颅内肿瘤总论.ppt

原发性颅内肿瘤有发生于脑组织、脑膜、颅神原发性颅内肿瘤有发生于脑组织、脑膜、颅神经（颅内段）、垂体、血管以及胚胎残余组织等。经（颅内段）、垂体、血管以及胚胎残余组织等。原发性椎管内肿瘤指发生于椎管内各种组织如：原发性椎管内肿瘤指发生于椎管内各种组织如：神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪组织的肿瘤。神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪组织的肿瘤。继发性颅内及椎管内肿瘤指身体其他部位的恶继发性颅内及椎管内肿瘤指身体其他部位的恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、肝癌、鼻咽癌等）转移或侵性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、肝癌、鼻咽癌等）转移或侵入形成的肿瘤入形成的肿瘤 颅内及椎管内肿瘤好发于任何年龄。颅内及椎管内肿瘤好发于任何年龄。颅内肿瘤颅内肿瘤20205050岁好发，岁好发，4040岁为高峰。岁为高峰。椎管内肿瘤椎管内肿瘤20204040岁多见。男性多于女性，但脊膜岁多见。男性多于女性，但脊膜瘤多见于女性，男：女瘤多见于女性，男：女=1=1：2.42.4。儿童多见于后颅窝及中线，如低度恶性星形细胞瘤、儿童多见于后颅窝及中线，如低度恶性星形细胞瘤、髓母细胞瘤、颅咽管瘤及室管膜瘤髓母细胞瘤、颅咽管瘤及室管膜瘤 成人以大脑半球胶质瘤最多，如星形细胞瘤、胶质成人以大脑半球胶质瘤最多，如星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤；母细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤；老年人胶质母细胞瘤及转移癌多见老年人胶质母细胞瘤及转移癌多见二、中枢神经系统构成二、中枢神经系统构成 脑脑+脊髓脊髓 枕骨大孔为分界点枕骨大孔为分界点大脑大脑 间脑间脑 脑干（中脑脑干（中脑 脑桥脑桥 延髓）延髓）小脑小脑幕上幕上大脑大脑 鞍区鞍区 松果体区松果体区幕下幕下中脑中脑 脑桥脑桥 延髓延髓 小脑小脑大脑皮质功能定位与肿瘤症状体征大脑皮质功能定位与肿瘤症状体征（一）额叶（一）额叶1 1、皮质运动区、皮质运动区中央前回，为锥体系支配对侧躯体随意运中央前回，为锥体系支配对侧躯体随意运动，受压出现对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、病理动，受压出现对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射（硬瘫）反射（硬瘫）2 2、皮质运动前区、皮质运动前区中央前回之前，锥体外系皮质区，与联中央前回之前，锥体外系皮质区，与联合运动，姿势动作协调有关，并具有植物神经皮质中枢的部分合运动，姿势动作协调有关，并具有植物神经皮质中枢的部分功能。受压出现性格改变和精神症状。功能。受压出现性格改变和精神症状。3 3、皮质眼球运动区、皮质眼球运动区额叶，与枕叶同为眼球运动同向凝视额叶，与枕叶同为眼球运动同向凝视中枢，受压出现双眼向患侧凝视。中枢，受压出现双眼向患侧凝视。4 4、额叶联合区、额叶联合区额叶前部与智力、精神活动相关，受损出额叶前部与智力、精神活动相关，受损出现智力、性格、精神改变。