医学蛇咬伤诊疗常规专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛇咬伤诊疗常规,一、毒蛇分类,我国常见毒蛇大致可以分为三种科属：,1、眼镜蛇科,（1）,金环蛇（神经毒）,（2）银环蛇（别名：,过基峡,。,神经毒）,（3）眼镜蛇（别名：,饭铲头,。混合毒，以神经毒为主）,（4）眼镜王蛇（别名：,过山风,。混合毒，以神经毒为主）,2、蝰蛇科,（1）,五步蛇（别名：,尖吻蝮蛇、百步蛇,。血循环毒,）,（2）蝮蛇（混合毒,）,（3）圆斑蝰蛇（别名：,百步金钱,）,（4）,烙铁头：血循环毒,（5）竹叶青蛇（别名：,青竹蛇,。血循环毒,）,（3）海蛇科,：青环海蛇（神经毒）,二、常见毒蛇图片,1、,眼镜蛇（饭铲头）,（1）蛇背面黑色或黑褐色,颈背面有 一白色眼镜状斑纹，所以叫眼镜蛇，,（2）,颈腹面白底上有两个黑色的点斑及1条黑色的宽横纹，,（3）激怒或攻击时，身体前段竖起13，颈部的8条肋骨左右撑开，膨大成扁平状，头平直向前，嘴闭合着，弹出长长的叉舌，伸缩不定。,显著特征：,蛇颈背面部的白色眼镜状斑纹,2、眼镜王蛇（过山风）,（1）外形似眼镜蛇，体更长，最长可达5米；,（2）颈部有白色的“,倒写V字形斑,”，体背有窄白色带斑纹40-50个.,背鳞边缘缀成黑色的横纹。,（3）颈背面没有白色眼镜状横斑，颈腹部也没有黑色点斑及横纹。,（4）攻击特征：,激怒时颈部膨扁，其前身1/2竖起；,3、金环蛇（金脚带）,（1）全长约1.21.8m，通身黑色，具,较宽的金黄色环纹,，体尾共有1927+35环，,黑黄二色宽度约相等,。,（2）头背黑褐色，枕部有浅色倒“V”形斑。背脊隆起呈脊状，故躯干横切面略呈三角形，尾末端圆钝。头椭圆形，与颈区分较不明显。,4、银环蛇（过基峡）,特征：,全身体背有白环和黑环相间排列，,黑环较宽，白环较窄,，,尾细长，体长1米左右。,5、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蕲蛇）,亦称“蕲蛇”、“尖吻蝮”，属于蝰蛇中的,蝮亚科。,头大，呈三角形,，吻端延长向上前方突出，头顶有对称的大鳞，头部暗褐色；,体背灰褐色，两侧有一系列暗褐色,倒“V”形斑纹,。腹部黄白色，两侧有黑色圆斑。,头部暗褐色；,头顶有,对称的大鳞,6、圆斑蝰蛇（百步金钱）,蛇体上有圆形似“,钱币状,”色暗的斑点，蛇身肥大。,7、烙铁头（龟壳花蛇）,俗称烙铁头（因形似旧式烙铁）、龟壳花蛇、金钱斑等。,头部三角形，颈细，吻较窄，,体长1米余，体背棕褐色，有镶浅黄色边的紫棕色斑块，体长约1米,。,8、竹叶青蛇,俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。,头呈三角形，颈细，眼红色,，,体背呈草绿色,，自颈部以后形成左右各一条,白色纵线,，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长60-90厘米。,白色纵线,尾部焦黄色,9、海蛇,神经毒症状,1、局部表现,：,被咬伤的局部症状轻，仅有麻痒感。,2、全身表现,：咬后出现全身中毒症状，病情迅速发展，主要为横纹肌驰缓性瘫痪，首先出现视力模糊、,眼睑下垂,、,声音嘶哑、言语、吞咽困难，共济失调、牙关紧闭等；,继而向全身肢体发展，侵犯呼吸肌导致呼吸肌麻痹，出现呼吸困难、呼吸衰竭、惊厥、昏迷等，如果能度过天危险期，则以后神经症状可消失。,神经毒症状,牙痕细小，局部肿痛症状轻,严重眼睑下垂，伴流口水,血循毒症状,、局部表现,：咬伤后出现局部肿痛、明显肿胀，而且向整个伤肢蔓延，伴有出血、水肿及局部组织坏死及局部淋巴结肿痛。