HRT操作常规.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,围绝经期及其后激素补充治疗,江苏省人民医院,王 美 莲,围绝经及其后激素补充治疗,概念：,闭经,围绝经期,绝经（人工、自然）,绝经早期,绝经后期,围绝经及其后激素补充治疗,围绝经期综合征：,卵巢功能下降,性激素分泌减少,一系列躯体、精神、心理症状,围绝经及其后激素补充治疗,围绝经期综合征临床表现：,1、月经紊乱,2、血管舒缩症状,3、精神神经症状,4、泌尿生殖道症状,5、心血管疾病,6、骨质疏松,围绝经及其后激素补充治疗,简介：,百年前：卵巢、胎盘,4060年代：ERT,7090年代：HRT,近几年：HT,HRT的操作常规,雌激素的作用,改善更年期症状,防治骨质疏松,泌尿生殖道,防止血脂升高保护心血管,防止老年性痴呆,其它（结肠癌发病率下降、口腔健康）,HRT的操作常规,用药途径,口服：多口服，睡眠欠佳优选,使用简便、升高HDL、有首过效应，剂量大,经皮：胆结石、高血压、糖尿病、栓塞史,无首过效应、稳定、有皮肤反应，HDL改善小,经阴道：量小，局部起效快,无明显全身效应,HRT的操作常规,雌激素的分类,天然雌激素,雌二醇（E2）,雌酮（E1）,雌三醇（E3）,结合马雌激素,合成,已烯雌酚（DES）,乙炔雌二醇（EE）,乙炔雌二醇三甲醚,乙炔雌三醇环戊醚（维尼安）,HRT的操作常规,激素常用途径、剂型、剂量与相应E2水平,HRT的操作常规,性激素使用模式,单用雌激素,单用孕激素,合用雌、孕激素,合用雌、雄激素,合用雌、孕、雄激素,HRT治疗方案,周期疗法：年轻，绝经早期，愿意周期出血,周期序贯 ,*,E（14天）EP（11天）,周期联合 ,*,EP（25天）,HRT治疗方案,连续疗法：年龄较大，绝经晚期，不愿意周期出血,连续联合 .,*,从第一天开始：EP,连续序贯 .,*.,E（14天）EP(14天）,HRT的操作常规,剂量,最低有效剂量,E2血浓度80pg/ml,临床表现,临床科学研究,HRT的操作常规,推荐药物：天然结合型雌激素,上市最早 1942年,临床研究文献最多 3500篇，应用广泛,天然结合型：安全，有效,剂型,倍美力 任何治疗方案（0.625mg 0.3mg）,倍美安 连续/周期 联合（0.625mg CEE+2.5mgMPA）,倍美盈 连续/周期 序贯（0.625mg CEE+5mgMPA后14天）,倍美力软膏 14g/支 阴道给药 12g/天,HRT的操作常规,其它,经济,方便程度,便于记忆,患者喜好,HRT的操作常规,监测与随诊,一般初用后48周随诊：了解反应，进行调整，解释,无特殊反应者612个月随访一次：乳房、盆腔、宫颈刮片,有特殊反应者随诊,HRT的操作常规,安全指标,1015年者，RR 1.21.4,使用者总死亡率未使用者,用药者：情绪好、睡眠好、皮肤弹性好、体重增加不用者（体重增加510kg）,HRT的操作常规,HRT慎用情况,子宫肌瘤、子宫内膜异位症,高血压、糖尿病、血脂异常,静脉曲张、血管栓塞史,胆囊疾病、偏头痛、哮喘、癫痫（有人用了变好）,乳癌家族史,子宫内膜增生过长,HRT的操作常规,HRT的禁忌证,雌激素依赖性肿瘤：乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤,原因不明的阴道出血,严重肝肾疾病,6个月内患血栓栓塞性疾病（深部）,结缔组织病,HRT的操作常规,出血的处理方法,进行解释，让病人放心,用药前半周期出血者，调整用药，如：增加雌激素剂量或降低E剂量,用药后半周期出血者，停药或增加孕激素剂量,2/3的妇女一年后停止出血,选用周期疗法,测子宫内膜厚度，必要时诊刮,HRT的操作常规,HRT原则,安全、有效、个体化,不轻易用药 不轻易停药,雌激素缺乏导致,泌尿生殖道的变化,雌激素缺乏：阴道上皮变薄、萎缩,绝经后解剖生理的变化,绝经-雌激素缺乏,阴道粘膜萎缩,尿道粘膜萎缩，尿道管腔增宽，同时盆底张力下降,膀胱粘膜萎缩,尿道周围结缔组织胶原蛋白减少,尿道平滑肌对,-,肾上腺素刺激的敏感性降低,尿道管腔增宽,张力性尿失禁,上行性感染机会增加,育龄期的阴道菌落情况,雌激素,阴道表皮细胞,糖原,乳酸杆菌,乳酸,pH酸性,阴道屏障,+,绝经后的阴道菌落情况,雌激素,阴道表皮细胞,糖原,乳作杆菌,乳酸,pH,阴道/尿道：内（外）菌易于入侵,绝经后,泌尿生殖道萎缩症状,50,40,30,20,10,生殖道症状,尿道症状,48%,29.2%,13%,(),发病率%,阴,道,干,燥,+,瘙,痒,性,交,不,快,+,疼,痛,阴,道,炎,分,泌,物,血,性,增,多,尿,急,尿,频,夜,尿,复发性,尿道,感染,阴道症状,性生活问题,尿道症状,绝经后妇女常同时存在尿道和生殖道症状,85%,的绝经妇女有泌尿生殖道萎缩症状，但80%没有告诉医生,44%,绝经妇女报告阴道干燥引起性生活问题，而绝经前仅为14%,发生率随年龄增加而增加，大约在75岁以上的妇女其发生率增加至66%。