儿科诊疗的临床思维讲诉.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科诊疗的临床思维,桂林医学院附属医院儿科 欧维琳,ouweilin,主要内容：,病例举例,思维与临床思维的概念,临床思维的要素与方法,诊断思维的基本原则与步骤,临床思维与急诊思维的异同,病例举例,（外科病历）,患儿，男，,39,天。因腹胀伴呕吐,39,天入院。,母亲叙述患儿,39,天前出生，顺产，出生体重,3.1 kg,。,母乳喂养后出现腹胀，每次喂养后皆出现呕吐，量多，几乎吐完，为胃内容物,。生后,4,小时候排胎粪，之后每天大便,1-2,次。,9,天前有过发热，无咳嗽、咳痰，小便正常，食欲、睡眠尚可。,病例举例,（外科病历）,既往史,、个人史、家族史无特殊。,体格检查,：,T37.2,，,P130,次,/,分，,R42,次,/,分，,W4.5Kg,。,神清，心肺（,-,）。腹部膨隆，腹围,54cm,，腹壁静脉显露，腹部软，肝脾未触及，未触及异常包快。无移动性浊音，肠鸣音亢进，,6-10,次,/,分。肛门未见异常。,NS,（,-,）。,病例举例,（外科病历）,门诊血常规,：,WBC 4.010,9,/L,，,N 0.11,，,L 0.89,，,HB 74g/L,RBC 2.5510,12,/L,，,PLT311,门诊胸腹联合片,：肺纹理增多增粗，两肺中内带可见小点片状阴影。中上腹部部分肠管积气，部分肠管扩张，见,3,个气液平面，两侧膈下未见游离气体。诊断：肠郁张，肠梗阻可能。,儿科门诊医生请小儿外科会诊后收住小儿外科。,初步诊断,：,1.,腹胀原因待查：肠旋转不良？肠不全闭锁？,2,、肺炎,病例举例,（外科病历）,血常规,：,WBC 21.610,9,/L,，,N 0.06,，,L 0.94,；,HB 74g/L,RBC 2.5510,12,/L,，,PLT311,。,肝功能,出凝血时间正常。,心电图,、,腹部,B,超：,未见异常。,钡剂灌肠,：透视示腹部较膨隆，中腹部示肠管含气显蜂窝状，无明显扩张，未见液平面。经肛门灌注入稀钡剂，直肠、结肠相继显示，形态、大小位置介于正常，部分钡剂进入小肠内。,意见：钡剂灌肠未见异常，腹胀待查,儿科医生会诊病历,入院后给予头孢噻肟钠静滴，,入院第,7,天,出现发热，第,11,天请小儿内科会诊。,儿科医生会诊发现,：,主诉,：发热,17,天,现病史,：患儿于,17,天前开始发热，,T38.5-39,，发病第,3,天出现抽搐,2,次，伴意识不清，当地治疗后未再抽搐，但仍有间断性发热，可间隔数天体温正常。,HB,由原来,90g/L,下降至,6.9/L,。病后吃奶尚好，大小便基本正常。,生后发现腹胀，常有呕吐，生后每次吃奶后均呕吐，量多，几乎吐完,。,住院期间（外科）血常规变化,项目,第,1,天,第,2,天,第,6,天,第,10,天,Hb,74,69,64,64,WBC,21.2,14.5,7.7,23.3,N,0.06,0.11,0.26,0.27,L,0.94,0.89,0.74,0.73,PL,311,349,509,98,儿科医生会诊病历,家族史,：其,母亲在孕,6,个月,时在安微煤矿打工，,有过发热寒战病史,。当地有人有同样症状发作。,体检,：,W 5kg.,面色较苍白，前囟平软，双肺偶有喉鸣音。心脏（,-,）。腹胀，,肝右肋下,4cm,可触及,，,脾左肋下,3cm,可触及,，质中。,NS,（,-,）。,会诊分析、诊断,患儿特点,：,主要症状体征为,“,反复发热、贫血、肝脾肿大,”,；,母亲孕期在外打工有发热寒战病史；,住院期间血常规,HB,持续下降；,呕吐主诉重，但体重增加正常，无法解释；,初步考虑,：疟疾？败血症？血液病？,鉴别诊断,：肠梗阻？,（呕吐病史可疑，仅供参考）,转儿科后：,直接抗人球蛋白,：,+,；间接抗人球蛋白,+,血培养,：无菌生长,尿常规,：（,）,骨髓涂片细胞学检查,：增生性骨髓象,血涂片,：找到间日疟原虫的滋养体、环状体。,治疗,：,青蒿琥酯针,5,天：,12mg iv,，,qd,，首次加倍。