,、全身表现,：,发热、心悸、烦躁不安，谵妄、心律失常，可出现,鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿、皮肤粘膜出血点、瘀斑,等，重者出现颅内出血、少尿、无尿，由于出血和溶血反应，可导致贫血、黄疸、血红蛋白尿，严重者可发生循环衰竭和急性肾功能衰竭，甚至出现,。,血循环毒症状,伤口局部肿胀、疼痛明显,肢体肿胀、皮肤变色坏死,血循环毒症状,肢体肿胀、皮肤坏死缺损,二、毒蛇与无毒蛇咬伤的鉴别,毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤,局部症状,全身症状,牙痕,：,一对牙痕如“。”或“/”形 无毒牙痕，只有锯齿状牙痕,疼痛,：有灼热、疼痛感，扩展快 不明显，不加剧,肿胀,：红肿迅速扩展（金、银环蛇除外）不明显，不扩展,出血,：被血循环毒蛇咬伤后，出血不止，出血少、止血快，无瘀,伤口有瘀斑、血疱。斑、血疱。,坏死,：局部皮肤发紫、溃疡、坏死 除伤口感染外，没坏死,头晕、眼花、胸闷、心悸、畏寒甚至昏迷。除患者精神过度紧张 严重时可发生休克，心肾功能衰竭、外可出现虚脱,呼吸机麻痹等。无其他全身中毒症状。,毒蛇与无毒蛇的牙齿区别,三、治疗常规,救治原则：,千方百计减少蛇毒的继续吸收、增加蛇毒的排泄，尽早足量使用相对应的抗蛇毒血清，对症处理，保护脏器。,三、院前处理：,1、结扎法：,在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每20min放松12min，至伤口彻底处理后才能解除，一般不应该超过2小时。,-急诊内科学第2版。,扎不扎?怎样扎?,（1）在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能,阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每20min放松12min，直至注射抗蛇毒血清或者采用有效伤口清创措施后，方可停止绷扎，一般不应该超过2小时。,-内科学第6版,。,（2）立刻在伤口近心端、肿胀部位上方缚扎，每隔1520分钟，放松23分钟，同时冲洗、清洁伤口。,-实用内科学第12版。,（3）绑扎应及早进行。用止血带或其他材料在伤口上方超过一个关节处绑扎，每隔1520分钟，放松12分钟，以免血循环长期受阻而发生组织坏死。,-实用外科学第2版。,（4）在咬伤肢体近侧约510cm处用止血带或手帕等绑扎，以达到阻断静脉血和淋巴回流为度，,然后用手挤压伤口周围，将毒液挤出，,一般在急救处理结束或服用有效蛇药半小时后即可除去绑扎.,注意不要反复绑扎和松放,。,-黄家驷外科学第6版,。,“在正常情况下，蛇毒不易经血管吸收，因为血管平常可通过的相对分子量为5000左右，而蛇毒的相对分子量均大于这个数字。如五步蛇毒相对分子量为33500；眼镜蛇毒为11000；蝮蛇毒为43000；竹叶青蛇毒为29500；只有银环蛇和海蛇的蛇毒相对分子量最小，为7000左右。,但被毒蛇咬伤后，由于蛇毒的毒性作用造成局部组织肿胀，血管通透性增加，可促进蛇毒的吸收。实验表明，被毒蛇咬伤后，蛇毒在35分钟内就可进入人体血循环，30分钟左右在血中达到最高浓度。在这种情况下如果再行肢体结扎使局部肿胀加重，血管通透性进一步增加,促进毒素吸收.”,-蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多.