第十一章--医疗纠纷16.10-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十一章,医 疗 纠 纷,第一节 概述,一,.,医疗纠纷的概念,医疗纠纷（,medical tangle,）：是指医患双方由于对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其原因认识不一致而发生的纠纷，患者要求追究责任或（和）给以民事赔偿，而向卫生行政部门提请行政处理或向法院提起诉讼的案件。,江西省医疗纠纷预防与处理条例,本条例所称医疗纠纷，是指患者及其近亲属与医疗机构及其医务人员就检查、诊疗、护理等行为造成的后果及原因、责任、赔偿等问题，在认识上产生分歧而引发的争议。,二,.,医疗纠纷特点,（,1,）患者确实或怀疑发生了不良的医疗损害后果,（,2,）不良的医疗后果发生在患者诊疗过程中,（,3,）患者就诊的场所可以是各级各类医疗机构,（,4,）医患双方的纠纷不能通过协商来解决,三,.,医疗纠纷的类型,1.,按照发生医疗纠纷原因分类,（,1,）,、,医源性医疗纠纷,：指由于医疗机构及其医务人员的原因引起的医疗纠纷。,1,）,医疗过失纠纷：,指引起患者不良后果的原因是医疗机构及其医务人员在诊疗过程中违犯有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等责任过错或技术失误所致的医疗纠纷。,2,）,医方其他原因引起的纠纷,（,2,）,、,非医源性医疗纠纷,：指医疗纠纷并不是由于医疗机构及医务人员的原因引起，而是因为疾病本身自然发展或因医疗以外的原因引起。,三,.,医疗纠纷的类型,1,）,无医疗过失纠纷,在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果,；,在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外的,；,在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果的,；,无过错输血感染造成不良后果的,；,因患方原因延误诊疗导致不良后果的,；,因不可抗力造成不良后果的,；,三,.,医疗纠纷的类型,2,）,患方原因引起的医疗纠纷,由于缺乏医学知识，对不良医疗后果发生的原因不理解,由于某种原因，对医疗机构或其医务人员的医疗水平不信任,因患方原因延误诊疗而导致不良后果的,因对医疗事故技术鉴定结论或者协商调解结果不满意,由于各种其他与医疗无关的因素影响下产生的索赔心理,三,.,医疗纠纷的类型,2.,按,处理途径,不同分类,（,1,）,.,行政途径：调解、处罚。,（,2,）,.,医疗损害：诉讼途径。,(3).,医调委。,三,.,医疗纠纷的类型,3.,按不良医疗（损害）后果的结局分类,（,1,）、涉及死亡的医疗纠纷,（,2,）、涉及伤残的医疗纠纷,（,3,）、涉及器官组织功能障碍的医疗纠纷,（,4,）、其他医疗纠纷,第二节 医疗事故,一,.,医疗事故的概念,医疗事故（,medical negligence,）,:,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,医疗事故的,4,个基本要件（要素）,：,（,1,）主体的合法性：医疗事故涉及的是依法取得执业许可或执业资格的合法行医的医疗机构及其医务人员，并且事件发生在其从事合法的医疗活动中。,（,2,）行为的违法性：医疗机构及其医务人员的医疗活动必须有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范。,（,3,）行为的损害性：过失造成人身损害（非故意）；,（,4,）过失行为和损害后果之间存在因果关系。,二、医疗事故的分级标准,本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应,伤残等级,一至十级,一级：甲、乙等,二级：甲、乙、丙、丁,三级：甲、乙、丙、丁、戊,四级：不评伤残等级,（,一）,一级医疗事故,系指造成患者死亡、重度残疾。,1,、一级,甲等,医疗事故,：死亡。,2,、一级,乙等,医疗事故,：,重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。,1),植物人状态,；,2),极重度智能障碍；,3),临床判定不能恢复的昏迷；,4),临床判定自主呼吸功能完全丧失不能恢复，靠呼吸机维持。,（二）,二级医疗事故,系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。,1,、,二级,甲等,医疗事故,：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖或生活大部分不能自理。