侧龈缘至腭中线连线的中外,1/3,处,上颌神经阻滞麻醉,2,）口外注射法：喙突后注射法,以颧弓与下颌支乙状切迹之间的中点为进针点。垂直进针达翼外板，距皮肤,1 cm,处作标记，退至皮下，再次针尖,向上向前偏,15,度，达翼腭凹圆孔位置（总深度,5cm,）。,上颌神经阻滞麻醉,注意事项：,1,）严格掌握进针深度和标志,2,）翼腭凹血运丰富，易造成深部血肿，注射前必须回吸无血,3,）严格消毒以免引起深部感染,4,）翼腭管阻滞易损伤管内血管神经，有时断针,5,）有明显的注射疼痛,2,、上牙槽后神经阻滞麻醉,适应症：,上颌磨牙以及相应颊侧龈、粘膜和上颌结节部的手术,方法：,1,）口外注射法：,颧弓下缘与上颌骨颧突形,成交角进针刺入皮肤直达,骨面，向上向内方向推进,2 cm,。,上牙槽后神经阻滞麻醉,2,）口内注射法：,上颌第二磨牙远中根部移行皱襞处为进针点，与牙长轴呈,40,度角，沿上颌结节向后、上、内进针,2 cm,左右。,儿童以第一磨牙远中颊侧根部为进针点（第二磨牙未萌出）。,无牙颌，老年人以颧牙槽嵴为标准。,上牙槽后神经阻滞麻醉,注意事项：,1,）进针不宜过深、过上，以免刺破上颌结节后的翼静脉丛，引起血肿；,2,）进针方向不正确或内转不够，使注射药远离上颌结节，麻醉失败；,3,）进针方向太靠前，易被颧牙槽嵴阻挡，无法进针,3,、眶下神经阻滞麻醉,适应症：,1,）上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修正,2,）囊肿、唇裂手术,方法：,1,）口内注射法,2,）口外注射法,左手食指扪出眼眶，拇指固定颊部，以鼻翼外,1 cm,处为刺入点。注射器与皮肤成,45,度，斜向上、后、外，直刺眶下孔。回抽无血可注射,11.5 ml,。,若有阻力，移动针点寻找眶下孔，感觉无阻力时表明进入管内,眶下神经阻滞麻醉,注意事项：,1,）不能刺入太深，以免损伤眼球。,2,）针头角度不宜太小,3,）可损伤眶下神经、静脉，易造成血肿,4,）双侧神经在中间有交叉吻合，所以对侧也要阻滞,4,、腭前神经阻滞麻醉,适应症：,1,）上颌前磨牙、磨牙拔除术；,2,）腭隆突、腭裂整形术,3,）上颌部囊肿摘除术,方法：,头后仰，大张口，上颌与地成,60,度,注射器从对侧在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭粘膜，向后上方推至腭大孔,腭前神经阻滞麻醉,注意事项：,1,）腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合,2,）避免注射量过大及注射点过后，麻醉腭中、腭后神经引起恶心,5,、鼻腭神经阻滞麻醉,适应症：,1,）上颌前牙拔除,2,）硬腭前部手术,注射标志：,连线与腭中线的交点上，表面有棱形腭乳头覆盖。前牙缺失，以唇系带为准，越过牙槽嵴向后,0.5 cm,。,注射器从腭乳头外侧刺入再摆正针头，与牙长轴平行。,3,3,鼻腭神经阻滞麻醉,注意事项：,1,）与腭前神经交叉，尖牙腭侧远中,2,）组织致密，阻力大，病人疼痛（所以要斜刺入）,6,、下颌神经阻滞麻醉,适应症：,用于面部疼痛的诊断、鉴别诊断和射频治疗；,下颌骨囊肿良性肿瘤摘除；,下颌骨骨髓炎搔刮；,下颌骨骨折手术；,TMJ,手术；,下颌骨畸形矫正术；,口底舌手术,下颌神经阻滞麻醉,注射标志及方法：,与上颌神经阻滞麻醉的喙突后注射法相似。,颧弓下缘乙状切迹中点进针，碰翼外板后，退针皮下，,向后上内,15,度，再至标记深度达卵圆孔附近。,7,、下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉,适应症：,1,）下颌骨、下颌牙槽突手术,2,）下颌磨牙、双尖牙拔除手术,注射标志：,A.,翼下颌皱襞，其深面为翼下颌韧带，位于翼内肌前缘，是下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志,B.,颊脂垫是颊部脂肪组织向颊粘膜的三角形突出，其尖相当于翼下颌韧带中点稍外侧,下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉,口内注射法：,病员大张口，下牙,牙合,平面与地面平行。,将注射器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线呈,45,。注射针应高于下颌,牙合,面,1cm,并与之平行。按上述的注射标志进针，推进,2.5cm,左右，可达下颌支内侧的下颌神经沟。,回抽无血，注射麻药,1,1.5ml,。,。再退针,1 cm,，麻醉,舌神经,及,颊神经,。