失眠的诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,失眠与抑郁性失眠,睡眠基本知识,什么是睡眠？,一种意识,相对不清,以及随意运动肌肉处于,静息,情况下的生理状态，需要进行周期性循环.,我们为什么需要睡眠?,动物睡眠剥夺的实验,如果完全剥夺动物睡眠40天，实验动物将死亡,人类的睡眠剥夺,有限剥夺睡眠试验的结果（人类睡眠剥夺或缺乏）,增加导致睡眠的睡意驱动,损害思考和记忆力,影响情绪,增加冒险（冲动）行为,对免疫和激素的影响,(,非伦理的试验,),诱发各种疾病：例如溃疡、高血压、癫痫,充足的睡眠、均衡的饮食和适当的运动，是国际社会公认的三项健康标准。,睡眠的生理功能,促进脑功能发育,巩固记忆,促进体力与精力恢复,促进生长，延缓衰老,增强免疫功能,保护中枢神经系统,睡眠结构,正常睡眠周期分5个阶段(2个时相),非快动眼睡眠(NREM)(或称慢波睡眠),浅睡眠:1/2期睡眠,深睡眠:3/4期睡眠,快动眼睡眠(REM)(或称快波睡眠),每个周期90-110分钟,每晚有4-5个周期,睡眠结构,典型睡眠节律按以下程序进行：,觉醒S1S2S3S4S3S2第一次快波睡眠S2S3S4S3S2第二次快波睡眠,各睡眠期的表现（1）,慢波睡眠,(,副交感神经活动为主,),脑活动,肌张力下降,无眼球运动,循环、呼吸和植物神经功能下降,各睡眠期的表现（2）,快波睡眠,(,交感神经活动为主,),脑活动,肌张力极低,有眼球运动,心率、血压、呼吸,外阴充血，阴茎勃起,正常人的睡眠时间,60岁 6h,80正常成人睡眠时间：79小时，存在个体差异,12短睡者：45小时，长睡者：1112小时,失眠的定义,失眠是指睡眠的,质,和,量,都,不满意,的状态，是一个,临床症状,，而非疾病实体，通常指入睡和维持睡眠困难。,具体操作性定义,：,1、入睡困难：就寝30分钟不能入睡；,2、维持睡眠困难：夜间醒转2次和2次以上,3、总睡眠不足6小时,4、多梦、尤其是恶梦频频，醒后不解乏,失眠流行病学,三分之一的美国人受失眠困扰,64%无失眠,27%偶发性失眠,9%慢性失眠,National Sleep Foundation/Gallup Poll 1991,中国睡眠调查结果,地点,：上海 北京 广州 南京 杭州,样本,：10079例,结果,：量表测定证明，28%失眠，17.4%可疑，合计45.4%存在睡眠问题,与欧美数据相仿,长期失眠对人的影响,精力不足,精神萎靡,注意力不集中,情绪低落,急躁、紧张、易怒,思维灵活性下降,工作学习效率下降,记忆力减退,失眠患者有更多记忆问题,%经常,发生,+%有时发生,P0.01,Sleep in America.,The Gallup Organization Inc;1991.,睡眠障碍和缺勤,29%,41.4%,无睡眠障碍者,睡眠障碍者,N=588,P0.03,100,80,60,40,20,0,过去四周内缺勤的百分比%,Kuppermann M.et al.J Gen Intern Med,1995;10:25-32,常见失眠的原因,用,5 P,来表示：,Physical Causes:各种疼痛、心悸、气短、咳嗽、尿频等躯体症状,Physiological Causes:时差、睡眠环境改变,Psychological Causes:焦虑、抑郁,Psychiatric causes:各种精神疾病，如精神分裂症，反应性精神病。,Pharmacological causes:中枢神经兴奋药（苯丙胺、利他林）,失眠的分类,按失眠病程的长短,：,一时性失眠 3周,按失眠病因分类:,原发性失眠,继发性失眠,失眠症的诊断标准,美国精神障碍和统计手册（,DSM,-,IV,）,有入睡困难、保持睡眠困难和睡眠后没有恢复感,至少每周三次，并持续1个月,睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常工作,没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物导致的失眠,失眠与抑郁,是一种什么样的关系？