,1),双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感；,2),小肠缺失,90,以上，功能完全丧失,；,3),双侧有功能肾脏缺失或孤立有功能肾缺失，用透析代替治疗；,4),四肢肌力,级,(,二级,),以下,(,含,级,),，临床判定不能恢复；,5),上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失，不能装配假肢，伴下肢双膝以上缺失。,2,、,二级,乙等,医疗事故,：,存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理,。,1,）重度智能障碍；,2,）单眼球摘除或经客观检查证实无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位,(VEP)P100,波潜时延长,160ms(,毫秒,),，矫正视力,0,02,，视野半径,150ms(,毫秒,),，矫正视力,0,05,0.1,，视野半径,15,；,7,）双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于,81dbHL(,分贝,),；,8,）鼻缺损,1,3,以上；,9,）上唇或下唇缺损大于,1,2,；,10,）一侧上颌骨缺损,t,4,或下颌骨缺损长,4cm,以上区段口腔、颜面软组织缺损大于,10cm,2,11,）肺功能中度持续损伤；,12,）胃缺损,3,4,；,13,）肝缺损,1,2,伴较重功能障碍；,14,）慢性中毒性肝病伴较重功能障碍；,15,）脾缺失；,16,）胰缺损,2,3,造成内、外分泌腺功能障碍；,17,）小肠缺损,2,3,，保留回盲部；,18,）尿道狭窄，需定期行尿道扩张术；,19,）直肠、肛门、结肠部分缺损，结肠造瘘；,20,）肛门损伤致排便障碍；,2l,）一侧肾缺失或输尿管狭窄，肾功能不全代偿；,22,）不能修复的尿道瘘；,23,）膀胱大部分缺损；,24,）双侧输卵管缺失；,25,）阴道闭锁丧失性功能,26,）不能修复的,度,(,三度,),会阴裂伤；,27,）四肢瘫，肌力,级,(,四级,),，临床判定不能恢复；,28,）单肢瘫，肌力,级,(,三级,),，临床判定不能恢复；,29,）肩、肘、腕关节之一功能完全丧失；,30,）利手全肌瘫，肌力,级,(,三级,),，临床判定不能恢复；,31,）一手拇指缺失，另一手拇指功能丧失,50,以上；,32,）一手拇指缺失或无功能，另一手除拇指外三指缺失或无功能，不能手术重建功能；,33,）双下肢肌力,级,(,三级）以下，临床判定不能恢复。大、小便失禁；,34,）下肢双膝以上缺失伴一侧腕上缺失或手功能部分丧失，能装配假肢；,35,）一髋或一膝关节功能完全丧失，不能手术重建功能；,36,）双足全肌瘫，肌力,级,(,三级,),临床判定不能恢复,37,）双前足缺失；,38,）慢性再生障碍性贫血。,二、医疗事故的分级,2,、,三级,乙等,医疗事故,：器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。,1,）轻度智能减退；,2,）癫痫中度；,3,）不完全性失语，伴有神经系统客观检查阳性所见；,4,）头皮、眉毛完全缺损；,5,）一侧完全性面瘫，对侧不完全性面瘫；,6,）面部重度异常色素沉着或全身瘢痕面积达,60,-69,；,7,）面部软组织缺损大于,20,2,；,8,）双眼球结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位,(VEP),150ms(,毫秒,),，矫正视力,0,05-0,1,，视野半径,15,；,9,）双耳经客观检查证实听力损失大于,71dBHL(,分贝,),；,10,）双侧前庭功能丧失，睁眼行走困难，不能并足站立；,11,）甲状腺功能严重损害，依赖药物治疗；,12,）不能控制的严重器质性心律失常；,13,）胃缺损,2,3,伴轻度功能障碍；,14,）肝缺损,1,3,伴轻度功能障碍；,15,）胆道损伤伴轻度肝功能障碍；,16,）胰缺损,1,2,；,17,）小肠缺损,1,2(,包括回盲部,),；,18,）腹壁缺损大于腹壁,I,4,；,19,）肾上腺皮质功能轻度减退；,20,）双侧睾丸萎缩，血清睾丸酮水平低于正常范围；,21,）非利手全肌瘫，肌力,级,(,四级,),，临床判定不能恢复不能手术重建功能；,22,）一拇指完全缺失；,23,）双下肢肌力,IV,级,l,临床判定不能恢复。大、小便失禁；,24,）一髋或一膝关节功能不全；,25,）一侧踝以下缺失或一侧跺关节畸形，功能完全丧失，不能手术重建功能；,26,）双足部分肌瘫，肌力,级,(,四级,),，临床判定不能恢复，不能手术重建功能；,27,）单足全肌瘫，肌力,级，临床判定不能恢复，不能手术重建功能。