新医学,2003年10月第34卷第10期.,院前处理,2、火灼法：,用打火机、火柴烧灼局部伤口。,2,、,伤肢处理,：,应置伤口于下垂位，静置、限制活动，有条件的话，在送往医院的途中应以冰袋冷敷伤口以减少蛇毒吸收。,四、院内处理,1.切开排毒,(切不切?怎样切?),2.局部封闭疗法,(如何封?用什么药?),3.应用抗蛇毒血清,4.加强监测，防治并发症,(如何检测?),5.一般常规治疗,(有那些常规治疗?),6.中医特色治疗,(如何体现?),1.切开排毒 2.局部封闭疗法,用什么药封闭?,应该怎样,切,?,伤口该不该,挤压排毒?,问题讨论,1.切不切?怎样切?,(1)沿牙痕作“十”字形或“一”字形切口，用负压吸毒。,-实用内科学第12版。,(2)有效绷扎后，立即沿牙痕作“”字形切开伤口.,-内科学第6版。,(3)按照毒蛇牙痕方向纵向“一”字切开，如果看不清牙痕，则作“十”字形切开0.5cm，深达真皮层，使淋巴液外流，予1/5000高锰酸钾溶液/H2O2溶液迅速冲洗，彻底排毒后予消毒敷料持续湿敷。,注意伤口不要切开太长，以免加快蛇毒吸收出现突然病情加重的情况。,-急诊内科学第2版。,（4）可切开真皮或以,三棱针扎刺肿胀皮肤,，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出，,-外科学第6版。,以牙痕为中心或在两牙痕之间切开伤口，使毒液流出，但切口不宜过深，以免损伤血管，,-,黄家驷外科学,第,6,版。,可取消毒的尖头刀划开两个毒牙痕间的皮肤，以利于毒液排出，但切口不宜过深，以免损伤血管，从上而下向伤口不断按摩,20,分钟。但,被蝰蛇或五步蛇咬伤，一般不作刀刺排毒，以防止出血不止。,-,实用外科学,第,2,版。,“蛇咬伤后一般早期切开排毒,减少毒素吸收，但血循毒蛇咬伤者不宜做扩创排毒,以免伤口流血不止。”,张萍;文家福;严重血循毒毒蛇咬伤救治体会。,中国临床医生,2004年 04期,“血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物,蛇毒凝血x因子活化酶,蛇毒纤溶组分及促凝物质(如蛋白水解酶,磷酯酶A2,细胞毒素,心脏毒素,膜毒素等)。此类毒蛇伤易引起DIC,其中五步蛇伤者DIC发生率最高,蝰蛇伤者次之,.”,周建生,李其斌.,血循毒蛇伤52例临床分析,.,蛇志,1998,(02),“,被毒蛇咬伤6h以上者,蛇毒被体内吸收差不多,对伤口切开排毒临床意义不大”,卢德光,廖德育,邓伟娟.,抗蛇毒血清联合中药治疗毒蛇咬伤114例,.广东医学,2002,(08),2.伤口该不该挤压排毒?,“如果伤及手或足，可用三棱针或刀尖切开，用手挤压伤口周围，将毒液挤出。”,-黄家驷外科学第6版,“不主张挤压排毒。因为在挤压时，也许有少量蛇毒被挤压出体外，而更多的蛇毒可同时被挤压到周围组织及血管内，尤其是溶血性蛇毒，该类蛇的毒牙长，毒液刺入组织较深，用手挤压不仅不能挤出毒液，反而促进毒液的吸收，引起周围组织损伤，给患者后期康复带来极大的困难.”,-蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多.新医学,2003年10月第34卷第10期.,3.局部封闭选用什么药物?,予,0.1,利多卡因,5ml,加地塞米松,10mg,（,或甲泼尼龙,40mg,）,在伤口近心端处行环形局部封闭，如果伤口离关节较远，可在伤口周围局部封闭。再予,20,硫酸镁溶液湿敷。,-,急诊内科学,第,2,版。