sx版高尿酸血症与痛风-内科学第8版-1学时.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,高尿酸血症与痛风,hyperuricemia and gout,温州医科大学附属二院内分泌科,大纲要求,掌握：痛风的定义、临床表现、,实验室检查和其他检查、诊断、,痛风的预防和治疗,熟悉：原发性痛风的发生原因,痛风的鉴别诊断,了解：嘌呤代谢和调节机制。,痛风的历史回顾,痛风病是人类最古老的代谢性疾病之一，早在公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记载。多见于社会上层人士如达官贵人、才子佳人，因此又称之为,“,帝王病,”,、,“,富贵病,”,。,痛风的历史回顾,由于病因和发病机制不清，人们对痛风束手无策，甚至认为痛风是由于魔鬼啃咬脚趾所致。,痛风的历史回顾,公元,1679,年，生物学家用显微镜观察痛风患者关节腔积液,发现大量针样的结晶体，后来科学家证实为尿酸钠结晶、同时也是痛风石的主要成分。,概述,高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍（,purine metabolic disorder,）引起的代谢性疾病。,痛风（,gout,）的定义：是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏、皮下等部位，引起的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱和,/,或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。,病因分类,原发性 由于先天性代谢异常所致，,常伴肥胖、糖脂代谢异常、,高血压、动脉硬化、冠心病等,继发性 系统性疾病 肾脏疾病,骨髓增生性疾病,肿瘤放化疗后,药物 噻嗪类利尿剂、呋塞米,小剂量阿司匹林、乙胺丁醇,病因和发病机制,尿酸（,uric acid,）,是嘌呤代谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其它嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。,在人体，尿酸的主要来源为内源性，约占总尿酸的,80%,，从富含嘌呤或核酸蛋白食物而来的仅占,20%,。,高尿酸血症的发生，内源性嘌呤代谢紊乱较外源性更重要。,核蛋白,核酸,腺嘌呤 鸟嘌呤,次黄嘌呤 黄嘌呤,黄嘌呤氧化酶（,XO,）,高尿酸血症和痛风的发病机制,HGPRT,食物,20%,内源性,80%,尿 酸,PRPP,体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在,磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶,(PRPP),次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶,(HGPRT),次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶,(XO),病因和发病机制,高尿酸血症的形成,尿酸排泄减少,尿酸,排泄障碍（,acatharsia,）,是引起高尿酸血症的重要因素。,肾小球滤过减少,肾小管重吸收增多,肾小管分泌减少（,hyposecretion,）,尿酸盐结晶沉积,80-90%,高尿酸血症具有尿酸排泄障碍。,病因和发病机制,高尿酸血症的形成,尿酸生成增多,原发性高尿酸血症,-,酶的缺陷是导致尿酸生成增多的原因，可伴性连锁遗传。,PRPP,合成酶、,PRTT,酰基转移酶、,HG,磷酸核糖转移酶、黄嘌呤氧化酶、其他,病因和发病机制,37,时，血清尿酸的饱和浓度约为,420mol/L,，高于此值即为高尿酸血症，其中仅一部分发展为临床痛风，其转变的确切机制未明。,尿酸析出结晶,（浓度过高或局部组织,PH,和温度过低）,骨关节,痛风性关节炎,肾 脏,痛风肾,骨、关节、皮下组织等,痛风石,临床表现,多见于,40,岁以上男性，女性多见于更年期后发病。,常有家族遗传史。,近年来，痛风的发病率有年轻化及逐年递增的趋势。,临床表现无症状期,asymptomatic phase,仅血尿酸持续性或波动性增高,血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随年龄增长出现痛风的比率增加，其症状出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。,临床表现急性关节炎期,phase of acute arthritis,痛风的首发症状,常午夜或清晨起病，关节剧痛，难以忍受，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍；,最常见为单侧第一跖趾关节及踇趾，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节；,发热，白细胞增高，血沉增快，给予秋水仙碱可迅速缓解关节炎症。