卒中相关性肺炎诊疗共识.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,中国卒中相关性肺炎专家共识,的背景,1.,卒中后肺炎的发生率为,7%,22%,，是卒中死亡的重要危,险因素之一，并导致医疗费用急剧增加。,2.2003,年德国科隆,Hilker,等提出了卒中相关性肺炎的概,念。,3.,目前，国内外对这一概念还没有统一的认识，为提高,卒中相关性肺炎的诊疗水平，神经内科、呼吸科、感,染科及,ICU,专家共同讨论，制定此共识。,卒中相关性肺炎的定义,卒中相关性肺炎（,Stroke associated pneumonia,SAP,）,是指原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质（含,肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患,者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。,卒中相关性肺炎的诊断,临床诊断,脑卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸,润性病变，同时合并以下,2,个以上临床感染症状：,1.,发热,38,；,2.,新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸,痛；,3.,肺实变体征，和（或）湿罗音；,4.,外周血白细胞,10109/L,或,4109/L,，伴或不伴核左移。,同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、,非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。,卒中相关性肺炎的预防,1.,喂养的管理,2.,吞咽功能管理,3.,选择性消化道净化治疗,4.,预防性应用抗生素,卒中相关性肺炎的综合治疗,1.,积极治疗原发病。,2.,化痰及痰液引流：应用盐酸氨溴索等药物稀释痰液；定时翻身、拍背、变换体位和吸痰，促进分泌物排出；痰液淤积或者有明确吸入者可用支气管镜吸引。,3.,营养支持：给予易消化、营养丰富的食物或者营养液，维持水电解质平衡，不能肠内营养者可以进行肠外营养。,4.,低氧血症者应给予持续低流量吸氧，必要时给予机械通气；动态监测血气分析，最好使氧分压保持在,60mmHg,以上。,5.,对症治疗：体温,38,给予退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘。,卒中相关性肺炎的抗生素治疗,1.,初始经验性抗生素治疗,1997,年,Olivier,等为期,9,年的临床研究显示，吸入性肺炎的病原体为：,G-,菌占,40%,金黄色葡萄球菌占,29%,，肺炎链球菌,23%,，混合感染,10%,。其推荐初始治疗用药：阿莫西林,/,克拉维酸、哌拉西林,/,他唑巴坦、三代头孢菌素、碳氢霉烯类。临床有效率可达,79%,。,2003,年,El-Solh,等应用保护性肺泡灌洗的方法进行吸入性肺炎病原学研究发现，最常见的病原菌为,G-,杆菌（,49%,）、厌氧菌（,16%,）和金黄色葡萄球菌（,12%,），最常见的厌氧菌为普雷沃菌和梭状杆菌，,22%,为混合感染，未检出军团菌等非典型病原体。单药治疗建议哌拉西林,/,他唑巴坦、氨苄西林,/,舒巴坦或碳氢霉烯等；联合用药建议头孢曲松,+,阿奇霉素、氨苄西林,/,舒巴坦,+,阿奇霉素。需氧菌感染患者,43,例中，,39,例得到了充分治疗。,卒中相关性肺炎的抗生素治疗,2007,年美国感染性疾病协会,/,胸科学会社区获得性肺炎（,Community acquired pneumonia,，,CAP,）诊疗指南,35,指出吸入性肺炎的主要病原体是,G-,肠杆菌和,/,或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林,/,他唑巴坦、替卡西林,/,克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染者可选用碳氢霉烯类抗生素。,热病,2010,中报道了,90,例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养的结果：厌氧菌,34%,，,G+,球菌,26%,，肺炎克雷白杆菌,25%,。初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林,/,他唑巴坦，次选头孢曲松,+,甲硝唑或者莫西沙星。,发病前长期在护理院生活的患者或者曾经有抗生素接触史者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的几率较高，可以应用万古霉素或者利奈唑胺。不动杆菌的感染率仅次于铜绿假单胞菌，而且耐药率逐年升高，建议应用碳氢霉烯类抗生素或者舒巴坦制剂。,卒中相关性肺炎的抗生素治疗,Hilker,等人的研究中，卒中相关性肺炎混合感染占,12%,，其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。