,3,、,三级,丙等,医疗事故,：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。,1,）不完全性失用、失写、失读伴有神经系统客观检查阳性所见；,2,）全身瘢痕面积,50-59,；,3,）双侧中度周围性面瘫，临床判定不能恢复；,4,）双眼球结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位,(VEP),140ms(,毫秒,),，矫正视力,0,01-0,3,，视野半径,20,；,5,）双耳经客观检查证实听力损失大于,56dbHL(,分贝,),；,6,）喉保护功能丧失，饮食时呛咳并易发生误吸，临床判定不能恢复；,7,）颈颊粘连，影响部分活动；,8,）肺叶缺失伴轻度功能障碍；,9,）持续性心功能不全，心功能二级。,10,）胃缺损,1,2,伴轻度功能障碍,11,）肝缺损,1,4,伴轻度功能障碍,12,）慢性轻度中毒性肝病伴轻度功能障碍,13,）胆道损伤，需行胆肠吻合术；,14,）胰缺损,1,3,伴轻度功能障碍；,15,）小肠缺损,1,2,伴轻度功能障碍；,16,）结肠大部分缺损；,17,）永久性膀胱造瘘；,18,）耒育妇女单侧乳腺缺失；,19,）未育妇女单侧卵巢缺失；,20,）育龄已育妇女双侧输卵管缺失；,21,）育龄已育妇女子宫缺失或部分缺损；,22,）阴道狭窄不能通过二横指；,23,）颈部或腰部活动度丧失,50,以上；,24,）腕、肘、肩、跺、膝、髋关节之一丧失功能,50,以上；,25,）截瘫或偏瘫，肌力,级,(,四级,),，临床判定不能恢复；,26,）单肢两个大关节,(,肩、肘、腕、髋、膝、踝,),功能部分丧失，能行关节置换；,27,）一侧肘上缺失或肘、腕、手功能部分丧失，可以手术重建功能或装配假肢；,28,）一手缺失或功能部分丧失，另一手功能丧失,50,以上，可以手术重建功能或装配假肢；,29,）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，可以手术重建功能或装配假肢,30,）利手全肌瘫，肌力,级（四级），临床判定不能恢复；,31,）单收部分肌瘫，肌力,级（三级），临床判定不能恢复；,32,）除拇指外,3,指缺失或功能完全丧失；,33,）双下肢长度相差,4,以上；,34,）双侧膝关节或者髋关节功能部分丧失，可以行关节置换；,35,）单侧下肢膝上缺失，可以装配假肢；,36,）双足部分肌瘫，肌力,级,(,三级,),，临床判定不能恢复；,37,）单足全肌瘫，肌力,级,(,三级,),，临床判定不能恢复。,4,、,三级,丁等,医疗事故,：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。,1),边缘智能；,2),发声及言语困难,；,3),双眼结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（,VEP,）,130ms(,毫秒,),，矫正视力,0,3-0,5,，视野半径,30,；,4),双耳经客观检查证实听力损失大于,41dbHL,或单耳大于,91dbHL(,分贝,),；,5),耳廓缺损,2,3,以上；,6),器械或异物误入呼吸道需行肺段切除术；,7),甲状旁腺功能轻度损害；,8),肺段缺损，轻度持续肺功能障碍；,9),腹壁缺损小于,1,4,；,10),一侧肾上腺缺失伴轻度功能障碍；,11),一侧睾丸、附睾缺失伴轻度功能障碍；,12),一侧输精管缺损，不能修复；,13),一侧卵巢缺失一侧输卵管缺失；,14),一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，可以手术重建功能及装配假肢；,15),双大腿肌力近,级（五级），双小腿肌力,级（三级）以下，临床判定不能恢复。大、小便轻度失禁；,16),双膝以下缺失或无功能，可以手术重建功能或装配假肢；,17),单侧下肢膝上缺失，可以手术重建功能或装配假肢；,18),一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失，可以手术重建功能或装配假肢。,二、医疗事故的分级,5,、,三级,戊等,医疗事故,：器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。