,口服氯喹,:,第,0,小时：,125mg,第,6,小时：,65mg,第,20,小时：,65mg,第,48,小时：,65mg,血常规变化：,项,目,小儿外科住院期间,儿内科住院期间,第,1,天,第,2,天,第,6,天,第,10,天,第,15,天,第,20,天,第,25,天,Hb,74,69,64,64,90,112,110,WBC,21.2,14.5,7.7,23.3,12.2,13.7,15.2,N,0.06,0.11,0.26,0.27,0.35,0.48,0.67,L,0.94,0.89,0.74,0.73,0.65,0.52,0.33,PL,311,349,509,98,112,273,456,转科后：,患儿,体温,正常，,肝脾,明显缩小，肝右肋下,1.5cm,，脾左肋下,1cm,。,贫血纠正。,多次,复查血涂片,：未找到疟原虫,随诊半年未见复发,患儿生长发育良好。,讨论：关于该病例诊断的思考,1.,问诊者的自身因素会影响问诊及体检结果,理论知识的深度和宽度；,临床实践能力及经验；,工作态度等。,学习能力比掌握知识本身更重要；,自我学习、终身学习；,经典教材、儿科症状鉴别诊断学、文献查阅等。,讨论：关于该病例诊断的思考,2.,对病史必须进行逻辑分析：,病史是否与体检、辅助检查等客观依据,相矛盾？,病史的可靠程度受多种因素干扰：,强调病情的严重性以便引起医生的重视；,害怕责怪（保姆、老人、小孩）；,叙述者的文化程度、阐述不得要领；,讨论：关于该病例诊断的思考,2.,辅助检查是否与体格检查及病史相吻合？,对医技科室做必要的提醒；,影像学检查最好自己看片；,有些检查自己去现场观看（提醒、提高）；,带着疑问来审视辅助检查结果；,查阅杂志、数据库（,CNKI,、,VIP,、万方等）等；,与医技科室进行必要的沟通（会诊、方法学、试剂,盒可靠程度）。,讨论：关于该病例诊断的思考,4.,自己的判断不要局限于原有诊断,门诊诊断、入院诊断甚至上级医生意见都,不要阻止自己的后续观察、分析得出的诊断,意见；,积累,临床经验：多看；多动手；注意追踪、,随访。,临床思维的路径，就如火车行进的轨道，偏离了方向，火车去往何处，是个怎么样的结果，就不得而知了。,思维与临床思维的概念,思维,thoght,在表象、概念的基础上进行,分析,、,综合,、,判断,、,推理,等认识活动的过程；,是人类主观意识层面所产生客观认知行为特有的,逻辑分析能力,。,思维与临床思维的概念,临床思维,（,Clinic thingking,）,对,疾病现象,进行调查研究、,分析综合,、,判断推理,等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。,是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。,利用,基础医学和临床医学知识,对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。,强调医学知识,强调,疾病,思维与临床思维的概念,运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学知识,通过与病人充分沟通与交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料；,将收集到的病人症状、体征、辅助检查结果、其他病史等病人信息,结合病人的家庭与人文背景,等多方面信息进行分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动。,强调多学科知识强调,病人,临床思维三要素,信息,知识,方法,知识,：多学科理论、临床技能及经验,信息,：信息的全面与准确与否,方法,：获取信息、利用信息的方法,思维的分类,直觉思维,：是一种未经有意识的逻辑推理过程，而对问题的答案突然领悟或迅速作出合理的猜测、设想的思维。,分析思维,又称,逻辑思维,，它是按照逻辑规律，逐步分析推导，最后获得合乎逻辑的正确答案或合理的结论的思维。