现智力、性格、精神改变。5 5、运动语言中枢、运动语言中枢优势半球额下回后部，运动性失语（能发优势半球额下回后部，运动性失语（能发声，但不能组成语言）。声，但不能组成语言）。6 6、书写中枢、书写中枢额中回后部，失写症（不能书写、绘画等精细额中回后部，失写症（不能书写、绘画等精细动作）。动作）。7 7、旁中央小叶、旁中央小叶后部接受对侧足、趾的感觉，前部支配膀胱、后部接受对侧足、趾的感觉，前部支配膀胱、肛门括约肌运动、对侧小腿以下的骨骼肌运动。肛门括约肌运动、对侧小腿以下的骨骼肌运动。8 8、内脏皮质区、内脏皮质区定位不集中，主要分布于额叶的扣带回前部、定位不集中，主要分布于额叶的扣带回前部、眶回后部、颞叶前部、海马及海马钩回、岛叶。易出现胃肠道眶回后部、颞叶前部、海马及海马钩回、岛叶。易出现胃肠道症状（恶心、呕吐及血压、呼吸、心率的变化）症状（恶心、呕吐及血压、呼吸、心率的变化）（二）顶叶（二）顶叶1 1、皮质一般感觉区、皮质一般感觉区中央后回，主管对侧身体温、痛、触中央后回，主管对侧身体温、痛、触觉和本体感觉，顶上小叶为精细触觉和实体觉。觉和本体感觉，顶上小叶为精细触觉和实体觉。2 2、视觉语言中枢、视觉语言中枢优势半球顶下小叶的角回。主管对文字、优势半球顶下小叶的角回。主管对文字、符号的理解。失读症。符号的理解。失读症。3 3、运用中枢、运用中枢顶下小叶的缘上回，主管精细的协调功能，顶下小叶的缘上回，主管精细的协调功能，受损后丧失使用工具的能力。受损后丧失使用工具的能力。（三）颞叶（三）颞叶1 1、听觉皮质区、听觉皮质区颞横回中部，听力减退或幻听。颞横回中部，听力减退或幻听。2 2、嗅觉皮质区、嗅觉皮质区嗅区、钩回、海马回的前部，嗅觉灵敏度下嗅区、钩回、海马回的前部，嗅觉灵敏度下降或幻嗅。降或幻嗅。（四）枕叶（四）枕叶视觉皮质区，一侧受损，双眼对侧视野偏盲，视觉皮质区，一侧受损，双眼对侧视野偏盲，但黄斑的中心视野保留；双侧视皮质受损则失明，精神性视觉但黄斑的中心视野保留；双侧视皮质受损则失明，精神性视觉障碍（视物变形或失认），无定形的闪光、色彩等。障碍（视物变形或失认），无定形的闪光、色彩等。三、颅神经功能定位与肿瘤症状体征三、颅神经功能定位与肿瘤症状体征1212对颅神经与脑中枢神经相连，颅内病变位于颅神经与脑相连对颅神经与脑中枢神经相连，颅内病变位于颅神经与脑相连的部位，会出现相应的神经功能障碍及临床症状与体症。的部位，会出现相应的神经功能障碍及临床症状与体症。第三节第三节 病理分类病理分类按按WHOWHO中枢神经系统肿瘤分类有中枢神经系统肿瘤分类有9 9大类大类（一）神经上皮性肿瘤（一）神经上皮性肿瘤 1 1、星形细胞瘤、星形细胞瘤 2 2、少突胶质瘤、少突胶质瘤 3 3、室管膜肿瘤、室管膜肿瘤 4 4、混合性胶质瘤、混合性胶质瘤 5 5、脉络丛肿瘤、脉络丛肿瘤 6 6、来源不明的神经上皮肿瘤、来源不明的神经上皮肿瘤 7 7、神经元和混合神经、神经元和混合神经-胶质瘤胶质瘤 8 8、松果体瘤、松果体瘤 9 9、胚胎性肿瘤（、胚胎性肿瘤（PNET-PNET-原始神经上皮性肿瘤）原始神经上皮性肿瘤）（二）颅神经和脊神经的肿瘤（二）颅神经和脊神经的肿瘤（三）脑膜的肿瘤（三）脑膜的肿瘤（四）淋巴造血细胞的肿瘤（四）淋巴造血细胞的肿瘤（五）生殖细胞肿瘤（五）生殖细胞肿瘤（六）囊性和类肿瘤病变（六）囊性和类肿瘤病变（七）腺垂体肿瘤（七）腺垂体肿瘤（八）肿瘤的局部侵及（如鼻咽癌侵入颅内）（八）肿瘤的局部侵及（如鼻咽癌侵入颅内）（九）转移癌（九）转移癌二、病理特点二、病理特点 将中枢神经系统肿瘤分为两大类：浸润性（恶性）和将中枢神经系统肿瘤分为两大类：浸润性（恶性）和非浸润性（良性）。