,1),脑叶缺失后轻度智力障碍；,2),发声或言语不畅；,3),双眼结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（,VEP,）,120ms(,毫秒,),，矫正视力,0,6,，视野半径,50,；,4),泪器损伤，手术无法改进溢泪；,5),双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于,31dbHL(,分贝,),或一耳听力在原有基础上损失大于,71dbHL(,分贝,);,6),耳廓缺损大于,1,3,而小于,2,3,；,7),甲状腺功能低下；,8),支气管损伤需行手术治疗；,9),器械或异物误入消化道，需开腹取出,10),一拇指指关节功能不全；,11),双小腿肌力,级,(,四级,),，临床判定不能恢复大小便轻度失禁；,12),手术后当时引起脊柱侧弯,30,度以上；,13),手术后当时引起脊柱后凸成角,(,胸段大于,60,度大于,30,度，腰段大于,20,度以上；,14),原有脊柱、躯干或肢体畸形又严重加重；,15),损伤重要脏器，修补后功能有轻微障碍。,二、医疗事故的分级,（,四）,四级,医疗事故,系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。,1),双侧轻度不完全性面瘫，无功能障碍；,2),面部轻度色素沉着或脱失；,3),一侧眼睑有明显缺损或外翻；,4),拔除健康恒牙；,5),器械或异物误入呼吸道或消化道需全麻后内窥镜下取；,6),口周及颜面软组织轻度损伤；,7),非解剖变异等因素，拔除上颌后牙时牙根或异物进入上颌窦需手术取出；,8),组织、器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍；,9),一拇指末节,1,2,缺损；,10),一手除拇指、食指外有两指近侧指间关节无功能；,11),一足拇趾末节缺失；,12),软组织内异物滞留；,13),体腔遗留异物已包裹，无需手术取出，无功能障碍；,14),局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积,2,，儿童大于体表面积,5,；,15),剖宫产术引起胎儿损伤；,16),产后胎盘残留引起大出血。,三、医疗事故的技术鉴定,1.,机构 医学会,-,市、省、国家,2.,启动 卫生局、医患双方,3.,过程 抽签、听证、讨论、结论,三、医疗事故的技术鉴定,医疗事故技术鉴定的主要内容,1,、医疗过失,2,、损害后果,3,、医疗过失行为与人身损害后果之间的因果关系,4,、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的,责任程度,完全责任,，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成,.,主要责任,，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成其他因素起次要作用。,次要责任,，,指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。,轻微责任,，,指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。,第三节 医疗损害,一、医疗损害的概念,医疗损害（,medical damage,）是指诊疗护理过程中的医疗过错（故意或过失）行为对患者所产生的不利的事实。,二、医疗损害侵权责任,（,侵权责任法,第七章）,医疗损害责任 共计,11,条,第五十四条,第六十四条,“,第七章,”,医疗损害责任,第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其,书面同意,；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其,书面同意,。,医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十八条,患者有损害,，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：,（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；,（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；,（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的,血液,造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：,（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；,（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；,（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。