,泌尿生殖道感染已成为困扰绝经后妇女的常见病，发生率高于,20%,Barlow DH,Samsioe G et,补充雌激素对改善泌尿生殖道和性症状,有益（,A,级临床推荐,）,局部用 如倍美力软膏,长期用 起效后减少至维持量或隔日用,尚无明确说明低剂量长期用是否有风险,某些口服药物对泌尿生殖道有选择性作用,局部问题局部治疗,结合雌激素软膏治疗,萎缩性阴道炎,0.11,0.33,0,0.44,0,0.11,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,用结合雌激素2周,用结合雌激素前,阴道干燥触痛/瘙痒性交困难,*P0.05,*,症,状,评,分,结合雌激素软膏治疗绝经后萎缩性阴道炎的临床观察,杨欣 郑淑蓉 白文佩 李辉 北京医科大学第一医院,研究对象,31,例绝经后的妇女，无使用雌激素禁忌，,近,3,个月未用过激素类药物。,平均年龄：,56.84.5,岁,平均绝经年龄：,47.65,岁。,平均绝经年限,7.474.56年,药物和给药途径,患者使用每克0.625mg的CE 阴道软膏，用放置器放入阴道，每日一次，每次一克，临睡前使用，连续用21天。药品由美国惠氏药厂生产。,用药前后症状改善情况,%,*,*,*0.001,例数 用药前 用药后,FSH(mlU/mL)31 83.42,22.60 61.6622.62 0.001,E,2,(nmol/L)31 0.0160.011 0.0830.112 0.05,内膜厚度(mm),1.59,0.91 2.442.42 0.05,体重和子宫内膜厚度,用药前后的情况,子宫内膜无明显变化，短期使用可以不加孕激素,指标 用药前 用药后 P值,Cr(mol/L)87.8,21.3 84.820.7 0.05,ALT(IU)21.4,9.9 19.49.6 0.05,TC(mmol/L)5.03,0.98 5.060.95 0.05,TG(mmol/L),1.16,0.49 1.240.60 0.05,HDL(mmol/L),1.560.43 1.600.51 0.05,LDL(mmol/L)3.011.04 3.05 0.89 0.05,各项实验室指标,在用药前后的情况,对血脂及肝肾功能无影响，适用于轻度肝功异常者,结 论,CE,软膏治疗绝经后萎缩性阴道炎的效果明显,无肝脏首过效应,阴道用药,/,口服用药：,2.5,mg（,药膏,4.0）/0.625,mg,CE,软膏对子宫内膜无明显影响，短期使用不引起子宫内膜增生，不需加用孕激素,CE,软膏无明显副作用，短期使用对体重、肝肾功能、血脂无明显影响,使用适宜人群的建议,对绝经时间稍长，更年期潮热不明显,泌尿生殖系统症状影响生活质量,对长期使用雌激素有顾虑,可间断使用,阴道使用雌激素治疗,绝经后妇女反复泌尿系统,感染的初步观察,研究对象,绝经后的妇女,45,例,CE,软膏组：,30,例,抗生素组：,15,例,就诊前,6,个月内泌尿系感染：,1,次,无,HRT,禁忌症,3,个月内未用激素,药物和给药途径,CE,软膏组：,CE,软膏,0.5,g/d X 2W,CE,软膏,0.5,g/2/W X10W,抗生素组：氟嗪酸,0.3,g/d X 7d/,月,X 3,月,资料与方法,临床疗效,用药期间结合雌激素组（2/27），抗生素组（12/15）发生泌尿系统感染，p0.001,因感染口服氟嗪酸天数1.490.2/16.03.4天，p5,mm，,做孕激素撤退,剂量:原则上阴道症状改善停药.,间断性重复局部用药,不用孕激素对抗,无长期局部用药经验.,遇到少数局部过敏,用药1-2次发现阴道肿胀,不适,停药2-3天消失,其他方面的应用绝经后妇女异常细胞学ASCCP2001,绝经后ASCUS,LSIL,有萎缩、无雌激素治疗的禁忌证,阴道内雌激素治疗一周后复查,绝经早期开始（预防疾病）,明确的适应证和禁忌证,最低有效剂量,局部问题局部治疗,个体化,加强安全性监测,HT的原则,China Medical Society,Menopause branch,HT的未来,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,子宫,内膜癌,WHI,激素的应用,ET,HRT,新起点,Thank You,