非浸润性（良性）。（一）浸润性生长的肿瘤：沿着脑白质向外扩展。（一）浸润性生长的肿瘤：沿着脑白质向外扩展。如胶质溜通过水肿区向远出浸润；如胶质溜通过水肿区向远出浸润；如位于中线和脑室周围的髓母细胞瘤、原始神经如位于中线和脑室周围的髓母细胞瘤、原始神经上上 皮肿瘤及脑转移瘤等脱落的细胞经脑脊液播散于珠网膜皮肿瘤及脑转移瘤等脱落的细胞经脑脊液播散于珠网膜 下腔，造成单发灶或多发灶。下腔，造成单发灶或多发灶。如肉瘤、髓母细胞瘤、星形细胞瘤、生殖细胞瘤如肉瘤、髓母细胞瘤、星形细胞瘤、生殖细胞瘤和和 原始神经上皮性肿瘤等易经血管播散。原始神经上皮性肿瘤等易经血管播散。（二）非浸润性肿瘤：局限性生长，产生肿瘤压迫症状。（二）非浸润性肿瘤：局限性生长，产生肿瘤压迫症状。如听神经瘤压迫面神经、脑干；垂体瘤压迫视神如听神经瘤压迫面神经、脑干；垂体瘤压迫视神经；经；还有颅咽管瘤、脑膜瘤、血管瘤等。还有颅咽管瘤、脑膜瘤、血管瘤等。第四节第四节 临床表现与诊断临床表现与诊断一、临床表现一、临床表现 两大类：颅高压症状与体征、神经系统定位症状与体征两大类：颅高压症状与体征、神经系统定位症状与体征 获取方式：仔细询问病史、详细的体格检查（注意观察获取方式：仔细询问病史、详细的体格检查（注意观察 首发症状与体征，发展顺序。首发症状与体征，发展顺序。（一）颅高压症状与体征（一）颅高压症状与体征 1 1、颅高压、颅高压“三联症三联症”头痛、恶心呕吐、视力障碍。头痛、恶心呕吐、视力障碍。90%90%以上的患者发生，并呈进行性加重。以上的患者发生，并呈进行性加重。症状出现的早晚及轻重与肿瘤的部位、性质、患者年龄相症状出现的早晚及轻重与肿瘤的部位、性质、患者年龄相 关。如位于中线部位（室间孔、中脑导水管、第四脑室正关。如位于中线部位（室间孔、中脑导水管、第四脑室正 中孔等）影响脑脊液循环或恶性度高的肿瘤，颅高压症状中孔等）影响脑脊液循环或恶性度高的肿瘤，颅高压症状 较早、急、重。较早、急、重。老年患者颅高压症状不明显：老年患者颅高压症状不明显：1 1、老年性脑萎缩；、老年性脑萎缩；2 2、脑动脉硬化，血流减少，血管通透性降低，早期脑水肿、脑动脉硬化，血流减少，血管通透性降低，早期脑水肿 反应轻；颅高压时视乳头水肿轻，头痛、呕吐反应迟钝，反应轻；颅高压时视乳头水肿轻，头痛、呕吐反应迟钝，多数因肿瘤大于多数因肿瘤大于4 4cmcm，瘤内出血方出现颅高压症状。瘤内出血方出现颅高压症状。头痛头痛颅高压，脑膜血管、神经受刺激、牵拉所致。颅高压，脑膜血管、神经受刺激、牵拉所致。呕吐呕吐迷走神经和脑干迷走神经和脑干“呕吐中枢呕吐中枢”受激惹所致。（后颅窝及受激惹所致。（后颅窝及 少年）少年）视乳头水肿与视力减退视乳头水肿与视力减退视神经受压，眼底静脉回流受阻。视神经受压，眼底静脉回流受阻。长期水肿导致继发性视神经萎缩，双目失明。长期水肿导致继发性视神经萎缩，双目失明。2 2、脑疝：、脑疝：小脑幕切迹疝、小脑幕切迹上疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝等。