,前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管,住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用,等,病历资料,。,患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的,隐私保密,。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施,不必要的检查,。,第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,最高人民法院关于适用,中华人民共和国侵权责任法,若干问题的解释,发文单位：最高人民法院,文 号：法发,2010,23,号,发布日期：,2010-6-30,执行日期：,2010-6-30,各省、自治区、直辖市高级人民法院，解放军军事法院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院：,中华人民共和国侵权责任法,（以下简称侵权责任法），自,2010,年,7,月,1,日起施行。为了正确适用侵权责任法，现就有关问题通知如下：,一、侵权责任法施行,后,发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行,前,发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。,二、侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。,三、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，,根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的,，按照,全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定,、,人民法院对外委托司法鉴定管理规定,及,国家有关部门的规定组织鉴定。,四、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据,最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释,第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。,各级人民法院在适用侵权责任法过程中遇到的其他重大问题，请及时层报我院。,中华人民共和国最高人民法院,二,0,一,0,年六月三十日,三、医疗损害侵权责任的法医学鉴定,鉴定人通过审查病历资料、检查被鉴定人或复阅病理资料，有时需做尸检，举行听证会等。,对医疗行为是否存在过失（过错）、该过错与患者的损害后果有无因果关系，及参与度进行分析判断、得出鉴定意见的过程。,1.,医疗过错行为判定的基本原则,对于司法鉴定人员来说，要证明医疗机构或医务人员的医疗行为是否存在过错，首先必须确立医疗机构或医务人员在医疗行为中应,注意,的基本,义务,，并且证明医疗机构或医务人员违反了这种义务。医疗机构及其医务人员在医疗活动中，有以下行为的，应当认定为医疗过错：,（,1,）违反有关法律法规、医疗行业规范实施医疗行为的；（侵权责任法第,58,条）,（,2,）依据医疗行为发生时医学科学发展水平、医疗机构所在地域和级别，医务人员未尽到必要的注意（诊疗）义务；（侵权责任法第,57,条）,（,3,）医疗机构不履行告知义务的；（侵权责任法第,55,条）,（,4,）在条件允许的情况下，未根据患者病情需要，履行转诊义务的；,（,5,）未经患者及其近亲属同意，擅自对患者进行实验性医疗行为的,。,具体来说，可以从以下三个方面来考察医疗机构或医务人员是否存在过错。,A,、,是否违反现行卫生法律、法规,这里所说的法律、法规是一种广义上的法律法规，它包括医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等。,条例,第五条明确规定：,“,医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。,”,侵权责任法,58,条,1,款：,“,违反法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，患者有损害，推定医疗机构有过错,”,。,B,、,是否违反注意义务和注意标准,医疗,风险注意,义务（,duty of care,）是医疗过程中的一种法定义务，是确保医疗行为合法性的重要依据之一。