成年高血压管理指南.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,解读,-,2014,基于证据的成年高血压管理,指南,第八,届全国联合委员会的任命小组,报告,(JNC 8),大浪淘沙，十年琢磨，,ACEI,璀璨依旧,JNC8,，,NHLBI,的未完之作，,JNC,时代的休止符,JNC 1:published,1977,JNC 2:published,1980,JNC 3:published,1984,JNC 4:published,1988,JNC 5:published,1992,JNC 6:published,1997,JNC 7,:,published 2003,美国国家高血压,教育,(NHBPEP),计划工作组,美国国立心、肺、血液病研究所,(NHLBI),共同,推出一份建议，以划定高血压人群、明确可在降压治疗中获益的患者，并给出合理的治疗,药物,1973,推出 “,Data base for Effective Antihypertensive therapy,”,开始执行,NHBPEP,JNC8,:published 2013,编写国家,高血压指南,JNC8,工作组,NHLBI,放弃,指南编写，与,AHA,合作，由,AHA,主导编写,2014,美国高血压指南,NHLBI,离去后的,JNC8,工作组,JNC,获,JAMA,主编极高评价,外部评审和,JAMA,内部编审一致认为,JNC 8,全面,，简洁，明了,，并且承认存在争议的方面,JNC 8,指南满足,IOM,标准，值得临床医生的信赖,严格的流程，全面的回顾，循证为基础，值得信赖的指南是推动临床治疗发展及改善健康的关键。非常荣幸能发表,JNC 8,Howard,Bauchner,et al.,Updated,Guidelines for Management of High Blood,Pressure Recommendations,Review,and,Responsibility.,JAMA.2013,JNC 8,内容概览,指南重点突出：,循证为依托，,RCT,研究证据为导向，推荐具有循证证据的降压治疗方案,JNC8,全文共,14,页，引用,45,篇文献，就高血压治疗的,3,个最重要的问题,，进行了相应的回答，并强调了,3,大策略,，,列出,9,条推荐,指南重点回顾糖尿病、冠心病、外周血管病、心力衰竭、既往卒中、,CKD,、蛋白尿、老年、性别、不同种族及人群、吸烟者的循证证据,4,大,一线治疗,方案：,利尿剂,/CCB,/,ACEI,/,ARB,，未推荐,BB,对心衰预后的改善是起始治疗选药的重要考虑之一,8,对于,3,个最受关注问题的回答,特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？,关于启动降压治疗界值：,60,岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病、肾病，血压,140/90 mm Hg,即可启动降压治疗；,对于,60,岁的高血压患者，启动降压治疗的血压则为,150/90 mm Hg,；,降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？,关于降压目标值：,60,岁患者的目标值为,140/90 mm Hg,，,60,岁患者的目标值为,150/90 mm Hg,；,不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？,关于起始治疗中降压药物的选择：,非黑人患者,(,包括糖尿病患者,),可选用,噻嗪,类,利尿剂,、,CCB,、,ACEI,、,ARB,。,对于,18,岁伴,CKD,的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括,ARB,或,ACEI,，可改善肾脏预后。,RAS,抑制剂作为起始治疗方案之一被给予了推荐。,8,仅推荐,4,类药物用于一线治疗,支持,ACEI/CCB,联合方案优于,ACEI/,利尿剂联合,European Heart,Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,to 2014 JNC8,噻嗪类利尿剂,CCB,ARB,ACEI,ACCOMPLISH,验证了,ACEI/CCB,优于,ACEI/,利尿剂,2013 ESH/ESC,高血压指南,JNC8,指南,4,大一线治疗方案,起始药物治疗,：,考虑,人种的差异选择以下四种降压药物,推荐,6-7,非黑种人的,包括合并,DM,的患者，,起始接受降压药物,治疗应,包含噻嗪类、,CCB,、,ACEI,或,ARB,。