,初发常呈自限性，一般经数天或,2,周内自行缓解，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒。,临床表现急性关节炎期,phase of acute arthritis,急性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应。,可伴高尿酸血症，部分患者急性发作时血尿酸水平正常。,关节腔滑囊液或痛风石抽吸物中发现双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。,诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、外伤、手术、感染等。,临床表现急性关节炎期,phase of acute arthritis,临床表现痛风石及慢性关节炎期,痛风石（,tophi,）是痛风的一种特征性表现。,通常是多关节受累，可表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性。无一定形状且不对称。一般以耳轮、跖趾、指间和掌指等处多见。,临床表现痛风石及慢性关节炎期,严重时痛风石处皮肤发亮、菲薄、容易向皮肤表面破溃，并有豆渣样的白色物质排出，但很少继发感染。,临床表现痛风石及慢性关节炎期,痛风石的形成与高尿酸血症的程度以及持续时间密切相关。一般认为，痛风发病年龄越小、病程越长、血尿酸水平越高、关节炎发作 越频繁、早期发作时治疗效果越差，就越容易出现痛风石。,临床表现肾脏病变,痛风性肾病,（,gouty nephropathy,）,痛风特征性的病理变化之一。临床上早期表现为间歇性蛋白尿。一般病程进展较为缓慢，随着病情的发展，蛋白尿转变为持续性，肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿。晚期则可发生肾功能不全,。,临床表现肾脏病变,尿酸性肾石病,10%,25%,的痛风患者肾有尿酸结石，呈泥沙样，常无症状，较大者有肾绞痛、血尿。当结石反复引起梗阻和局部损伤时，容易合并感染，如肾孟肾炎、肾积脓或肾周围炎，可加速结石的增长和肾实质的损害。,高尿酸血症与代谢综合征,高尿酸血症常伴有肥胖、冠心病、血脂异常、高脂血症、糖耐量减低及,2,型糖尿病，统称代谢综合征。目前认为，原发性痛风可显著加重动脉粥样硬化的发展，使痛风患者心肌梗死、脑卒中、周围血管梗死的发生率显著增高。,实验室及其他检查,血尿酸测定,尿尿酸测定,关节滑囊液或痛风石内容物检查,X,线检查,CT,与,MRI,检查,实验室及其他检查,血尿酸测定,正常男性为,208,（,3.5mg/dl,）,416mol/L,，女性为,149,（,2.5mg/dl,）,358mol/L,，绝经后接近男性。,由于存在波动性，应反复监测。,尿尿酸测定,限制嘌呤饮食,5,天后，每日尿酸排出量仍超过,3.57mmol,（,600mg,），可认为尿酸生成增多,。,实验室及其他检查,关节腔穿刺或穿刺结节内容物，在偏振光显微镜下，可见有双折光现象的针形尿酸盐结晶。,沉积在关节内的痛风石,CT,见不均匀的斑点状高密度痛风石影像。,MRI,呈斑点状低信号。,X,线检查,急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀。,慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损，为痛风的,X,线特征。,诊断,高尿酸血症的诊断,男性及绝经后女性血尿酸,420mol/L,。,绝经前女性,358mol/L,。,中老年男性出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。,关节液穿刺或痛风石活检证实尿酸盐结晶可诊断,部分急性关节炎期诊断有困难者，可给予秋水仙碱诊断性治疗。,鉴别诊断,继发性高尿酸血症或痛风,儿童、青少年、女性和老人更多见,高尿酸血症程度较重,40%,患者,24,小时尿尿酸排出增多,肾脏受累多见、甚至发生急性肾衰竭,痛风性关节炎症状较轻,明确的相关用药史（噻嗪类利尿剂、呋塞米、乙胺丁醇等）,鉴别诊断,关节炎,类风湿性关节炎,青、中年女性多见。,四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形、晨僵明显。,血尿酸不高，类风湿因子阳性。,X,线片出现凿孔样缺损少见。