没有重视和履行医疗危险注意义务则易导致过错行为。医疗危险注意义务包括,一般,注意义务和特殊注意义务。一般注意义务，也称,善意,注意义务或,保护,义务，是指医务人员在医疗服务过程中对病人的生命与健康利益的,高度责任心,，对病人的人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能追求上的精益求精。,特殊注意,义务是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。医务人员对于病人具有提供医疗服务的义务，并且对于病人所发生的疾病以及疾病、治疗所引起生命健康上的危险性，具有预见和防止的义务，也即,高度危险注意,的义务。,判断一个医师是否存在过错，其重要的依据就是看他或她在为病人提供服务的过程中是否尽到了注意义务。而相应的判断标准即为注意标准（,Standard of care,）。,国外有关医疗注意义务的判定,在英美法系国家，对于一个普通的医师来说，在为病人提供服务时应尽到下列注意义务：,有义务具备同一地区或相似地区并在相同的条件下从业的知名医师通常所具有的学识和技术；,有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业的知名专业人员在相同的病例中通常使用的注意和技术；,有义务在实施技术或应用学识时使用合理的智慧和最佳判断；,未能尽到上述任何一种义务就是过错。这并不意味着要求医师是完美的，它所强调的是,“,通常的注意,”,（,ordinary care,）。,例如，内科医师有义务采集完整的病史、进行全面的体格检查、要求必要的实验室检查，并对检查结果予以准确的解释，并对疾病做出诊断和鉴别诊断、告知病人可能存在的医疗风险、获得病人的知情同意书，应用的治疗措施要有合适的理由，用药准确、适时随访或会诊，并予以病人以通行的治疗和处置。,对于一个从事于特殊领域的专科医师来说，其注意义务与普通医师的略有不同，作为专科医师在为病人提供服务的过程中应该尽到,“,专家义务,”,（,Duty of Specialist,）：,在内科学、外科学等特殊领域的专科医师须具有从事与相同领域和相同或相似地区在相同的条件下的知名专家通常具有知识和技术，并使用这些专家通常所使用的注意和技术。未能尽到上述义务就是过错。,对于医院或医疗机构来说，其应承担的义务是：,雇用有能力和合格的医务人员；,对其雇用的医务人员进行必要的培训和指导；,为医务人员提供合适的设备和仪器；,建立必要的安全和保障系统。,注意标准的适用原则,“,合理性原则,”,，指合理的注意与技术，强调的是,“,通常的注意,”,，即通常的技能、知识与经验。不能以高年资的医师的知识和经验去评价低年资的医师所发生的医疗事件；不能用专科医师的知识和经验去评价普通医师的医疗事件。但要求医师要有特定的专业和特定的经验。此外，医师不可忘记在遇到困难时有请教更有经验的上级医师或其他医师的义务。,“,地域性原则,”,，指不同地区，由于经济、文化发展状况存在相当的差距，医疗机构的硬件设施以及医务人员的技术知识水平、医疗经验等也存在相当的差异。因此，不能以发达地区尤其是大城市的医疗机构医务人员的技术或知识水平、医疗经验为依据，而应以同一地区或类似地区（指发展水平大致相当，环境、习俗相似的地区）的医疗机构医务人员的技术或知识水平、医疗经验为准。,“,时限性原则,”,，即必须以医疗事件发生当时的医疗水平，医务人员应具有知识、技能和经验作为判断的依据，引用的所有文章或著作也应当是事发以前公开发表的。,从现在的司法实践来看，是否尽到注意义务已成为法庭判定医疗机构或医务人员承担过错赔偿责任的主要理由。,C,、,是否尽到,“,告知义务,”,及获得病人的,“,知情同意,”,告知义务也是注意义务的范畴，只是知情同意在医疗过失民事侵权损害赔偿中具有特殊的地位，故在此单独加以讨论。,a.,国外有关告知义务与知情同意的判定,分为以下几类：,为得到病人有效同意的说明义务；,为回避不良结果的说明义务；,作为转医（即转院）指示的说明义务。,第一类为得到病人有效同意的说明义务，其内容如上所述。第二类为回避不良结果的说明义务，其内容是医师在诊疗的过程中，预见到或应当预见到有相当盖然性发生不良结果的危险时，应有对病人或其亲属就医师的诊断、治疗状况进行说明，对具体的治疗方法与遵守事项进行指导，以回避已经预见到的不良结果。第三类为转医（或转诊）指示的说明义务，指专科医师对于患有自己所属领域之外疾病的病人或依其病情超出自己治疗能力之外的病人负有作出转医指示的说明义务。它包括医师对,（,1,）属于自己专门领域之外的病人劝说转医；,（,2,）对属于自己专门领域之内但本医院或本人无条件给予适当治疗的病人进行劝说转医。