,逻辑思维能力是临床思维能力的核心，要提供临床思维能力，就要注意逻辑思维能力的培养。,常用的逻辑思维方法有比较、分析、综合、抽象、概括、推理、论证等。,逻辑思维的主要方式,核心理论：,归纳与演绎,分析与综合,抽象与概括,比较思维法,因果思维法,递推法,逆向思维法,系统思维：,唯物辩证,阴阳思维,逻辑与哲学：,内因与外因,现象与本质,相对于绝对,静止与运动,量变与质变,普通与特殊,实与虚,偶然与必然,其他思维：,假设法,排除法,反证法,等级和阶段,筛选思维,限定思维,计算法,表格法,时间与空间,点线面体,作图法,集合,建模,聚集形式,上位效应,定性与定量,增、减、换,转化与代换,继承与补充,短板原理,语言逻辑,创新思维：,发散与收敛,联想思维,多角度思维,侧向思维,U,型思维,现象与本质,：透过现象看本质（症状与导致症状的,病因）,主要与次要,：从众多问题中选择主要问题，才能作,出正确诊断；（呕吐与发热）,局部与全身,：局部病变可影响全身，全身疾病可表,现于局部；（便秘与先天性甲状腺功能低下）,共性与个性,：同样的疾病有不同的临床表现（癫,痫），不同的疾病有同样的临床表现（腹泻）；个,体差异。（小婴儿疾病与儿童、成人的异同）,典型与不典型,：典型是相对的，可变的；不典型,是常见的，恒定的。,常用的临床思维方法,批判性思维与循证医学,批判性思维：,有意识地用怀疑甚至否定的态度去审视和分,析事物，除非拿到确切、肯定的证据。,把这一观点引入到医学领域，即为循证医学。,循证医学（,Evidence-Based Medicine,）直译就是以证据为,基础的医学；,于,1992,年由加拿大流行病学家,Sackett,提出,后来很快就被美国医学会和英国医学杂志所引用并联合创,办了,循证医学杂志,；,仅有短短的,15,年，在疾病的诊断、治疗、预防诸领域发挥,着日益重要的作用。,以病人为中心,（,patient centered,）的系统思维，,强调整体；,以问题为导向,（,problem oriented,）的逻辑思维，,抓主要矛盾；,以证据为基础,（,evidence based,）的临床思维，强,调客观。,临床思维应体现的基本特征,基层医生最重要的，就是对产生主要症状的,最可能的病因,做出初步诊断，同时,排除严重的疾病,。,临床思维的原则,实事求是的原则：批判性思维,常见病、多发病优先原则：概率推断,地方病、流行病优先原则：,一元论原则：,整体论原则：,器质性病变优先原则：抓主要矛盾,诊断上恶性疾病优先原则：,治疗上良性疾病优先原则：,临床思维的步骤,解剖上有何结构异常？,生理上何功能改变？,有何病理生理变化？,病因有哪些？,一系列临床现象中塾轻塾重？,提出假说。,验证假说。,找出特征性的表现，进行鉴别。,缩小诊断范围。,提出进一步检查及处理措施。,修正诊断,1959,1989,与,1999/2000,年间德国一所大学附院不同的检查技术诊断符合率比较表,诊断技术,1959-1989,年,400,具尸检验证,1999-2000,年,100,具尸检验证,诊断符合率,%,误导率,%,诊断符合率,%,误导率,%,病史,73,-,84,-,体格检查,62,2,75,5,实验室检查,22,2,67,3,影像学检查,35,7,34,25,心电图,23,4,30,3,微生物学检查,18,3,23,8,组织、细胞,学检查,28,2,37,13,Wilhelm Kirch,et al.Healthcare quality:Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras.J Public Health,2004,12:154-161,大多（甚至,80%,）的误诊是由于医生问诊、查体、不加分析造成。,临床诊疗流程,First things first,主要症状及相关症状？,真伪？,评估是否紧急危重,危重,紧急救治,不危重,问、诊、查,分析、综合、推理,诊断、决策、处置,合并症观察（疾病及诊疗）,澳大利亚五步诊断法,1.,最可能的诊断？