颅内动脉瘤的护理.ppt
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1、颅内动脉瘤治疗与护理01概述02临床表现03诊断治疗04护理01概述颅内动脉瘤颅内动脉瘤 系指脑动脉血管壁局部的异常改变而造成的局限性扩张,多发生在脑底动脉环(Willis环),是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。01概述脑底动脉环脑底动脉环(Willis环环)l连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合l在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源l组成:前交通动脉(AcoA)、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉(PcoA)、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段01概述01概述病因病因l1.先天性动脉瘤 最为多见,占80%90%,大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉
2、处,此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。l2.后天因素 与动脉硬化有关,称为动脉硬化性动脉瘤;占10%18%。l.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤,占0.5%2.0%。l.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤,占0.5%左右。01概述部位与分类部位与分类l常见部位:颈内动脉系统动脉瘤 包括颈内动脉-后交通动脉瘤;大脑前动脉-前交通动脉瘤;大脑中动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤 包括椎动脉瘤;基底动脉瘤;大脑后动脉瘤形态:大致分为囊状(球形、葫芦形、漏斗形)梭形及壁间动脉瘤。l大小分类:小型:2.502临床表现发病机制发病机制:l动脉瘤发生后,常常进一步发展,出现动脉瘤扩大。高血压是导致动脉
3、瘤逐渐扩大的一个重要后天因素。l动脉瘤的破裂实际是只有瘤壁的渗血。这种破裂与想像中的动脉瘤爆裂(如术中动脉瘤破裂)是不同的,这种情况下往往出血十分汹涌,病人常在几分钟之内陷入昏迷,因脑干受损而迅速死亡。l忧虑、紧张、激动、血压突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活等仅是动脉瘤破裂的诱发因素。在更多的情况下,出血是在没有明显诱因时突然发生的。l动脉瘤破裂出血后,出血处由血凝块凝固以及血管痉挛收缩而达到止血的目的,加之脑脊液的促进作用,破裂处停止出血。在出血后12周,纤溶现象亢进,使破裂处纤维网脆弱、血凝块液化,由于此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固,故容易发生再出血。02临床表现
4、l1.1.出血症状出血症状:动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急,剧烈头痛、恶心呕吐,意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿,产生偏瘫及意识障碍。l2.2.非出血症状非出血症状:由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致,多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹,眼睑下垂,瞳孔扩大,眼球外斜,甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤:常引起丘脑下部功能紊乱,尤见于出血时,有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪,锥体束征,甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。0
5、2临床表现HuntHunt分级(分级(原发性蛛网膜下腔出血(SAH))l级:微量出血,无症状或有轻度头痛和颈项强直。l级:有少量出血,清醒,头痛较重,脑膜刺激征明显,可有、颅神经受累症状。l 级:中等量出血,嗜睡或朦胧,颈项强直,有神经系统障碍和颅内压增高表现。l级:中等量或较大量出血,有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。l级:严重出血,昏迷,对刺激无反应,有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。02临床表现并发症并发症l1.脑血管痉挛l2.动脉瘤破裂出血l3.颅内压增高02临床表现脑血管痉挛脑血管痉挛l脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一,发生率占约30%5
6、0%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生,持续1015d消退02临床表现分型分型1977年Saito等将Pool和Pott对脑血管痉挛的分类加以改良后分为3型:型:广泛而弥漫的脑血管变细,范围涉及颈内动脉、大脑中动脉与大脑前动脉的近段,血管呈线状纤细;型:广泛性或多支脑动脉的细狭,呈节段性狭窄;型:动脉细狭只限于动脉瘤的邻近动脉分支。分级分级1984年Auer将脑动脉痉挛分为3级:级:局部血管痉挛范围不到50%;级:局部血管痉挛范围超过50%;级:弥漫而广泛的血管痉挛02临床表现动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血 l颅内动脉瘤首次破裂出血后,有18%3
7、0%发生再出血。死亡率为20%50%。为防止再出血,对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗;对病情较重者,需对动脉瘤加以保护,抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左右,患者病情好转后又突然加重,出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。02临床表现颅内压增高颅内压增高l颅内动脉瘤不是占位性病变,一般不会引起颅内压增高,有下列情况时亦可引起颅内压增高。(1)巨大动脉瘤,且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。(2)动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。(3)反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连
8、而导致交通性脑积水时。(4)由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。当患者有颅内压增高症状时,应进一步查明上述情况。(5)颅内动脉瘤破裂出血后,如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水,患者出现急性颅内压增高症状,也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一,应行急诊脑CT或MRI检查,以尽早明确诊断。03诊断治疗诊断诊断l确定有无蛛网膜下腔出血(SAH)出血急性期,CT确诊SAH阳性率极高,安全迅速可靠。腰穿压力升高伴有血性脑脊液常是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。但颅内压很高时,腰穿要慎重进行。l确定病因及病变部位脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的“金标准”,能够明确判断动脉瘤的
9、部位、形态、大小、数目、是否存在血管痉挛以及最终手术方案的确定。首次造影阴性,应在34周后重复造影。CTA在一定程度上能够代替脑血管造影检查,为动脉瘤的治疗决策提供更多的资料。03诊断治疗治疗治疗l手术治疗l血管内栓塞术 l非手术治疗03诊断治疗手术治疗(手术治疗(分直接手术与间接手术两类):l1.直接手术:指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术,其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血,又能保持载瘤动脉通畅,维持正常脑血液供应,是最理想的治疗方法。l2.间接手术系指结扎颈部动脉的手术
10、,本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤,结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况,只有患者能耐受颈内动脉闭塞,造影证实颅内侧支循环良好时,方可结扎颈动脉,否则会发生脑缺血并发症,甚至死亡。对不能耐受结扎术者,可先行颅内外动脉分流术,待其侧支循环建立后,再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种,前者是指在短期内(数分钟至数小时)完全阻断动脉,后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹,如Selverstone夹,在较长时间内(数天至10余天)逐渐将动脉阻断。03诊断治疗颅内动脉瘤术中模拟图颅内动脉瘤术中模拟图03诊断治疗血管内栓塞术血管内栓塞术
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