小脑幕切迹疝、小脑幕切迹上疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝等。(二）神经系统定位症状和体征二）神经系统定位症状和体征1 1、幕上区域：幕上区域：额叶额叶人格改变、反应迟钝、记忆力减退甚至丧失、易怒。人格改变、反应迟钝、记忆力减退甚至丧失、易怒。大脑皮质及邻近区域大脑皮质及邻近区域癫痫发作。额叶癫痫发作。额叶 颞叶颞叶 顶叶顶叶 枕叶。枕叶。颞叶肿瘤发作先兆为幻嗅、眩晕。颞叶肿瘤发作先兆为幻嗅、眩晕。顶叶顶叶 肢体麻木。肢体麻木。额叶皮质运动区额叶皮质运动区-肢体运动障碍。肢体运动障碍。顶叶中央后回顶叶中央后回-温、痛、触觉和本体感觉障碍。温、痛、触觉和本体感觉障碍。优势半球额叶优势半球额叶-运动性失语；颞上回后部运动性失语；颞上回后部-感觉性失语感觉性失语鞍区肿瘤鞍区肿瘤视觉、视野、内分泌异常。视觉、视野、内分泌异常。2 2、幕下区域、幕下区域小脑蚓部小脑蚓部-步态蹒跚，行走时两足分离太远，左右摇晃。（共步态蹒跚，行走时两足分离太远，左右摇晃。（共 济失调）。济失调）。小脑半球小脑半球-患侧肢体共济失调，指鼻试验、跟膝胫试验不能，患侧肢体共济失调，指鼻试验、跟膝胫试验不能，行走向患侧倾倒、眼球震颤等。行走向患侧倾倒、眼球震颤等。脑干肿瘤脑干肿瘤-交叉行麻痹（同侧核及核下神经、对侧锥体束征）。交叉行麻痹（同侧核及核下神经、对侧锥体束征）。小脑桥小脑角小脑桥小脑角-病变同侧病变同侧、颅神经受损颅神经受损 及同侧小脑半球受损症状。及同侧小脑半球受损症状。二、诊断二、诊断中枢神经系统影像领域进展迅速。中枢神经系统影像领域进展迅速。2020世纪世纪7070年代年代CTCT，8080年代年代MRIMRI，9090年代年代PETPET，20002000年年MRSMRS开始应用。开始应用。CTCT、MRIMRI在肿瘤的诊断重应在肿瘤的诊断重应用广泛。用广泛。（一）脑肿瘤影像的三大特点（一）脑肿瘤影像的三大特点1 1、增强效应：肿瘤败坏血脑屏障，注射造影剂后，显示肿瘤、增强效应：肿瘤败坏血脑屏障，注射造影剂后，显示肿瘤 增强效应。增强效应。2 2、水肿：、水肿：CTCT低密度，低密度，MRIT2MRIT2高信号。高信号。胶质瘤恶性度越高，水肿的范围越重、程度胶质瘤恶性度越高，水肿的范围越重、程度越重。越重。放疗后的水肿放疗后的水肿 脑转移瘤的水肿：生长速度、部位（压迫邻近静脉）、脑脑转移瘤的水肿：生长速度、部位（压迫邻近静脉）、脑血管病理改变（糖尿病、高血压患者血管内小血栓形成）。血管病理改变（糖尿病、高血压患者血管内小血栓形成）。3 3、坏死、坏死（1 1）恶性程度高的肿瘤中央坏死；）恶性程度高的肿瘤中央坏死；（2 2）与治疗相关的坏死。）与治疗相关的坏死。除上述三大特征外，除上述三大特征外，CTCT、MRIMRI还为临床提供下列帮助：还为临床提供下列帮助：（1 1）明确肿瘤部位，愿发性或转移性。）明确肿瘤部位，愿发性或转移性。（2 2）CTCT较好地显示颅内肿瘤钙化特征。较好地显示颅内肿瘤钙化特征。（3 3）能很好显示脑内或肿瘤内出血。）能很好显示脑内或肿瘤内出血。（4 4）MRIMRI能很好的鉴别肿瘤性与血管意外性肢体瘫痪与感觉异能很好的鉴别肿瘤性与血管意外性肢体瘫痪与感觉异常。常。（5 5）能清晰显示肿瘤的囊性变特征）能清晰显示肿瘤的囊性变特征（6 6）肿瘤密度及信号的高低）肿瘤密度及信号的高低（7 7）清晰反应肿瘤的数目。）