,下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉,下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉,失败原因：,主要是进针点和进针方向不正确,1,）,进针点偏高，进针方向太向上，使针尖超过乙状切迹无法触及骨面。,2,）,进针点过低或进针方向偏下，不能与颌面平行，针尖的终点位于下颌小舌以下，不能麻醉神经。,3,）,进针角度过小，使针尖不能触及骨面，超出下颌升支后缘，使麻药进入腮腺内，麻醉面神经造成暂时性面瘫。,4,）,进针点靠前，进针很浅就触及骨面（升支前部），达不到下颌孔。,下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉,影响下颌孔位置的解剖因素：,1,）,下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离就愈大，进针深度要增加。,2,）,下颌骨弓愈宽，针筒应尽量往对侧的磨牙后区靠，即加大与中线所成夹角的角度，以使针头避开下颌骨内斜嵴阻挡，容易达到下颌孔区。,3,）,下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，进针时针尖适当上移。,下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉,口外注射法：,适用于张口受限或口内进针有化脓性炎症及肿瘤病人。,8,、咬肌神经阻滞麻醉,适应症：,1,）暂时解除或减轻冠周炎、牙源性感染等引起的牙关紧闭，增大张口度，以利早期拔除病灶牙。,2,）治疗颞下颌关节病。,注射方法：,与下颌神经阻滞麻醉的注射标志相同。进针,2.5-3cm,，注射,4-6ml,9,、颏神经、切牙神经阻滞麻醉,颏神经、切牙神经是下牙槽神经的终末支。,适应症：,下前牙拔除,方法：,1,）口内法：,用口镜向外拉开口角，在下颌第二前磨牙根尖相应的口腔前庭沟进针，向前下内方向寻找颏孔。,2,）口外法：,在下颌第二前磨牙根尖远中的皮肤上进针，向前下内方向寻找颏孔。,10,、颈丛神经阻滞麻醉,颈丛神经由第,14,颈神经前支构成，其皮支在胸锁乳突肌后缘中点附近，自颈深肌膜浅层穿出，呈放射状走行于颈浅筋膜内。,适应症：,主要应用于颈部手术，皮肤和皮下，,做浅支阻滞,深部肌肉血管,，做深支阻滞,方法：,1,、颈浅神经丛阻滞麻醉：病人仰卧，头偏向健侧，胸锁乳突肌后缘中点，颈外静脉交叉点的后下方，分上、中、下三个方向注射。,2,、颈深神经丛阻滞麻醉,上、下颌神经在口腔的分布,神经名称,分布部位,上颌神经,鼻腭神经,321 123,的腭侧粘骨膜及牙龈,腭前神经,876543 345678,的腭侧粘骨膜及牙龈,上牙槽后神经,87 78,及,6 6,的腭根及远中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈,上牙槽中神经,54 45,及,6 6,的近中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈,上牙槽前神经,321 123,及其牙周膜、牙槽骨、唇侧牙龈,下颌神经,颊神经,8-5 5-8,的颊侧牙龈、颊部的皮肤和粘膜,舌神经,8-1 1-8,舌侧牙龈、口底及舌前,2/3,的粘膜和舌下腺,下牙槽神经,8-1 1-8,及其牙周膜、牙槽骨,颏神经,4-1 1-4,的唇颊侧牙龈及下唇粘膜,四、局麻的并发症,（一）晕厥,:,是由多种原因导致的突然、短暂的意识丧失，能,自行恢复,，是临床上常见的综合征。其发生是快速的，随后的恢复也是自发的、完全的，其基本机制是短暂的大脑低灌注。,Framingham,研究表明，晕厥发生率在男性为,3,，女性,5,，老年人明显增加,6,。大约,20,30,的人在一生中有过一次晕厥的体验。,1.,晕厥的原因,：,一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼痛以及,体位不良,等原因所引起。,2.,临床表现,：,前驱症状,有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难。未经处理则可出现,心率减慢，血压急剧下降，短暂的意识丧失,。,3.,防治原则,：,做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术。,一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平座椅，置病员于头低位；松解衣领，保持呼吸通畅,芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；针刺人中穴,氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖液。