,(2),胰蛋白酶,对眼镜蛇、眼镜王蛇、竹叶青、蝰蛇咬伤具有很好的抗组织坏死作用，并能破坏伤口内残存的蛇毒，在咬伤后的,1,4,小时内注射。并以异丙嗪防止过敏，如伤口发生坏死，可用,0.1,蛋白酶溶液湿敷,。,-,实用外科学,第,2,版。,(3),胰蛋白酶,2000U,加入利多卡因,20ml,中在,牙痕周围,进行封闭,.,-,外科学,第,6,版。,4）用胰蛋白酶20005000U加入普鲁卡因（利多卡因）中，作局部环形封闭。,依地酸钙钠,能与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合，形成无毒性金属物自尿排出，而对抗蛋白水解酶毒性。可尽快实用25依地酸钙钠作伤口,冲洗,，或用1%普鲁卡因与本品,混合注射,，作伤口周围皮下浸润注射以解毒。,-实用内科学第12版。,3.应用抗蛇毒血清,（1）使用原则：,根据毒蛇咬伤的种类使用各种相应的抗蛇毒血清，如果不明白蛇种，可如下处理：,有,神经毒素,表现加用,抗银环蛇毒血清,；,有,血循环毒,表现加用,抗五步蛇毒血清,，,混合毒素表现则用抗银环蛇毒血清和抗五步蛇毒血清,。,（2）应用时机：,力争在伤后,2h,内用药效果最佳，一般在伤后,24h,内，抗蛇毒血清应列为常规用药。,具体用法,蛇类,抗蛇毒血清 常用剂量,银环蛇（,过基峡,）,眼镜蛇（,饭铲头,）,眼镜王蛇（,过山风,）,五步蛇（,百步蛇）,烙铁头,竹叶青蛇,青环海蛇,抗银环蛇毒血清,（10000u/支）20000U,抗眼镜蛇毒血清,（1000u/支）2000U,抗眼镜蛇毒血清,（1000u/支）30004000U,或,抗五步蛇毒血清,（2000u/支）3000040000U,抗五步蛇毒血清,（2000u/支）8000U,抗五步蛇毒血清,（2000u/支）6000U,或（和）,抗蝮蛇毒血清,（6000u/支）600012000U,抗五步蛇毒血清,（2000u/支）6000U,或（和）,抗蝮蛇毒血清,（6000u/支）600012000U,抗银环蛇毒血清,（10000u/支）10000U,抗眼镜蛇毒血清,（1000u/支）2000U,开放两条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行。,一条管先静滴甲泼尼龙125250mg加入NS或5%GS250ml（如无甲泼尼龙是给地塞米松1020mg代替）；另外一条管静滴抗蛇毒血清，同时肌注苯海拉明20mg抗过敏。,-,急诊内科学第2版。,肾上腺皮质激素，如氢化可的松400mg静脉滴注，每日12次，和抗组胺药物对中和毒素和减轻毒性反应也有一定的作用。,-,黄家驷外科学第6版。,使用抗蛇毒血清出现过敏性休克的处理,：,可在注射中或注射后数分钟内突然发生，表现为：,突然烦躁、脸色苍白、胸闷、气促，或者出冷汗、恶心、脉搏细速、血压下降等,。抢救：马上停用抗蛇毒血清，保留静脉通道、吸氧，注射肾上腺素等。,（,详细方法按照过敏性休克抢救进行,）,加强监测，防治并发症,（1）监测,心电、血压、脉搏及呼吸,；予吸氧等治疗。,（2）监测,尿常规,：包括每小时尿量、尿比重，监测血肌酐、血尿素氮等。有学者提出需密切注意肾脏损害情况，监测24h出入量，多次复查尿比重，出现肾功能衰竭时严格控制补液量，如肌酐大于150mol/L、尿素氮大于25mmol/L或出现高钾血症时，行血液透析治疗,.,（3）,监测凝血功能,，防治DIC；,（4）监测,心肌酶及肝肾功能,。避免选用对肾有毒性的抗菌药物,一般常规对症治疗,（1）选用合理抗生素,抗生素要大量、联合、广谱、足程,同时避免使用对肾脏有损害的药物。