外科感染(1).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科感染,（,Surgical Infection,）,暨玲 主治医师,温州医学院附属第一医院 腹腔镜外科,Dr.,Tel,：,目的与要求,（一）,熟悉,：外科感染的发生、发展和防治原则；全身性外科感染的病因、临床表现和诊治；外科应用抗菌药的原则。,（二）了解：外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、临床表现和诊治。,（三）学会：疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的诊断和治疗。,（一）,重点,外科感染的发生、发展和防治原则；全身性外科感染的病因、临床表现和诊治；外科应用抗菌药的原则；疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的诊断和治疗。,（二）一般,外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、临床表现和诊治。,自学,化脓性腱鞘炎和滑囊炎；掌深间隙感染。,Questions,这些病人是怎么感染的？,感染的是什么病原菌？有什么特殊性？,这类感染需要怎么治疗？,第一节：概论,(,conspectus),外科感染,（,Surgical Infection,）,是指,需要外科治疗,的感染，包括,创伤、手术后、烧伤等并发,的感染。,外科感染的特点：,病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。,多数有突出和明显的局部症状。,大部分是由几种细菌引起的混合感染。,一、分类,(,classification,）,：,（一）、病因分类,（,Etiological classification,）,1,、非特异性感染,(nonspecific infection),如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。,常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆,菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。,2,、特异性感染,(specific infection),：结核、破,伤风、气性坏疽。,（二）、病程分类,（,Progress classification,）,1,、急性感染,（,Acute infection,）,：病程小于三周,2,、慢性感染,（,Chronic infection,）,：病程大于二月,3,、亚急性感染,（,Subacute infection,）,：三周二月,（三）、其他分类：,1,、原发性感染、继发性感染,2,、外源性感,exogenous,、内源性感染,endogenous3,、条件性感染,opportunistic infection,二重感染,superinfection,医院内感染,nosocomial infection,二、病因（,Etiological factor,）,：,（一）病菌的致病因素（细菌、真菌、原虫等）,粘附因子、荚膜或微荚膜,胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素,其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）,病菌数量,条件致病菌,二、宿主抗感染免疫（,immunity ability,）,（一）天然免疫,宿主屏障，吞噬细胞，,NK,细胞，补体，,cytokine,（二）获得性免疫,细胞应答，,immunological memory,三、人体易感因素（,Predisposing factor,）,1,、局部情况,破损，人为开,放通道，阻塞，异物，缺血缺,氧,2,、全身性抗感染能力降低,创伤休克，原发病，药物，,年龄,3,、条件性感染,三、病理变化,(,Pathological change),：,（一）非特异性感染,1,、炎症好转,2,、局部化脓,3,、炎症扩散,4,、转为慢性炎症,（二）特异性感染,1,、结核感染,2,、破伤风、气性坏疽感染,3,、真菌感染,常见的化脓性感染致病菌：,1,、,葡萄球菌,(,staphylococcus),：,G,+,产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。,脓液特点：稠厚、黄色、不臭,。,2,、,链球菌,(,Streptococcus),：,G,+,产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。,脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。,3,、,大肠杆菌,(,colibacillus),：,G,-,是肠道、胆道、泌尿系 感染的最常见细菌。,脓液特点：稠厚、有粪臭味。,4,、,绿脓杆菌,(,Bacillus pyocyaneu),：,G,-,常引起烧伤创面感染或继发性感染。,脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。,5,、,变形杆菌,(,Bacillus proteus),：,G,-,常引起尿路感染和急性腹膜炎。,脓液特点：有特殊的恶臭味。,局部症状：,红、肿、热、痛、功能障碍。,病理基础：,充血、渗出、坏死。,全身症状：,轻者无全身症状。,发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞,代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。,器官,-,系统功能障碍：,休克、肾衰、呼衰、心衰等,四、临床表现,(,Clinical manifestation),五 诊断（,Diagnoses,）,1,、临床表现,2,、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、肾功、蛋白、免疫、等,3,、影象学检查：,B,超、,X,线、,CT,、,MR,等，诊断性穿刺,六 预防（,Prevention,）,预防病原体入侵,增强抵抗力,切断传播环节,七、治疗,（,Therapy,）,：,原则：,去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力,（一）局部治疗,1,、患部制动休息,2,、外用药,3,、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）,4,、手术治疗,（二）抗感染药物的应用,休息,维持水电平衡，加强营养高热量、高维生素,C.B.,降温,输血、输液、输蛋白,治疗原发病,激素应用,（三）全身支持治疗,第二节：软组织的急性化脓性感染,一、疖（,furuncle),（一）病因：,大多数为金黄色葡萄球菌,或表皮葡萄球菌感染,（二）、病理：,一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋 窝、腹,股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时,反复发生在全身各部称之为疖病。,（三）、临床表现：,红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于,“,危 险三角区,”,的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。,（四）预防：,注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。,（五）治疗：,早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。,二、痈,(Carbuncle),（一）病因：,金黄色葡萄球菌感染,（二）病理：,多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。,“,对口疮,”,、,“,搭背,”,。,（三）临床表现,局部：,微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如,“,火山口,”,状。,全身：,畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。,（四）治疗：,全身治疗：,休息、营养、镇痛剂、抗菌素。,局部治疗：,早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，,“,+,”“,+,”,切口，深达筋膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。