,概率大小；,2.,最不能漏诊的重要疾病,？,需要特殊治疗手段或者会致命的，重要性,3.,容易被漏诊的疾病？,有多种表现的疾病；少见病（甲状腺功能低下）,4.,是否患有能伪装其他病情的疾病？,不典型疾病,5.,该病人就诊是否还有另外的原因？,社会、家庭、宗教、心理因素？,澳大利亚,Monash,大学,John Murtaghs General Practice,，,2007,抓住,主要症状,和病人,综合信息,，,列出可能会导致该症状的,鉴别诊断,（通常,2,5,个）,。,五步诊断法举例：,发热,1,天，咽部疱疹,1,、按概率诊断：,感染性疾病：,呼吸,、消化、神经、泌尿、全身各组织器官；,目前流行的疾病：,手足口病,；,2,、,不可漏掉的严重疾病,：,致命性,严重感染,：败血症、脓毒症、休克、心脏、颅内感染等；,手足口病的重症,需要特殊治疗的：外科性感染；,3,、易漏诊的疾病：,传染病、发热性变态反应性疾病的早期；,其他少见病。,4,、还需考虑其他问题：,真的发热吗？（体温测量的正确性）,准确性：发热的时间、程度、治疗过程等,五步诊断法举例：,发热,1,天，咽部疱疹,诊断,：疱疹性咽炎，手足口病？,描述,：精神好，无四肢抖动。无皮疹。,处理,：对症；手足口宣教；随诊。,危重症的识别（尤其小婴儿）,生命八征：,T,、,P,、,R,、,PB,、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。,婴幼儿“五不”：,不吃、不哭、不动、体温不升、肤色不好（发紫、发灰、发花、发凉）。,不典型的“五不”,：少吃、少哭、少动、肤色不好,患儿无危重表现的描述,：,症状描述：精神睡眠好，吃奶有力，二便正常。,体检描述：面色红润、呼吸平稳、哭声响亮等。,疾病诊治过程的三个基本定律,诊断,:,先考虑常见病后考虑少见病,;,鉴别诊断,:,用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程,如果出现不能解释的现象,就应该考虑是否为其他诊断,;,修正诊断,:,在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是否准确,应随时对原来的诊断及时修正。,疾病的治疗,一般治疗,：,饮食、休息、护理、观察（疗效、病情变化、疾病、副作用,-,疾病及治疗手段）等。,对因治疗,：,抗感染、抗肿瘤、抗癫痫、手术等。,对症治疗,：,给氧、退热、镇静、止惊、镇痛、降压、脱水、利尿、解痉平喘等等。,对症治疗与掩盖病情。,支持疗法,：,营养支持：水、电解质、三大营养素、维生素等。,免疫支持：,精神、心理治疗,：,根治性（治愈）疗法,支持性疗法,对症治疗,诊断性治疗,预防性治疗,康复治疗,观察、等待,转诊,姑息治疗（,Palliative Medicine,，缓和医学）,临终关怀照顾,病人的治疗背景（,体质、家庭、经济、文化、社会和教育的背景,）；,医院及医生的条件与水平；,医患关系；,医疗体制等。,治疗目标：,治疗方案选择需考虑,临床思维与急诊思维的区别,临床思维,：,先查病,、,再治疗,时间充分,病情稳定,按步就班,患者家属）有备而来,期望值不高,急诊思维,：,先救命,、,边治疗,、,边查病,时间紧,病情重（急）,灵活多变,患者,/,家属没有心理准备,期望值高,儿科急诊思维步骤一：死亡吗？,高度可能性,：危重病人,-,立即干预（插管、上氧、输液、监护、检查、交待）,中度可能性,：急诊病人,-,明确诊断、专科处理（千万不能掉以轻心）,低度可能性,：非急诊患者,-,病情稳定、稳妥处理,保持高度的警惕性,.,儿科急诊思维步骤二：紧急干预吗？,干预措施对患者病情稳定,是否有利,？,干预措施是否需要,反复多次,？如何监测？何时结束？,干预错了怎么办,？,原则,：先开枪、后瞄准；先“救人”、再“治病”，而不是“治病救人”！,骨折先固定、气促先上氧、抽搐先镇静、出血先止血、休克先补液。,判断，暂不诊断；,对症，暂不对因；,救命，暂不治病。