国内张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染者占,42.5%,，主要是白色念珠菌，多为混合感染。真菌感染病情复杂，需要根据确切的病原学检查结果选择药物，不建议常规经验性应用抗真菌药物。,抗生素选择应该依据患者的严重程度，如果病情严重或者有脓毒症应选用碳氢霉烯类抗生素。卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐见表一。初始经验性选择抗菌素前应该及时留取标本做病原学检查及药敏试验，为进一步调整抗生素应用提供可靠的依据；除上述抗生素的选择方案外，依据当地的流行病学特点选择抗生素也非常重要。,卒中相关性肺炎的抗生素治疗,2.,用药方式及疗程,卒中相关性肺炎推荐初始治疗应该选用静脉制剂，一旦临床症状改善且胃肠道功能正常即改为口服制剂，疗程最短,5,天，平均,7,10,天,35,。金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和不动杆菌很难清除，传统的,10,21,天的疗程更为可靠。,3.,疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整,一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析指导临床用药。对于重症肺炎，胸部,X,线的改善往往滞后于临床指标，用它判断临床有无改善的价值是有限的。,经过有效的治疗，卒中相关性肺炎通常在,48,72,小时内就有明显的临床改善。因此，这时不应该调整抗生素方案。如果已经进行了病原学检查，,72,小时后应根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素。,中国卒中相关性肺炎专家共识,推荐,1.,卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症，应该引起临床工作者的高度重视；,2.,尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；,3.,卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生；,4.,急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；,X,线检查是确定喂养管位置的金标准，对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱,/,消失的患者进行,X,线检查可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养；如果没有禁忌症，卒中患者进行肠内营养时床头至少抬高,300,；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法；,5.,卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗；,6.,不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生；,7.,广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。,表卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐,可能的病原体,推荐的抗生素,抗生素推荐应用剂量,单药治疗,联合用药,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,抗生素敏感的,G,-,肠杆菌,大肠埃希菌,肺炎克雷白杆菌,多耐药病原体,绿脓杆菌,肺炎克雷白杆菌（,ESBL,+,）,不动杆菌,MRSA,厌氧菌,普雷沃菌、梭状杆菌,病情严重或者有脓毒症者,广谱青霉素,/-,内酰胺酶抑制剂,或,莫西沙星,广谱青霉素,/-,内酰胺酶抑制剂,或,抗假单孢菌头孢类,或,抗假单孢菌碳青霉烯类,舒巴坦制剂,万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺,甲硝唑,抗假单孢菌碳青霉烯类,头孢曲松,+,甲硝唑,或,左氧氟沙星,+,甲硝唑,或,左氧氟沙星,+,克林霉素,或,抗假单孢菌头孢类,+,氨基糖苷类,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g/6,8h,氨苄西林,/,舒巴坦,1.5g/6,8h,阿莫西林,/,克拉维酸,1.2g/8h,替卡西林,/,克拉维酸,3.2g/8h,头孢曲松,2,4g/day,头孢哌酮,/,舒巴坦,2,3g/12h,头孢吡肟,1,2g/8,12h,头孢他啶,2g/8h,亚胺培南,0.5g/6,8h,美罗培南,1g/8h,庆大霉素,7mg/kg.day,妥布霉素,7mg/kg.day,阿米卡星,20mg/kg.day,左氧氟沙星,400,500mg/day,莫西沙星,400mg/day,万古霉素,15mg/kg/12h,利奈唑胺,600mg/12h,替考拉宁 负荷量,400mg/day,维持量,200mg/day,甲硝唑,0.5g/8,12h,注：初期经验性治疗应该在病原学资料和疗效反应的基础上相应调整用药,谢谢,