,三、急性蜂窝织炎（,acute cellulitis),（一）病因：,致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。,（二）病理：,是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。,（三）临床表现：,局部：,浅表蜂窝织炎,红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；,深部蜂窝织炎,局部水肿、深压痛、全身症状重。,产气性皮下蜂窝织炎,由,厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。,全身：,高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵,隔。,（四）治疗：,1,、,患部休息、早期热敷理疗。,2,、,广泛切开引流换药。,3,、,抗菌素治疗。,4,、,营养支持。,四、,丹毒（,erysipelas),（一）病因病理：,致病菌为,链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。,（二）临床表现：,好发于下肢和面部，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。,（三）治疗,1,、,休息、抬高患肢。,2,、,50%,硫酸镁湿热敷。,3,、,静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。,4,、,下肢丹毒有足癣者应同时治疗。,五、,脓肿（,abscess,）,（一）概念：,急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。,（二）临床表现：,浅部脓肿,红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。,深部脓肿,上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。,B,超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。,（三）治疗：,1,、早期，抗菌素、热敷、理疗。,2,、脓肿形成之后，切开引流脓腔。,六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,（一）病理和临床表现,急性淋巴结炎（,acute lymphadenitis),早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。,晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。,急性淋巴管炎（,acute lymphangitis),表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。,深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。,（二）治疗,1,、局部理疗、热敷,2,、处理原发病灶,3,、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流,4,、应用抗菌素,第三节 手部化脓性感染,一、甲沟炎和指头炎,指（趾）甲周围软组织的化脓感染,;,细菌通过甲旁皮肤的微创破损袭至皮下并生长繁殖引起。,手指,:,多由于刺伤，撕剥,肉刺,或修剪指甲过深等损伤引起。,足趾,:,多因,嵌甲,或鞋子过紧引起，大多发生在拇指。,多见于青少年或妇女。,一般它可发生于手指，或者发生在足趾，发于手指者常有啃手指的不良习惯，发于足趾者常由嵌甲继发感染引起。在足趾，多因嵌甲或鞋子过紧引起，大多发生在拇指。,治疗,1,、个人卫生,2,、药物,3,、手术治疗,二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎,和深部间隙感染（自学）,化脓性腱鞘炎,化脓性滑囊炎,掌深间隙感染,第四节：全身性外科感染,败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁,殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。,脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染,血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各,处组织或器官内发生转移性脓肿者。,菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的,防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻,微的全身反应。,毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全,身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏,的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染,灶内。,脓毒症：（,sepsis),感染引起全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。,菌血症：,(bacteremia),细菌进入血液循环，血细菌培养阳性,全身炎性反应综合症：（,SIRS,）,是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。,脓毒性休克（septic shock）,脓毒性休克指由于脓毒症引起的休克,感染性休克,定义是患者组织灌注不足,即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度,4mmol/L,。,通常是由于革兰氏阴性杆菌引起，主要见于急性化脓性梗阻性胆管炎，坏疽性胆囊炎，肾盂肾炎，急性胰腺炎及一些院内感染。,病因：,细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；,静脉导管感染,肠源性感染,临床表现：,（,一）脓毒症的共同表现,起病急、发展快、高烧,40-41,。,头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），,腹泻、大汗、贫血。,呼吸困难，脉搏细速。,肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。,代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。,白细胞计数，大于,2,万,-3,万，核左移，出现中毒颗粒，,血细菌培养阳性。,休克,（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：,1,、,G,+,细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）,可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。,病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。,休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。,2,、,G,-,细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌引起）,突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。,有时白细胞计数增加不明显或反见减少。,休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。,多无转移性脓肿。,3,、真菌性脓毒症,突然寒战高烧,39.5-40,。,一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。,少数病人有消化道出血。,多数病人外周血有,“,类白血病样反应,”,，白细胞计数大于,2.5,万，并出现晚、中幼粒细胞。,诊断：,根据临床表现作出初步诊断。,根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。,血培养、脓液培养、药敏试验。,治疗：,局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。,抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。,提高全身抵抗力，输血、输液。,对症处理，降温、冬眠等。,第五节：芽孢厌氧菌感染,(infection by,spore andanaerobic,bacteria),破 伤 风,(,tetanus),病因：,破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。,破伤风杆菌的特点：,G,+,、厌氧、芽孢杆菌,存在于泥土人畜粪便中,不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入,生存条件,缺氧环境,病理生理：,外毒素：,痉挛毒素,；溶血毒素。,一、,交感神经 大汗、心率血压不稳,二、脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节 不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）,运动神经失去正常抑制,全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。,临床表现：,1,、潜伏期平均,6-10,日。,2,、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。,3,、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。,特点：,每次发作持续数秒至数分。,声光、震动、触摸、均能诱发。,发作间期肌肉不能完全松弛。,病人神志始终清楚，一般无高热。,4,、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。,5,、病程一般,3,4,周。,6,、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭,诊断与鉴别诊断：,主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：,1,、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发,性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，,白细胞，脑脊液检查异常。,2,、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽,肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛,，,剧痛，喝水咽不下，大量流涎。,3,、,颞下颌关节炎、子癫、癔病等。,“心意病也”，也称为,歇斯底里,，是一种较常见的精神病。目前认为癔症患者多具有易受暗示性，喜夸张，感情用事和高度自我中心等性格特点，常由于精神因素或不良暗示引起发病。,预防：,避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。,1,、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）,第,1,次,0.5ml,皮下注射；第,2,次,1 ml,皮下注射（间隔,4-6,周）；一年以后第,3,次,1 ml,皮下注射。可保持,5-10,年，以后,5-10,年强化注射一次。,2,、正确处理伤口：彻底清创，,3%,双氧水冲洗。,3,、被动免疫：,适应症,：,伤口污染明显；细而深的刺伤；严重的开放性损伤；伤口未能及时清创或处理欠当；因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。,方法,：,TAT 1500u,肌注（皮试、脱敏法）人体破伤风免疫球蛋白,250-500u,肌注,治疗：,1,、,消除毒素来源：,彻底清创；,3%,双氧水、,1,：,1000,高锰酸钾液,冲洗或湿敷伤口。,2,、,使用破伤风抗毒素中和游离毒素：,早期应用；,首次,2-5,万,u iv drip,，以后,1-2,万,u/,日,iv drip,，,持续,3-5,日；,人体破伤风免疫球蛋白,3000-6000u iv drip,3,、,控制和解除痉挛：,1,、单人病室，环境安静，避免声光刺激。,2,、较轻者使用镇静剂、安眠药：安定,5mg,口服，,10mg,肌注,3-4,次,/,日,;Luminal 0.1-0.2,肌注,3,次,/,日,;10%,水合氯醛,15ml,口服,20-40ml,灌肠,3,次,/,日,.,3,、较重者,:,冬眠灵,50-100mg,加,5%,葡萄糖,250ml iv drip 4,次,/,日。,4,、抽搐严重者：硫喷妥钠,0.5,肌注,;,副醛,2-4ml,肌注,;,应用肌松剂,:,琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。,5,、高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考,200-400mg,加,5%,葡萄糖,250ml iv gtt st,4,、防治并发症：,保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。,纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。,营养支持。,预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。,气性坏疽,(,gas gangrene),自学,第,六,节,抗,菌,药,物,的,选,择,临床不合理使用抗菌素的现状,滥用药、重复用药,盲目追求,“,洋、新、贵,”,管理不善，曲解医保政策,预防性应用抗菌素的主要适应症：,1,、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有,严重污染和软组织破坏的创伤。,2,、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。,3,、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。,4,、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的,病人需手术治疗时。,5,、进行人造留置物手术。,6,、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手,术时。,抗菌素选择的原则：,1,、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液 的性状，病情的严重程度选用抗菌素。,2,、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可 用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。,3,、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。,4,、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。,5,、对不同类细菌选择首选药物,。,抗菌素不合理应用的对策,加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题,重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析并及时通报临床,开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药,做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训,加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别,思考题：,1,、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？,2,、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？,3,、什么是二重感染？,4,、疖和痈有什么区别？,5,、怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎？,6,、什么是脓肿？如何进行诊断？,7,、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症？,8,、如何鉴别诊断,G,+,细菌脓毒症与,G,-,细菌脓毒症？,9,、试述破伤风的发病机理？,10,、如何进行破伤风的预防和治疗？,11,、如何正确选用抗菌素？,