妊娠合并自身免疫疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,妊娠合并自身免疫疾病,自身免疫病与妊娠,脉管炎,流产或胎死宫内,胎儿生长受限,先兆子痫,自身抗体通过胎盘,甲状腺刺激免疫球蛋白,抗,SSA,、,SSB,（胎儿心脏传导阻滞）,重症肌无力,抗核抗体类型,类型,临床意义,均质型,SLE,，药物性狼疮，慢性活动性肝炎等,斑点型,SLE,，干燥综合征，混合性结缔组织病，类风湿性关节炎,核仁型,进行性系统性硬化，硬皮病，干燥综合征，皮肤型,SLE,，,SLE,着丝粒型,硬皮病，,CREST,综合征,自身抗体与相关疾病,自身抗体,相关疾病,抗核抗体（,ANA,）,大多数胶原血管病,抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）,80%wegners,肉芽肿，结节性多动脉炎，新月体肾小球肾炎,抗双链,DNA,抗体（抗,dsDNA,）,90%SLE,（,1,0%ANA,(,-),的,SLE,患者）,高亲和性抗,DNA,抗体,狼疮肾病,抗组织胺抗体,95%,药物性狼疮，,50%SLE,2,0%,类风湿关节炎,抗线粒体抗体,8,5-95%,原发性胆汁肝硬化，,25-35%,慢性活动性肝炎,Anti-Jo-1,抗体,多发性肌炎，皮肌炎,Anti-Ki,抗体,10%SLE,（尤其是关节炎、心包炎、肺动脉高压）,Anti-PM-1,抗体,多发性肌炎,SCL-70,抗体,20%,硬皮病（进行性系统性硬化）,ENA,（抗,Sm,，抗,RNP,，抗,SSA/SSB,）,SLE,，干燥综合征，其他胶原血管病,Anti-RANA,类风湿关节炎,筛查指征,全身症状,关节疼痛,皮疹,盘状红斑,光过敏现象,慢性乏力,纤维肌痛,筛查指征,实验室检查,全血细胞计数,白细胞减少,不明原因贫血,血小板减少,尿常规,血尿,蛋白尿,筛查指征,产科指征,习惯性流产,晚孕期胎死宫内,早期先兆子痫,0.5g,或尿蛋白,+,，或细胞管型）,神经精神症状（癫痫或精神异常）,血液系统异常（溶血性贫血，白细胞减少，血小板减少）,免疫指标异常（抗,ds-DNA,或梅毒血清实验假阳性或,ACK,或,LA,）,抗核抗体（,ANA,）（除外由药物引起）,11,条符合,4,条即可诊断，但有些患者可能不能达到标准,SLE的临床症状,开始为单一脏器受累，随疾病进展，出现多脏器受累；也可一开始即为多脏器受累（皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液、神经系统）,5,0%,有肾脏受累,应与药物性红斑狼疮鉴别：,药物：普鲁卡因胺、奎尼丁、肼苯哒嗪、,a,甲基多巴、苯妥 英、苯巴比妥,很少肾脏受累,停药后缓解,妊娠对,SLE,的影响,妊娠是否加重,SLE,有争议,1,/,3,疾病改善，,1/3,不变，,1/3,恶化,难以预测,如果病情稳定,6,个月以上再怀孕，妊娠期复发的风险低,狼疮肾炎：,7.1-50%,加重,/,恶化,孕前血清,Cr1.5mg/dl,妊娠期肾功能易恶化,肾功能多能恢复（除非肌酐清除率,50ml/min,）,其他并发症：肺栓塞、肺出血、肺动脉高压、心脏血管栓塞、易感染等。,妊娠多SLE的影响,多数观点：,SLE,活动期不宜妊娠,病情稳定至少,6,个月后再妊娠,妊娠有可能加重,SLE,病情，尤其是存在,SLE,肾炎时，有可能造成肾功能不可逆损害,产后,SLE,可能恶化,妊娠晚期可能发生妊高症，需鉴别（补体）,SLE对妊娠的影响,SLE,可能对母儿造成威胁,7,%,严重的妊娠患病率,1,/20,生命威胁,主要原因：肾功能受损，心肌炎或浆膜炎等,影响妊娠结局的因素,受孕时狼疮是否活动,其他内科或产科合并症,抗磷脂抗体,SLE的妊娠结局,总的妊娠丢失率为,10-31%,21,周后胎死宫内的发生率为,5.45%,妊娠丢失的相对风险为,2.5,早产率,30%,50%,是由于母儿指征终止妊娠,44%,是由于,PPROM,FGR,达,23%,（对照为,3-4,%）,新生儿狼疮,发生率：,5%,通常与,SSA/SSB,有关,特点：,狼疮皮肤病变（一过性）,心脏异常,房室传导阻滞（永久性，预后差，,1/3,患儿,3,年内死亡）,心内膜纤维弹性组织增生,血液学异常,免疫性溶血（一过性）,血小板减少（一过性）,肝功能异常,妊娠结局好的预测指标,孕前,6,个月狼疮无活动,无肾脏受累（蛋白尿或肾功能不全）,肾脏受累者，受孕时肾功能正常者预后好,血清肌酐,1.5mg/dl,受孕时血压正常,抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性,SLE肾病,抗磷脂抗体阳性者发生率高,SLE,肾病发生者如病情保持缓解，则预后良好,5,0%,发生高血压和尿蛋白增加,6,3%,发生先找子痫（无肾病者为,14%,）,多数学者建议：,妊娠期继续免疫抑制治疗,病情活动或恶化发生在围生期，但是否常规增加药物剂量还 