2023年新版二级及以上医院传染病防治监督检查评价表.doc

二级及以上医院传染病防治监督检查评价表
单位名称

医院
级别
三级 □ 二级 □
总 分

综合评价成果
先进 □ 合格 □ 重点监督 □
项 目
监督检查内容
分值
评分原则
得分
合计
综合管理
（5分）
1.建立传染病防治管理组织
1
是1；否0

2.健全和完善防止接种、法定传染病疫情汇报、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案
3
是3；不规范1；否0

3.开展综合评价自查
1
是1，否0

4.本年度发生私自进行群体性防止接种、转让买卖医疗废物、进入人体组织或无菌器官医疗用品未执行一人一用一灭菌、未经同意或在未经指定专业试验室私自从事在国内尚未发现或者已经宣布消灭病原微生物有关试验活动
«

防止
接种*
（10分）
1.接种单位获得医疗机构执业容许证，并经县级以上卫生计生行政部门认定。接种门诊（含新生儿接种室）符合设置规范规定。
☆

2.疫苗接受、购进、使用登记和汇报记录齐全
2
是2；不规范1；否0

3.及时处理或者汇报防止接种异常反应或者疑似防止接种异常反应
2
是2；否0

4.购进、接受疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业证明文献
2
是2；不规范1；否0

5.人员经防止接种专业培训并考核合格上岗
2
是2；否0

6.接种场所明显位置公告第一类、第二类疫苗品种和接种措施
1
是1；否0

7.医务人员在接种前根据规定告知、问询受种者或者其监护人有关状况
1
是1；否0

法定传染病疫情汇报（15分）
1.专人负责疫情汇报
3
是3；否0

2.配置网络直报设施、设备并保证网络畅通
3
是3；否0

3.存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报
☆

4.传染病疫情汇报卡填写符合规定，
3
是3；否0

5.检查科、放射科设置阳性检查检测成果登记本并记录
3
是3；不规范1；否0

6.开展疫情汇报状况自查并有记录
3
是3；否0

传染病
疫情控制
（15分）

1.建立预检、分诊制度
2
是2；否0

2.规范设置感染性疾病科
3
是3；不规范1；否0

3.贯彻预检、分诊工作
2
是2；不规范1；否0

4.从事传染病诊治医护人员、就诊病人采用对应卫生防护措施
2
是2；否0

5.发现疫情时，为传染病病人、疑似病人提供诊断或按规定转诊并记录
☆

6.对传染病病人或疑似病人有采用隔离控制措施场所、设备设施，场所建筑布局、设施设备配置符合规定
3
是3；不规范1；否0

7.被传染病病原体污染场所、物品、运送车辆及工具以及医疗废物、污水实行消毒或者无害化处置
3
是3；否0

消毒隔离（25分）
1.消毒隔离知识培训
2
是1；否0

2.消毒产品进货检查验收
1
是1；否0

3.配置医务人员个人防护和手卫生设施设备并规范使用
2
是2；不规范1；否0

4.接触皮肤、粘膜器械一人一用一消毒
☆

5.随机抽查3个重点科室消毒隔离制度执行状况，重点检查布局流程、消毒与灭菌开展状况、效果监测状况、消毒与灭菌物品储存、消毒产品规范使用（内镜室、口腔科和消毒供应中心、血透室等重点科室）
20
每项1.5分，一种科室
全不合格扣7分，扣完为止

医疗废物处置
（15分）
1.开展医疗废物处置工作培训
1
是1；否0

2.医疗废物分类搜集，统一运送
2
是2；否0

3.医疗废物院内交接及集中处置登记，登记内容齐全，保留3年
1
是1；不规范0.5；否0

4*.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、汇报
2
是2；否0

5.使用有警示标识专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、日期、类别、重量、搜集人员等中文标签　
1
是1；不规范0.5；否0

6.传染病病人或疑似传染病病人产生医疗废物使用双层包装并及时密封
1
是1；否0

7.建立医疗废物临时贮存设施并符合规定，设施设备定期消毒和清洁
3
是3；不规范1；否0

8.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物
1
是1；否0

9.有关工作人员配置必要防护用品并定期进行健康体检
1
是1；不规范0.5；否0

10.未发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物
1
是1；否0

11.医疗废物集中处置交由有资质机构或按规定自行处置
☆

12.被传染病病原体污染污水先消毒后与其她污水合并处理，并有医院污水处理检测汇报
1
是1；否0

病原微生物试验室生物安全
管理
(15分)

1.新建、改建或者扩建一、二级试验室向设区市卫生计生主管部门立案，三级、四级试验室经国家承认
☆

2.试验室建立生物安全委员会，建立健全试验室生物安全管理体系和感染应急预案
1
是1；否0

3.建立试验档案
1
是1；否0

4.试验室布局合理：相对独立区域，分清洁区、半污染区和污染区
1
是1；否0

5.设施设备符合对应条件规定，有生物安全标识和消毒设施（二级试验室有带可视窗自动关闭门、生物安全柜等），生物安全柜定期进行检测
2
是2；不规范1；否0

6.进入试验室配置个人防护用品齐全，试验室靠近出口处设洗手池或迅速手消毒剂（二级试验室有洗眼器和喷淋装置）
2
是2；不规范1；否0

7试验人员定期培训并考核合格上岗
1
是1；否0

8.菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记录齐全
1
是1；不规范0.5；否0

9.菌（毒）种和样本保留条件符合规定
1
是1；否0

10.试验室菌毒种及样本在同一建筑物消毒灭菌处理
1
是1；否0

11.按规定对空气、物表等消毒处理
2
是2；不规范1；否0

12.*运送高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本同意证明、包装材料、运送人员防护措施及培训记录、运送交通工具等运送状况资料
1
是1；否0

13.*在试验活动结束后6个月内将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏
1
是1；否0

14.试验室工作人员出现该试验室从事病原微生物有关试验活动有关感染临床症状或者体征，以及试验室发生高致病性病原微生物泄漏时，根据规定汇报并采用控制措施
☆

填表阐明：
1.监督检查成果以计分形式，综合评价医疗卫生机构传染病防治状况。实际得分占总分85%以上为传染病防治先进医疗卫生机构；60-85%为合格单位；60%（不含60%）如下为重点监督单位。
2.综合评价采用计分制，按照评分原则鉴定应得分数和实际得分。
3. «为关键项，如发生即认定为重点监督单位。
4.☆为重点项，此项不合格则该项目整体不得分。
5.*为合理缺项。合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。即应得分=100-合理缺项分。例如医院不开展防止接种工作，总得分应减掉防止接种管理单项分值，标化后得分=（各项实际得分总和/应得分）×100。
总得分=（实得分/应得分）×100。