清晰反应肿瘤的数目。第五节第五节 治疗原则治疗原则一、病人情况评估一、病人情况评估1 1、详细、准确的采集病史，认真全面的体格检查。、详细、准确的采集病史，认真全面的体格检查。2 2、肿瘤多学科会诊：诊断科、外科、放疗科、病理科等。、肿瘤多学科会诊：诊断科、外科、放疗科、病理科等。3 3、治疗前认真考虑下列因素：患者年龄、治疗前认真考虑下列因素：患者年龄、KPSKPS评分、病理。评分、病理。二、外科手术二、外科手术1 1、手术切除达到、手术切除达到3 3个目的个目的（1 1）获得组织学诊断；）获得组织学诊断；（2 2）减轻肿块的占位效应，缓解临床症状。）减轻肿块的占位效应，缓解临床症状。（3 3）减少肿瘤细胞，肿瘤切除比率越高，生存率越高。）减少肿瘤细胞，肿瘤切除比率越高，生存率越高。2 2、良性肿瘤、良性肿瘤-完整切除后无需放疗，不完全者加放疗。完整切除后无需放疗，不完全者加放疗。3 3、恶性肿瘤、恶性肿瘤-不能完全切除不能完全切除+放疗放疗4 4、新技术的应用：立体定向活检、术中超声、超声抽吸法、新技术的应用：立体定向活检、术中超声、超声抽吸法、术中显微镜应用。术中显微镜应用。三、激素应用三、激素应用（一）适应证（一）适应证1 1、颅内压增高；、颅内压增高；2 2、肿瘤压迫导致肢体运动及感觉障碍；、肿瘤压迫导致肢体运动及感觉障碍；3 3、CTCT、MRIMRI显示周围水肿明显；显示周围水肿明显；4 4、肿瘤位于活邻近脑干、颅神经、脑皮质功能区、小脑等重、肿瘤位于活邻近脑干、颅神经、脑皮质功能区、小脑等重要结构处并有相应症状者；要结构处并有相应症状者；5 5、有形成脑疝的可能。、有形成脑疝的可能。四、中枢神经系统肿瘤放射治疗原则四、中枢神经系统肿瘤放射治疗原则（一）放射治疗原则（一）放射治疗原则有效、安全。有效、安全。治疗计划做到：准确、均匀，尽量减少靶区周围正常脑组织的治疗计划做到：准确、均匀，尽量减少靶区周围正常脑组织的受照量，重要的结构免照或在耐受量内。受照量，重要的结构免照或在耐受量内。1 1、中枢神经系统现代放疗常规的特点：、中枢神经系统现代放疗常规的特点：（1 1）高能）高能X X线；线；（2 2）固定装置的立体定向定位；）固定装置的立体定向定位；（3 3）适形照射或）适形照射或IMRTIMRT；（4 4）常规剂量分割：常规剂量分割：1.81.82.02.0Gy/dGy/d；（5 5）多叶光栅立体定向放射治疗。多叶光栅立体定向放射治疗。2 2、有效、安全；、有效、安全；3 3、最大限度缩小高剂量体积；、最大限度缩小高剂量体积；4 4、低剂量体积可较大；、低剂量体积可较大；5 5、避免平行照射；、避免平行照射；6 6、健侧结构免受照射，保护其功能。、健侧结构免受照射，保护其功能。（二）二维适形调强放射治疗：提高靶区剂量，减少正常（二）二维适形调强放射治疗：提高靶区剂量，减少正常组织受量的组织受量的30%30%50%50%，提高增益比。适合非浸润性生长的，提高增益比。适合非浸润性生长的肿瘤。肿瘤。（三）立体定向放射外科（三）立体定向放射外科（sterotactic sterotactic radiotherapy,SRS)radiotherapy,SRS)利用立体定向等中心旋转照射技术，将高能射线利用立体定向等中心旋转照射技术，将高能射线在三维空间上集束于某一局限性病变靶区，进行分次或单在三维空间上集束于某一局限性病变靶区，进行分次或单次大剂量照射，使之发生不可逆转的生物毁损，而病变靶次大剂量照射，使之发生不可逆转的生物毁损，而病变靶区外组织因剂量迅速递减免受照射，从而在病变靶区边缘区外组织因剂量迅速递减免受照射，从而在病变靶区边缘形成如刀割的损伤边界，达到类似手术的效果。