,儿科急诊思维步骤三：可能的疾病？,儿内科性急诊,：呼吸、心血管、脑血管、消化、内分泌、血液、中毒、过敏、传染病？,特殊急诊,：外科、妇科、耳鼻喉科等。,原则,：,先常见病、多发病，再少见病、罕见病；,尽量用一元论的方法解释,儿科急诊思维步骤四：潜在疾病？,这是,唯一疾病吗,？,如果是其它疾病，能,威胁生命的疾病,是什么？如何排除？,请,专科协助,处理：鉴别诊断思维过程,原则,：思路要广一点，考虑问题全面一点，检查全面一点，多听听其它专科的意见,儿科急诊思维步骤五：辅助检查？,必要项目？可选项目？,检查过程中安全性？,检查结果阴性，怎么办？,原则：,不能过份依赖辅助检查；,病史、体检是必须的前提；,时机要把握好，避免耽误抢救；,检查时要防范意外发生。,儿科急诊思维步骤六：处置？,疾病是否确诊？,病情是否稳定？,干预措施是否妥当？,进一步处理？,如何分流病人？,原则：患者利益最大化，大家工作安全化,急诊思维步骤七：知情、同意？,病情,（危重程度）是否告知？,内容,（相关检查、治疗措施）是否告知？,患者（家属）是否,接受,？,告知内容是否,记录,？,签字,手续是否履行？,原则,：,实事求是，如实告知；,履行手续、保护自己。,需不需要转诊？（明确转诊指征）,什么时间转？（分级）,往哪里转？（分类）,转诊前需作何处理？,谁有资格接诊？,照顾责任如何连续？（接？送？自己去？）,儿科急诊思维步骤八：转诊？,儿科急诊思维步骤九：善后？,病历记录是否完善？,跟踪观察，疾病诊断是否明确，与先前的诊断是否一致？,跟踪治疗，能吸取点什么？,特殊病例，要用心（本）记录，吸取教训。,原则：说到、做到、记录好；特殊病例要学会总结；同一类的病例总结成文章；进一步提高的基础,病人临床表现,评价,/,诊断性检查,是急重病人吗？,是,否,开始治疗,是,需要进一步检查吗？,否,进一步处理,再评价,否,恢复了吗？,转诊给专科医生,是,已康复,患者病情按轻重缓急分为,五,类,(,critical patient,),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有,生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,A,第一步,判断,(,贯穿,),A,ssessment,是否昏迷？,开放气道,A,irway open,如果昏迷或者呼吸道阻塞、,立即开放气道,第二步,呼 吸,B,reathing,有效吸氧,人工呼吸,第三步,循 环,C,irculation,心脏,（心力、心律）,血管,（有无出血）,血液,（量和质）,第四步,评 价,/,药物,D,iagnoses,Drugs,生命八征,心电监护,脉氧饱和度,药物治疗,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,小结：临床思维的循环,收集信息,分析、综合、推理,判断、决策,问、查、观察,形成诊断及治疗方案,实施诊疗,医学知识,人文知识,临床经验,临床思维,ABCD,“,万用,”,急救流程：,项目,狭义,ABCD,广义,ABCD,适用,心肺复苏,任何危重症,A,判断,+,气道：,徒手开放气道,判断,+,气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道,B,呼吸：口对口人工呼吸,呼吸：给氧,+,人工呼吸,C,循环：胸外心脏按压,循环：心脏,+,血管,+,血液,D,电击除颤,+,复苏药物,（高级）,评估：抢救过程中不断检查，床旁持续监测生命八征,谢谢大家！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,1,、字体安装与设置,如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,58,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,58,赠送精美图标,