,化脓性关节炎与创伤性关节炎,假性痛风：关节软骨钙化、膝关节常受累、,X,线见软骨呈线状钙化或关节旁钙化,鉴别诊断,肾石病,高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现,继发性高尿酸血症尿路结石发生率更高,纯尿酸结石能透过,X,线不显影,尿路平片阴性而,B,超阳性肾石病患者查血尿酸及分析结石性质,预防和治疗,原发性高尿酸血症与痛风目前不能根治，本病防治目的：,控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积。,迅速终止急性关节炎的发作。,防止尿酸结石形成和肾功能损害。,注意：根据疾病阶段不同采取不同的治疗。,一般治疗,限制高嘌呤食物，限制饮酒。,限制总热量、适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖。,增加尿酸的排泄，多饮水，每天在,2000ml,以上。,不使用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿药等。,避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。,高尿酸血症的治疗,大部分高尿酸血症者并不发展为痛风，但高尿酸血症和痛风之间并无本质的区别，并不代表其关节组织或肾脏未受到尿酸盐沉积的影响，只不过这种尿酸沉积引起的组织损害较轻，尚未造成明显的临床症状。,高尿酸血症的治疗,目的：使血尿酸维持正常水平,排尿酸药,适合肾功能尚好的患者。,主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低尿酸水平。,当,Ccr 3.75mmol,以上时不宜使用。,用药期间应多饮水，服碳酸氢钠每日,3,6g,等碱性药物。,高尿酸血症的治疗,排尿酸药,小剂量开始逐步递增。,常用药物：,苯溴马隆：,25-100mg/d,，不良反应轻，少数胃肠道反应、过敏性皮炎、发热少见。,丙磺舒：初始剂量,0.25g bid,，最大剂量,2g/,日。约,5%,的患者可出现皮疹、发热、胃肠道刺激等。,高尿酸血症的治疗,抑制尿酸生成药物别嘌呤醇,（,allopurinol,）,作用机制：通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，,适用于尿酸生成过多者或不适合使用排尿酸药物者，,每次,100mg,，每日,2,4,次，最大剂量每日可至,600mg,。待血尿酸降至,360mol/L,以下，则可减量至能维持此水平的最适宜剂量。,与排尿酸药合用效果更好。,不良反应有胃肠道刺激，皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者，因此，若患者有肾功能不全，别嘌呤醇的剂量应减半。,高尿酸血症的治疗,碱性药物,碳酸氢钠可碱化尿液、使尿酸不易在尿中积聚成结晶。,3-6g/d,长期大量使用可致代谢性碱中毒、水肿,急性痛风性关节炎期的治疗,治疗目的：迅速终止关节炎发作,绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，持续至关节疼痛缓解后,72,小时方可逐渐恢复活动。,尽早给予药物治疗使症状缓解，延迟用药导致药物疗效降低。,急性痛风性关节炎期的治疗,药物,秋水仙碱（,colchicine,）,-,治疗急性痛风性关节炎的特效药,90%,患者,48,小时内疼痛缓解。,不良反应,-,恶心、呕吐、腹胀、水样腹泻，,发生率,40-75%,；白细胞减少、血小板,减少、脱发,口服法：,初始为,1 mg,，随后每小时,0.5mg,或每,2,小时,1mg,，直到症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等胃肠道不良反应。,第一日最大剂量,6,8mg,，若用到最大剂量症状无明显改善时，应及时停药。,如出现不良反应及时调整剂量或停药，若最大剂量症状无明显改善时应及时停药。,急性痛风性关节炎期的治疗,非甾体抗炎药,抑制环氧化酶活性，抑制前列腺素合成,禁忌症：活动性消化性溃疡、消化道出血,吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、罗非昔布,禁止同服两种或多种非甾体抗炎药,糖皮质激素,常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和,NSAID,时，可考虑使用糖皮质激素短程治疗。,该类药物的特点是起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。,发作间歇期和慢性期的处理,治疗目的：使血尿酸维持正常水平。,较大痛风石或经皮破溃者可手术剔除。,处理伴发疾病,高尿酸血症与痛风常与代谢综合征伴发，积极降压、降脂、减肥、提高胰岛素的敏感性。,预后,高尿酸血症与痛风是一种终身性疾病，无肾功能损害及关节畸形者，经有效的治疗可维持正常的生活和工作。,急性关节炎和关节畸形严重影响生活质量。,肾功能损害者预后差。,思考题,什么是痛风,痛风急性发作期的治疗原则,谢 谢,