,中级,推荐,-B,级,黑人包括合并,DM,的患者，,起始接受降压药物治疗应包含噻嗪类或,CCB,。,普通黑种,人群，,中级推荐,-B,级,合并,DM,的黑人，低级推荐,-C,级,推荐,6,中四种药物的任何一种对总体死亡率、心脑血管、肾脏终点有着类似的作用，而心衰除外,CCB,心衰,ACEI,更优,中等,ALLHAT,、,STOP-HTN2,BB vs,ACEI,D,vs,ACEI,D,更优,中等,ALLHAT,ACEI,vs ARB,ARB vs CCB,BB vs ARB,相似,低级,LIFE,D vs ARB,D vs CCB,D,更优,高级,ALLHAT,、,INSIGHT,D vs BB,JNC8,委员会认为在高血压起始治疗时选择药物时需要考虑,改善心衰预后是非常重要的,to 2014 JNC8,基于各种权威心力衰竭指南推荐,ACEI,为心力衰竭治疗,的,基石,指南,推荐内容,推荐级别,2010,中国急性心力衰竭指南,1,ACEI,应在急性期病情稳定,48h,后逐渐加量，疗程至少,6,周，不能耐受,ACEI,者可以应用,ARB,。,I/A,2011,澳大利亚和新西兰慢性心力衰竭指南,2,对左室射血分数,300mg/24,小时的糖尿病或非糖尿病患者推荐,ACEI,/ARB,治疗,1,B,2013 ESH/ESC,高血压指南,3,RAS,抑制剂,可较其他降压药物更有效降低白蛋白尿，推荐用于,对伴微量白蛋白尿或明显蛋白尿,的高血压患者,降压达标常需联合治疗，推荐,RAS,抑制剂与其他降压药物的联合方案,A,Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,Supplement to 2014 JNC8,许多患者需要不止,1,种降压药物来达标。推荐中仅说明是起始降压药物治疗的选择，但专家小组认为作为加用药物，这四种药物都是很好的选择。,推荐中提及噻嗪类利尿剂，包括氢氯噻嗪、氯噻酮和吲达帕胺,药物足剂量对达标非常重要，这与,RCT,研究中所见相似,对非高血压人群比如,CAD,和,HF,的,RCT,并,未进行回顾,对于药物选择的特殊说明,8,推荐高血压诊疗路径,ACEI,作为大多数高血压患者的一线治疗之一,(,使用既往未使用的药物类别且避免联用,ACEI,和,ARB),对于策略,C,，滴定初始降压药物至最大剂量,血压是否达标？,否,是,加强药物和生活方式依从性,添加和滴定噻嗪类利尿剂、,ACEI,、,ARB,或,CCB(,使用既往未使用的药物类别且避免联用,ACEI,和,ARB),血压是否达标？,否,加强药物和生活方式依从性,添加其它类药物,(,如，,受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、或其它,),和,/,或咨询高血压专科医生,是,血压是否达标？,否,是,继续现有药物治疗，并监测,JNC 8,推荐高血压诊疗路径,ACEI,作为大多数高血压患者的一线治疗之一,8,局限性,JNC 8,并不是一个综合性指南且被受限在为了,3,个特殊问题的范围内,临床医师经常为有许多合并症或其他与高血压相关的重要问题的患者提供护理,坚持治疗和药物费用超出这篇指南范围之外,JNC 8,的推荐,主要源于大型,RCT,证据,，回顾,证据时未,纳入观察性研究、,系统性综述、,Meta,-,分析等研究，工作小组对基于预先设定入选标准也未进行自己的,Meta,-,分析,近年来发现，,RCT,证据也存在不足,，其主要针对某些特殊人群，人群的选择和试验运行较严格，所得结果并不适合所有人群，有局限性。而注册登记的观察性研究主要针对自然人群观察其药物治疗效果，反映了普遍状况，但在证据等级上劣于,RCT,，仅可作为参考,比较不同时期研究的能力受到不同临床研究设计和分析技术限制,8,将病情复杂患者的处置空间留给医生,JNC 8,对冠心病或心力衰竭患者并无专门推荐,。高血压合并冠心病且正在治疗者的获益源自降压还是针对冠心病的治疗尚无法明确区分。尤其对冠心病和心力衰竭人群，,血压状况复杂,，主要的问题不是降压，而是处理基础性疾病。,JNC 8,未对高血压合并冠心病和心力衰竭患者提出降压目标，而是,让医生根据患者个体情况处理,关于药物选择，,JNC 8,未明确推荐。对血压高的患者，还需,RAS,阻滞剂,ACEI,和,ARB,治疗；,JNC 8,指出,，对于高血压患者选择起始降压药物时，,心力衰竭预后的改善应作为重要考虑因素,。而基于循证证据，指南明确指出,起始,ACEI,改善心力衰竭预后显著优于,CCB,