,（二）,过敏反应,突出地表现在酯类局麻药，但并不多见。,不同国家发生的机率不同：,澳大利亚：,1,：,1000020000,新西兰：,1,：,1250,法国：,1,：,3500,性别不同：,女男,1.,临床表现,：,延迟反应,常是血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜；,即刻反应,是用极少量药后，立即发生极严重的类似中毒的症状，突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。,过敏反应在同类局麻药中有交叉现象，例如对普鲁卡因过敏者，地卡因也不能使用。,2.,防治原则,：,（,1,）术前详细询问过敏史，对酯类局麻药过敏及过敏体质的病员，均改用酰胺类药物，如利多卡因，并预先作皮内过敏试验。,（,2,）对轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂、异丙嗪、糖皮质激素肌注或静注及吸氧。,（,3,）严重过敏反应应立即注射肾上腺素，给氧,（,4,）出现抽搐或惊厥时，应迅速静注地西泮,(,安定,)l0,20mg,，或分次静注,2.5%,硫喷妥钠，每次,3,5ml,，直到惊厥停止,（,5,）如呼吸心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。,过敏性休克的临床表现,皮肤黏膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆。,呼吸道阻塞症状：是本症最多见的表现 也是最主要的死因,由于气道水肿,分泌物增加,加上喉和（或）支气管痉挛 患者出现喉头堵塞感、,胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。,循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失 乃至测不到血压 最终导致心跳停止。,意识方面的改变：往往先出现恐惧感、烦躁不安和头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁，随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失。,其他症状：,过敏性休克的急救,（三）中毒,当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症状或过量反应。临床上发生麻药中毒，常因用药量或单位时间内注射药量过大，以及局麻药被快速注入血管而造成。,1.,临床表现 可归纳为兴奋型与抑制型两类,:,兴奋型,:,烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，严重者出现全身抽搐、缺氧、发绀。,抑制型,:,上述症状不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。,2.,防治原则：,（,1,）用药前应了解其毒性大小及一次最大用药量。,（,2,）口腔颌面和颈部的血管丰富，吸收药物较快，应减少局麻药用量，应用含适量肾上腺素的局麻药。,（,3,）要坚持回抽无血，再缓慢注射麻药。,（,4,）老年、小儿体质衰弱及有心脏病、肾病、糖尿病、严重贫血、维生素缺乏等病的病员对麻药的耐受力均低，应适当控制用药量。,（,5,）如一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻药。,（,6,）中毒轻微者，置病员于平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸畅通。待麻药在体内分解后症状可自行缓解。,（,7,）重者采取给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药等抢救措施。,上述晕厥、过敏、中毒反应，临床上有时应与肾上腺素反应、癔病等相鉴别，并应警惕脑、心血管意外发生的可能。,肾上腺素反应,：常见症状是头昏、头痛、口唇苍白、血压升高，脉搏快而有力。,癔病,：可以出现晕厥、过敏样症状，但其发作时无阳性体征，易受暗示，有反复发作史。临床上在排除其他反应之前，切勿轻率作出癔病的诊断。,心血管意外,：是指在局麻时发生心绞痛、心肌梗死，甚至心跳停止,;,脑血管意外,：是指脑溢血、栓塞或脑血管痉挛。,有效的抢救是舌下含硝酸甘油酯，吸人亚硝酸异戊酯，静脉推注氨茶碱，迅速给氧，以及人工呼吸、胸外心脏按压等。