,b.,告知义务与知情同意的判定原则,1.,我国卫生法律的有关规定,我国的卫生法律对医疗机构或医务人员在诊疗护理过程中应履行对病人的告知义务都有明确的规定，例如,条例,第十一条明确规定：,“,在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果,”,。,侵权责任法,第五十,五,条也有明确规定。,2.,关于告知义务,我国学者认为，根据我国目前临床医学实践，下列诊疗活动应该充分告知、并征得病人或病人近亲属属的同意：,（,1,）构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法与手段；,（,2,）需要病人承担痛苦的检查项目；,（,3,）药物的毒副作用和可能存在的个体反应；,（,4,）需要病人暴露隐私部位；,（,5,）从事医学科研和教学活动的；,（,6,）需要对病人实施行为限制的。,除此之外，医师还应尽其所知对病人加以说明，使病人不至于丧失得到最佳治疗机会。,我们认为，就一般医师而言，在为病人提供医疗服务时应该履行下列告知义务：,（,1,）告诉病人关于其疾病的诊断，包括医师所知道的和应当知道的；,（,2,）所建议使用的处置措施的目的和方法；,（,3,）采用所建议的处置措施的好处和风险；,（,4,）除了所建议使用的处置措施外，可以选择的其他处置方法；,（,5,）可能发生的医疗费用，以及是否属医疗保险范围等；,（,6,）拒绝接受所建议的处置措施可能存在的好处和风险；,（,7,）不属于自己专门领域内或虽属于自己专门领域内但医院或本人无条件为病人提供适当的治疗时应及时建议病人转诊或转院治疗。,3.,关于知情同意,（,1,）知情同意，包括知情和同意两个要素。知情是建立在医师履行了充分告知义务基础之上，同意是建立在知情基础之上。医师有义务告诉病人所有的真实信息，以使病人在知情的基础上能够对拟采取的手术或治疗方法作出决定。所谓真实的信息是指医师所知道的或应当知道的，对于病人在决定接受或拒绝医师所建议的医疗处置措施时具有重要意义的信息。,只有建立在充分知情的基础上的同意才具有法律约束力,。,（,2,）同意的方式是多种多样的，除了书面同意外，还包括口头的和行为的，甚至只是特定条件下的一个姿势。例如，在给一个合理的病人进行注射时，只要病人卷起了衣袖，就足以表示同意。因此，没有书面同意不等于不同意。应根据不同的情况，具体问题，具体分析。,（,3,）临床上有许多情况并非一定都需获得病人的书面同意。一般说来，在病人同意接受或拒绝接受某项医疗处置时，对于可能存在的风险或应当预见的风险必须告知病人，并必须获得病人的书面同意。医师没有义务去讨论在常用的治疗方法中固有的较小的危险性，因为这些治疗方法很少引起严重的后果。,在我国司法实践中，医疗机构如果因未能尽到告知义务而给病员造成损害，也是要承担过错赔偿责任的。,C.,结果预见义务和结果回避义务,预见义务在于预见发生结果的可能性。损害结果是否发生，本质上属于机率问题，可分为绝对不会发生、很少发生、经常发生、确实会发生。发生的机率越高，医师应注意的程度越高。如何判断，应以科学的合理性为标准。例如，医学上的危险，即使发生的可能性极低，但仍有发生的可能，且为一般医师所知悉时，即有预见义务。医学上的危险，已被合理证实时，虽未为一般医师所明知，如实行医疗行为之医师，处于能够知悉状态时，亦有预见义务。,结果回避义务在于避免不良结果的发生。一是舍弃危险行为。如果医师预见到其行为将会给病人带来危险的结果（即损害），则应舍弃该行为，以回避损害结果的发生。如果继续该行为，而给病人造成损害时，即为过错。,例如，无充分能力和经验的医师，不考虑其能力及经验是否能够胜任，对病人实施危险性较大的手术，结果手术失败而致患者死亡，虽其施行手术时已尽到最大努力，但仍不能免除其过错责任。当然，如果患者处于危急状态，不立即手术就会有生命危险，而周围没有更好的医师，也来不及转院，这种情形造成患者的损害，则可以紧急避险为抗辩，否定医师的过错。,二是提高注意并采取安全措施。医师已预见到自己所采用的处置措施具有一定的危险性，仍继续采用，并不意味着医师就有过错。但要求医师在实施具有危险性医疗行为时，必须履行其义务，以回避损害结果的发生。如医师在手术之前，已预见到手术可能发生意外事故，必须先采取防止或回避的对策，如果自信其不发生而不采取对策，一旦损害结果发生，则应认定其违反回避义务而有过错。,实际上预见义务和回避义务也是,注意义务,的一种特殊形式。它是判断诸如手术并发症和药物副作用引起的医疗纠纷诉讼中，医师是否存在过错行为的一个重要原则。,2.,医疗损害后果,医疗损害的法律概念,所谓医疗损害，是指在诊疗护理过程中，医疗过错行为对病人所产生的不利的事实。,我们这里讨论的是狭义的概念，不包括正常医疗行为所造成的必然损害。从一般意义上说，医疗损害直接表现为患者的,死亡、残疾、组织器官的损伤,及健康状况相对于诊疗前有所,恶化,等情形。这是对患者生命健康权及身体权的侵害。