形成如刀割的损伤边界，达到类似手术的效果。（四）全脑放疗（四）全脑放疗适应证：适应证：（1 1）中枢神经系统恶性淋巴瘤；）中枢神经系统恶性淋巴瘤；（2 2）多发脑转移瘤；）多发脑转移瘤；（3 3）Gliomatosis cerebriGliomatosis cerebri（大脑胶质瘤病）；大脑胶质瘤病）；（4 4）多灶性恶性胶质瘤；）多灶性恶性胶质瘤；（5 5）软脑膜恶性播散癌（需全中枢神经系统照射）。）软脑膜恶性播散癌（需全中枢神经系统照射）。（五）全脑全脊髓照射：应用于某些经脑脊液播散的恶性肿瘤，（五）全脑全脊髓照射：应用于某些经脑脊液播散的恶性肿瘤，如髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、室管膜瘤、中枢神经系统恶性淋如髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、室管膜瘤、中枢神经系统恶性淋巴瘤、脉络丛乳头状癌。巴瘤、脉络丛乳头状癌。（六）放射治疗分割方式（六）放射治疗分割方式“4 4R R”亚致死损伤的修复（亚致死损伤的修复（repair of sublethai repair of sublethai damage)damage)细胞周期再分布（细胞周期再分布（redistribution with in the redistribution with in the cell cycle)cell cycle)氧效应及乏氧细胞的再氧合（氧效应及乏氧细胞的再氧合（reoxygenation)reoxygenation)再群体化（再增殖）再群体化（再增殖）(repopulation).repopulation).常规分割、少分次（大分割短疗程）、超分次（超分割）、加常规分割、少分次（大分割短疗程）、超分次（超分割）、加速治疗（加速超分割）速治疗（加速超分割）五、毒性反应五、毒性反应（一）放射性急性毒性反应（一）放射性急性毒性反应1 1、放射中病情的变化：脑水肿加重、肿瘤进展、感染、基础、放射中病情的变化：脑水肿加重、肿瘤进展、感染、基础病进展；病进展；2 2、胃肠道反应；、胃肠道反应；3 3、脱发、脱发4 4、放射性皮炎；、放射性皮炎；5 5、放射性中耳炎或外耳炎；、放射性中耳炎或外耳炎；6 6、疲劳、乏力。、疲劳、乏力。（二）放射性亚急性毒性反应：放疗后（二）放射性亚急性毒性反应：放疗后612612周。嗜睡、影像学周。嗜睡、影像学上改变。上改变。（三）放射性晚期毒性反应：（三）放射性晚期毒性反应：1 1、局部损伤、坏死、视神经炎、垂体功能低下；、局部损伤、坏死、视神经炎、垂体功能低下；2 2、神经精神病：与照射体积、剂量、分割方式及年龄有关。、神经精神病：与照射体积、剂量、分割方式及年龄有关。3 3、脑白质病、脑白质病放疗放疗+MTXMTX或老年患者易发生。或老年患者易发生。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or 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