,（四）注射区疼痛和水肿,1.,原因：,最常见的原因是麻醉药液变质或混入杂质或未配成等渗溶液,注射针头钝而弯曲，或有倒钩均容易损伤组织或神经,未严格执行无菌操作，将感染带人深部组织，则可引起感染。,2.,防治原则,：,（,1,）注射前认真检查麻醉剂和器械，注射过程中注意消毒隔离，并避免同一部位反复注射。,（,2,）如已发生疼痛、水肿、炎症时，可局部热敷理疗、封闭，或给予消炎、止痛药物。,（五）血肿,注射针刺破血管所致，较常见于,上牙槽后神经,、,眶下神经,阻滞麻醉时。特别在刺伤静脉丛后，可发生组织内出血，在黏膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块。数日后，血肿处颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失。,防治原则,：,注射针尖不能有倒钩。,注射时避免反复穿刺，以免增加刺破血管的机会。,若局部已出现血肿，可立即压迫止血，并予冷敷；在出血停止之后，则改用热敷，促使血肿吸收消散。并可酌情给予抗生素及止血药物。,（六）感染,1.,原因：注射针被污染，局部或麻药消毒不严，或注射针穿过感染灶，均可将感染带入深层组织，颞下窝、翼下颌间隙、咽旁间隙或口底间隙等感染。少数情况下还可能经血循环造成严重的全身感染。,2.,临床表现：一般在注射后,1,5,天局部红、肿、热、痛明显，甚至有张口受限或吞咽困难及全身症状。,3.,防治原则,：,（,1,）注射器械及注射区的消毒一定要严格,（,2,）注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射。,（,3,）已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。,（七）注射针折断,1.,原因：,（,1,）注射针的质量差，锈蚀，缺乏弹性等，均可发生断针。折断常位于针头连接处。当行上牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉时，常因进针较深，注射针刺人组织后骤然移动,（,2,）操作不当，使针过度弯曲而折断；或注射针刺入韧带、骨孔、骨管时用力不当,（,3,）病人躁动等均可使针折断。,2.,防治原则,：,（,1,）注射前一定要检查注射针的质量，勿用有问题的注射针。,（,2,）注射时，按照注射的深度选用适当长度的注射针，至少应有,lcm,长度保留在组织之外，不应使注射针全部刺入。,（,3,）注意操作技术，改变注射方向时不可过度弯曲注射针，在有阻力时不应强力推进。,（,4,）如发生断针，立即嘱病员保持张口状态，不要作下颌骨运动，若有部分针体露在组织外，可用有齿钳或镊挟取之,（,5,）若针已完全进入组织内，可将另一针在同一部位刺入作标志，作,X,线定位摄片，确定断针位置后，再行手术取出。切勿盲目探查，以免使断针向深部移位，更加难于取出。,（八）暂时性面瘫,1.,原因：,（,1,）一般多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，由于注射针偏向内后不能触及骨面，或偏上超过下颌切迹，而致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫；,（,2,）也偶见于咀嚼肌神经阻滞注射过浅。,2.,处理：待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复，不需特殊处理。,（九）神经损伤,1.,原因：注射针穿刺，或注入混有酒精的溶液，都能造成神经损伤，出现感觉异常、神经痛或麻木。,2.,处理：,（,1,）临床上，多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变，轻者数日后即可恢复，不需治疗,（,2,）严重的神经损伤则恢复较慢，甚至有完全不能恢复者。,（,3,）由于对神经损伤程度的判断难以完全肯定，因此，凡出现术后麻木症状仍未恢复者，应早期给予积极处理，促进神经功能的完全恢复。可以采用针刺、理疗，给予激素,(,损伤早期,),、维生素,B,1,或,B,12,等。,（十）暂时性牙关紧闭,可发生于下牙槽神经口内阻滞麻醉时。由于注射不准确，麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使肌失去收缩与舒张的功能，并停滞于收缩状态，因而出现牙关紧闭。,除感染所致之牙关紧闭外，一般都是暂时性的。大多在,2,3h,内自行恢复。,（十一）暂时性复视或失明,可见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，由于注射针误人下牙槽动脉且未回抽，推注的局麻药可逆行，经脑膜中动脉、眼动脉或其主要分支入眶，引起眼肌、视神经麻痹而出现暂时性复视或失明。