,认识失眠与抑郁关系的意义,在综合性医院具有十分重要的实用价值,失眠是大部分患者主动就诊的原因,有效的避免误诊,失眠吸引医生注意力,失眠隐匿性抑郁,一元论,有利于获得正确的治疗,改善失眠是抗抑郁治疗中必须兼顾的早期改善的症状之一,改善患者的生命预后与生活质量,与失眠相关的障碍,精神障碍,原发性失眠,睡眠呼吸暂停,睡眠延迟综合征,其他,N=216,Buysse DJ et al.,Am.J.Psychiatry.,1994;151:1351-1360,失眠是精神障碍的危险因子,Breslau et al.,Biol Psychiatry.,1996,.,3.5年内的发生率%,失眠(n=240),无失眠(n=739),抑郁症的症状,核心症状：,情绪低落、兴趣减退、享乐不能,精力不足、过渡疲乏,心理学伴随症状,焦虑、自责、自知力不完整,自杀、精神运动性症状,躯体伴随症状,睡眠障碍,、疼痛、食欲紊乱,性欲减退、非特异性躯体症状,失眠是抑郁症最常见的躯体症状,睡眠障碍,98%,疲乏 83%,咽喉和胸部紧缩感 75%,食欲障碍 71%,便秘 67%,体重减轻 63%,头疼 42%,身疼 42%,胃肠症状 36%,抑郁性失眠,焦虑性失眠入睡困难为主抑郁性失眠早醒为主,大多数病人的失眠是睡眠依耐性的，如果剥夺睡眠，抑郁症状可抑制。,抑郁症状上午逐渐加重，持续到晚饭前又逐渐减轻，入睡后又加重，如半夜早醒时症状最重，往往自杀，如果一夜不睡，则症状可以抑制.,失眠的治疗,治疗失眠的目的,消除潜在问题、去除诱发因素,预防从一过性或短期失眠发展成慢性失眠,提高生活质量,WHO失眠治疗原则,最小有效剂量,间隙治疗,短期使用,注意睡眠卫生,有规律的就寝和起床时间,减少呆在床上的时间，除非是睡觉，尤其不在床上阅读或看电视,卧室不要放钟,分散注意力,睡眠前避免咖啡、烟酒,抑郁相关性失眠的治疗,非药物治疗,药物治疗,抗抑郁药物治本,镇静催眠药物治标,综合治疗,非药物治疗,认知-行为疗法,放松练习冥想,刺激控制疗法,睡眠限制疗法,心理与社会综合治疗,理解、关心与支持帮助克服情绪问题,提高依从性,睡眠卫生,药物治疗,安眠药的历史,1850-1900溴化物,水合氯醛,1900-1960,巴比妥盐,1960-1980,苯二氮卓,1980-,非苯二氮卓类安眠药,镇静催眠药物,苯二氮卓类,短效（半衰期6小时）：三唑仑、咪唑安定、去甲羟安定,中效（半衰期6-24小时）：,舒乐安定,、,阿普唑仑,、羟基安定、氯羟基安定,长效（半衰期24小时）：,安定,、硝基安定、,氯硝基安定,、氟安定、氟硝基安定,巴比妥类、苯二氮卓类的主要副作用,对睡眠结构的影响,主要延长2期睡眠,残余作用：次日头晕、困倦、精神不振,有耐受性、成瘾性和依赖性,反跳性失眠反应,治疗剂量对记忆功能有影响,治疗剂量对呼吸功能有影响,镇静催眠药物非,苯二氮卓类,唑吡坦(,思诺思),佐匹克隆(忆梦返),扎来普隆,是氨基丁酸苯二氮卓受体激动剂，选择性地作用于大脑中与催眠相关的受体，具有较强的镇静、催眠作用。失眠者用药后入睡快，可减少夜间觉醒次数，把深睡眠时间调节到生理水平，增加总的睡眠时间和改善睡眠质量，醒后感觉良好,。,各种安眠药物的相互比较,药物名称,作用受体,半衰期,(小时),影响睡眠结构,残余作用,记忆影响,耐受性,依赖性,反跳性失眠,思诺思,1,2.5,-,-,-,-,-,-,三唑仑,1+2+3,2.4,+,+,+,+,+,+,舒乐安定,1+2+3,6.8,-,+,-,+,+,+,氟安定,1+2+3,52-100,+,+,+,+,+,-,咪哒唑仑,1+2+3,2,-,-,+,-,+,-,佐匹克隆,1+2,5,-,+,+,-,-,-,安定,1+2+3,20-60,+,+,+,+,+,+,注意事项,单纯使用镇静催眠药物只能短期内改善抑郁患者的睡眠问题，但是可能掩盖甚至进一步加重抑郁障碍,所以，对于抑郁性失眠必须同时应用合适的抗抑郁剂，才能全面彻底改善患者的临床症状,抗抑郁剂,SSRI类已成为目前抗抑郁的,首选药物,，同时也成为治疗抑郁相关性失眠的,首选药物,第三代抗抑郁药即选择性 5-HT 重摄取抑制剂（SSRI）：,本类已上市的药物有氟西汀（百忧解）、舍曲林（左洛复）、帕罗西汀（赛乐特）、氟伏沙明等。,注意事项,由于SSRI起效比较慢，合并使用催眠药常作为SSRI类抗抑郁药物开始治疗的用药方案,能够帮助迅速改善失眠症状,提高患者的依从性,在抗抑郁药物发挥作用后，逐渐减量、停药,小结,睡眠结构、失眠与安眠药物的选择,抑郁相关性失眠在综合性医院（全科病房）十分常见，提高对于抑郁相关性失眠的认识，是综合性医院避免误诊的重要方面,抗抑郁药物是治疗抑郁相关性失眠的主要手段，SSRI是首选药物之一，短期合并使用镇静催眠药物有助于改善症状，提高依从性,睡个好觉,梦想成真,谢谢!,