除此之外，医疗损害还可表现为对患者隐私权、名誉权的侵害，甚至给患者带来财产上和精神上的损害。,我们讨论的主要是医疗过错行为对病人身体权、健康权及生命权的侵害。,（,1,）,.,身体权,是指自然人维护其身体的完整性并支配其肢体、器官和其他组织的,人格权,。如医师在未事先获得患者同意的情况下切除患者的器官，不论该器官是正常的还是病理的，则可以认为医师的行为直接侵害了患者的身体权。如果一个医师在未事先获得患者知情同意的情况下切除患者的器官，不论是出于何种目的，一旦形成诉讼，医师就要承担相应的法律责任。,如在切除阑尾手术过程中，手术医师发现卵巢发生病变，可能并未告知病人或其家属而将病变的卵巢切除。虽然未给患者带来不利后果，但也要承担赔偿责任。,健康权,是指自然人所具有的、维护自己生理机能的正常运行和功能正常发挥的,人格权,。由于健康依赖于身体而存在，所以侵害健康权往往也侵害了身体权，对健康权的侵害与对身体权的侵害存在重合性。医疗行为对患者健康权的损害表现对自然人生理机能的正常运行和功能完善发挥的损害。具体来说，主要是：,一是在当时的医疗技术条件本可以治愈的疾病未治愈；,二是对患者身体正常部位的损害而导致器质性和功能性损害。,如将肺结核误诊为肺癌而行肺切除的，由于肺结核可以通过药物治疗而痊愈，手术切除是非必须的，由于医师的误诊而致患者肺被切除。再如阑尾手术，本应切除有炎症的阑尾，但由于医师对局部组织解剖结构不熟悉而误切子宫或膀胱。这些医疗过失行为不但侵害了患者的身体权，同时也侵害了患者的健康权。,（,2,）,.,生命权,是指自然人能生存于社会、正常维持生命活动、生命安全不受非法侵害和剥夺的,人格权,，它是自然人最基本的人身权。医疗行为对患者生命权的侵害表现为由于医师的过错行为而使患者生命丧失，即导致患者死亡。如失血性休克患者因未得到及时救治而死亡，违规使用药物致使患者因过敏性休克而死亡的等，都是侵害了患者的生命权。,（,3,）,.,其他损害,除了上面讨论的损害后果外，还应该包括由于医务人员的医疗过错行为致使病人原有,病情加重,或,病程延长,，而这种病情加重或病程延长在病人得到适当诊疗的情况下，或医务人员不发生在医疗过错行为的情况下是不会发生的。因为这两种情况也是医疗纠纷诉讼的理由，也是医疗损害鉴定中经常碰到并需要解决的问题。,3.,医疗过错行为与损害后果关系,在医疗纠纷司法鉴定中，对医疗机构或其医务人员在诊疗护理过程中是否存在过错，以及这种过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系；如果存在因果关系，则过错的责任程度是多少等问题进行司法鉴定。从医学角度来说，我们会把这里所说的过错行为理解为医疗机构或其医务人员在医疗活动中违反了医疗常规、注意义务和告知义务。但从法律角度来说，过错有其特定的含义，它是行为人承担法律责任的基本要件，它意味着有过错的医疗机构或其医务人员有可能要为自己的过错承担法律责任。,医疗损害后果的表现形式,（,1,）,死亡,在涉及病人死亡的医疗纠纷中，大致可以分为三种情况：,1,）第一种情况：病人的死亡完全是由于医务人员的医疗过错行为所造成的。如医务人员违反医疗常规未进行药物过敏试验，致使病人用药后因药物过敏而死亡的。,2,）第二种情况：病人的死亡主要是由于医务人员的医疗过错行为所造成的，如果没有医疗过错行为的发生，病人是可以康复的，或者说是不会死亡的。如失血性休克的病人，由于医务人员检查不仔细，漏诊误诊以致延误抢救造成病人死亡的。,3,）第三种情况：病人死亡的主要原因是疾病本身危重，医务人员虽然存在医疗过错行为，但这种医疗过错行为不是造成病人死亡的主要原因。如严重颅脑外伤的病人、大面积心肌梗死的病人，死亡的主要原因是其本身病情危重，而非医疗过错行为。,对于第一种情况和第二种情况，可以判定为,“,医疗过错行为造成病人死亡,”,。但对于第三种情况则另当别论。在实际工作中，如何确定病人的死亡是由于医务人员的医疗过错行为所造成的，还是由于疾病本身发生、发展的自然转归，即在什么情况下才可以判定,“,由于医务人员的医疗过错行为造成了病人的死亡,”,可以借鉴法治发达国家的一些做法（丧失生存机会的问题）。,（,2,）,.,残疾或功能障碍,这里同样可以分为三种情况：,1,）,.,第一种情况：残疾或功能障碍完全是由于医务人员的医疗过错行为所造成的。如阑尾切除手术时，由于医务人员对解剖结构不熟悉而误切子宫造成生育能力丧失的。再如需切除病侧器官（如肾脏、卵巢等）而误切健侧器官造成功能障碍的（如肾功能不全、生育能力丧失）。,2,）,.,第二种情况：残疾或功能障碍主要是由于医务人员的医疗过错行为所造成的，如果没有医疗过错行为的发生，残疾或功能障碍是可以避免的。如由于误诊误治，误将异位甲状腺作为甲状软骨囊肿切除而造成病人甲状腺功能障碍的。再如骨折病人因为复位或固定不当造成骨折