,（十二）颈丛神经阻滞麻醉的并发症,1.,颈交感神经综合征,又名,霍纳,(Horner),征,：由于颈深神经阻滞麻醉时，麻药浸润使交感神经麻痹所致。临床表现为同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼裂变小、结膜充血、面色潮红、耳廓红润、面部皮肤干燥无汗、鼻黏膜充血、鼻塞等。本组症状随麻醉作用的消失而消失，无须处理。,2.,声音嘶哑,由于迷走神经被浸润麻醉而喉返神经传导受阻所致。一般不需处理，麻醉作用消失后，即自行恢复。但切不可同时行两侧颈深神经丛麻醉，以防双侧迷走神经皆被麻药浸润，声带完全麻痹，而导致急性上呼吸道梗阻的严重并发症。,3.,全脊髓麻醉,系麻药误人颈椎椎管蛛网膜下腔所引起的严重并发症，临床上罕见。其症状为血压下降或无血压、皮肤厥冷、发绀、呼吸困难、意识消失等，严重者可致死亡。,防治原则,：,（,1,）掌握好注射标志和方法，不使麻药进入椎管。,（,2,）如脊髓麻醉己引起血压下降，或血压有下降趋势时，迅速静脉输液和调节体位常可纠正。有心动过缓时，给予阿托品,0.3,0.5mg,静脉注射。必要时可应用血管收缩剂如麻黄碱,10,15mg,静脉注射，以纠正低血压。,第 二 节 全 身 麻 醉,全身麻醉简称全麻，是指麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时存在反射抑制和一定程度肌松弛的一种状态。,口腔颌面外科手术,全麻的特点,一、麻醉与手术相互干扰,二、维持气道通畅比较困难,1.,局部炎症、张口困难、肥胖、颈短等导致气管内插管困难。,2.,由于各类综合性原因，使血液、各种分泌物及胃反流物吸入呼吸道，导致呼吸道阻塞或窒息、吸入性肺炎等,3.,急性呼吸性缺氧。,三、小儿、老年病员多 。,四、手术失血多 。,五、麻醉恢复期呼吸道并发症多。,口腔颌面外科常用的全麻方法,据给药途径的不同可分为：,吸入麻醉,静脉麻醉,静吸复合麻醉,特殊的麻醉处理还有,控制性降压,和,低温麻醉,。,吸入麻醉,：,指发挥性麻醉药物经呼吸道吸入，通过肺,-,脑血液循环，抑制中枢神经所产生的麻醉作用。,药物：乙醚、异氟烷、七氟烷、氧化亚氮等,静脉麻醉,：,麻醉药物经静脉注射入体内，通过血液循环作用于中枢神经产生全身麻醉。,药物：硫喷妥钠、氯胺酮、异丙酚、咪唑安定等,静吸复合麻醉,：临床使用最多,控制性降压麻醉,：,减少术中出血,低温麻醉,：,涉及脑循环和代谢的手术，保护中枢神经细胞,全屏静脉麻醉,：,中小手术,靶控输注,：,新的给药方式,全麻的实施,1,、准备和诱导,2,、气管内插管,3,、麻醉维持,4,、麻醉苏醒和气管拔管,1.,维持气道通畅,：,气管导管的拔除不得过早。拔管期间出现喉、支气管痉挛者需加压给氧，拔管后应用雾化吸入减轻呼吸道水肿。床旁备气管切开包。,2.,注意观察病人意识,：,少数可出现清醒后意识再次消失，,3.,处理其他不良反应,：,苏醒期恶心和呕吐、锥体外系反应（调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡,）,、低温和高热。,镇静与镇痛,镇静,通过药物作用使患者的紧张情绪、恐惧感得到消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合手术全过程进行的方法。,镇静的特点：,1,、意识存在、生理反射基本正常,2,、呼吸、循环变化小,3,、不能镇痛,4,、深度镇静或过度镇静有风险,镇静的方法,1,、口服给药,2,、肌肉给药,3,、静脉给药,4,、吸入给药,镇痛,疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉或情感经历。,急性疼痛：保护性信号,慢性疼痛：损害病人的生理功能和行为,（一）药物治疗,（二）神经阻滞,（三）手术,（四）射频热凝,（五）放疗和化疗,（六）针刺疗法,（七）电刺激,（八）其他疗法,二、疼痛的治疗,重症监护,ICU,是为了抢救有可能好转的危重病人所设立的、便于集中监护和加强治疗的专门病房。,分类：综合性,ICU,专科性,ICU,（外科,ICU,）,口腔颌面外科,ICU,收治对象：各类大手术病人、手术过程不平稳者、术后高龄病人、需要呼吸支持的病人、严重创伤或休克的病人、心肺复苏后病人、败血症病人。,口腔颌面外科重症监护,（一）呼吸功能监测,（二）脉搏血氧饱和度（,SpO2,）监测,（三）心电图监测,（四）血压监测,（五）中心静脉压（,CVP,）监测,（六）酸碱及水、电解质平衡的监测,（七）血糖监测,（八）肝肾功能监测,（九）神经系统监测,（十）预防感染,谢 谢,