常用青霉素800万U或头孢菌素与甲硝唑联合用药。,陈守明.,毒蛇咬伤90例早期处理体会,.,人民军医,1998,(07),（2）常规注射破伤风抗毒素（TAT）15003000U。,（3）输液疗法。维持水、电解质平衡，保持热量。可予能量合剂静滴。,（4）利尿促进排毒。可用速尿、利尿酸钠、甘露醇等注射;也可选用中草药茅根、车前草等利尿，促使蛇毒加速排泄，缓解中毒症状。,其他处理,(1),“山莨菪碱,是防治蛇伤血液毒引起DIC出血、急性肾衰、微循环衰竭、MSOF的有效药物,并可减轻神经毒引起的气道分泌物阻塞、提高血氧分压,减轻缺氧对大脑的损害,竟争保护胆碱能受体、减轻神经毒性、加快自主呼吸恢复的功能。”,李其斌,林可干,潘磊,王桂芬,汤圣希.,山莨菪碱作为常规药治疗毒蛇咬伤的研究报告(英文),.,蛇志,1999,(03),(2)“,复方丹参注射液,有明显的抗炎作用,能减轻炎性渗出,抑制白细胞游走,降低血中PGT2含量,抑制溶酶体酶释放,对抗蛋白质水解酶和磷脂酶A的危害,能缩短蝮蛇咬伤的疗程.”,-顾海琳,复方单身注射液治疗蝮蛇咬伤的临床观察,长春中医学院学报 2000(12),(3)“采用具有清热解毒、消肿止痛功效的,痰热清注射液,治疗青竹蛇咬伤能达到控制和消除蛇毒的发展,加速毒素的排除、加快肿胀消退、减少局部坏死率,提高总有效率.”,-刘崇璟 ，痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤的临床疗效观察.2006年第1期,中医特色治疗,。,（,1）中医辩证治疗原则为解毒利尿，一般可采用,蛇伤解毒汤,，方药如下：半边莲15虎杖12白花蛇舌草30大黄9万年青12青木香12；以火毒为主，可加黄连、黄柏、黄芩等；以风毒为主，可加白芷、吴茱萸、细辛等；火毒者也可以采用,犀角地黄汤加减,。安宫牛黄丸等；风毒也可以熄风定惊、清热解毒药，如,止痉散,。,-,黄家驷外科学第6版,“,犀角地黄汤,加减治疗血循毒蛇咬伤所致的血分证获得满意的效果,能防止内外出血、减少凝血障碍发生率、减轻凝血障碍程度，加快局部肿胀消退及缩短疾病疗程有明显效果.”,-曾仲意,犀角地黄汤化裁方对蛇伤患者血浆TT,PT,APTT的影响,蛇志,2006.,长期医嘱模板,1、按蛇咬伤护理常规,2、外科级护理,3、书面告病危,4、流质饮食（自备）,5、留陪人一名,6、床边心电监护（BP、HR、P、SPO2）,7、中流量吸氧,8、记24h出入量,9、20MgSO4溶液外敷伤肢（趾）,或黄水纱外敷外敷伤肢（趾）,临时医嘱模板,1、伤口局部处理（门诊已处理）,2、血RTBG,3、凝血五项,4、尿常规,5、急诊心功能,6、急诊生化+离子测定,8、肝功能（若患者出现黄疸，可选此项）,9、常规多通道心电图,10、Inj：5 GS 100ml 0.9N S 100ml,氢化可的松0.2 ivgtt,或,地塞米松1020mg ivgtt,11、Inj：异丙嗪25mg im,12、Inj：5 GS 250ml,抗蛇毒血清 ivgtt Ast（）另管静滴,13、Inj：TAT 1500U im Ast（）,14、Inj：0.9N S 100ml,头孢呋辛钠注射液1.5 Ivgtt,15 Inj 甲硝唑200ml ivgtt,16 若病人出现少尿,应予呋塞米2040mg iv,或利尿合剂静滴.,17、Inj：10GS500ml,Vit C 3.0,VitB6 0.1,CO-A 100U ivgtt,RI 8U,10KCL 10ml,银蒲解毒片 4#Tid,头孢拉定 0.5 Tid,去痛片 1#Prn！,谢 谢,