在争议,SLE肾病与先兆子痫/子痫,SLE,患者易发生先兆子痫,/,子痫，尤其是有肾脏受累者,两者鉴别常常很困难，均可有：,高血压,蛋白尿,抽搐（,SLE,脑病）,血小板减少,实验室检查：补体，,ANA,滴度,治疗：不同,SLE,：免疫抑制治疗,PIH,：终止妊娠,妊娠期SLE的最初评估,心电图,肺功能（有胸膜炎或肺受累病史者）,2,4,小时尿蛋白和肌酐清除率,尿沉渣,血,Cr,和,BUN,全血细胞计数及分类,妊娠期,SLE,的最初评估,ANA,滴度及类型,抗,dsDNA,抗体滴度,抗磷脂抗体及狼疮抗凝物,抗,SSA/SSB,补体水平,（,C3,C4,CH50,）,妊娠期孕妇监护,血压,肝肾功能,：,尿常规检查：有无尿蛋白或加重,24,小时尿蛋白和肌酐清除率（至少每,3,个月一次）,血清肌酐，转氨酶，胆红素,血液学检查：,ESR,（无意义，妊娠本身导致纤维蛋白原增高）,补体（有争议）,定期检测血液学指标：,溶血：,Coombs,试验，贫血，网织红细胞，非结合胆红素,CBC,：血小板，白细胞,血小板减少：,早孕期可能是抗磷脂抗体造成的,，,晚期可能预示着先兆子痫,妊娠期胎儿监护,胎儿超声心动图,20,周时检测，了解房室传导功能,SSA/SSB,（,+,）者,密切监测胎儿生长发育,晚孕期,NST,结束妊娠的指征,高血压,胎儿窘迫或生长受限,如无内科或产科指征，多可妊娠至足月,孕期使用激素者，围产期激素用量按“应激”量给予,妊娠期药物治疗,药物,适应症,副作用及其它,非甾体类抗炎药,关节疼痛,/,浆膜炎,胎儿动脉导管早闭，,24,周后避免使用（低剂量阿司匹林是安全的）,糖皮质激素,严重疾病,GDM,，,I,型,DM,免疫抑制及细胞毒药物（硫唑嘌呤，,CTX,）,狼疮肾病或激素无效,妊娠期慎用，,CTX,有致畸作用,抗疟药（羟氯喹）,皮肤病变,半衰期长，停药后可导致狼疮复发，孕前使用者孕期不停药，可通过胎盘但不致畸,激素的用法,强的松,1-2mg/kg.d,疾病控制后渐减量至,10-15mg/d,（早晨服药）,仅,10%,通过胎盘（胎盘,11,脱氢酶）,甲强龙,疾病复燃时冲击疗法,1,000mg/d3d,抗磷脂综合征,Antiphospholipid,Syndrome,抗磷脂综合征（APS）,抗磷脂抗体：,狼疮抗凝物（,LA,）,发现在狼疮患者体内存在一种物质，在体外可抑制凝血，导致依赖磷脂的凝血时间延长（,PT,、,APTT,）,但在体内：强大的促凝血作用,抗心磷脂抗体,特点：,反复动静脉血栓形成,血小板减少症,反复胎儿丢失，尤其是妊娠后半期的胎死宫内,抗磷脂抗体与狼疮,狼疮患者,3,4%LA,（,+,）,4,4%ACA,（,+,）,抗磷脂抗体（,+,）是发生血栓、神经系统异常、血小板减少的高危因素,LA,（,+,）者仅,10%,为狼疮,正常孕妇,约,5%,抗磷脂抗体（,-,），滴度低,自身免疫病与抗磷脂抗体,疾病,抗磷脂抗体（,+,）比例,SLE,50%,干燥综合征,42%,类风湿性关节炎,33%,ITP,30%,银屑病关节炎,28%,系统性硬化,24%,混合性结缔组织病,22%,APS诊断,临床指标：（至少一项）,血管血栓形成,某些妊娠结局：,1,次不明原因的胎儿丢失（,10,周）,1,次由于先兆子痫或胎盘功能不全导致的早产（,34,周）,3,次流产（,10,周），并除外激素、染色体或解剖学异常,APS的诊断,实验室指标：,ACA,IgG/IgM,中度或高度升高，并于,6,周后重复检查确认,LA,阳性，并于,6,周后重复检查确认,筛查指征,反复妊娠丢失,不明原因的中晚孕期胎死宫内,不明原因胎儿生长受限,早期重度先兆子痫,动静脉血栓形成,自身免疫性疾病,梅毒血清实验假阳性,凝血时间延长,自身抗体阳性,妊娠期APS的治疗,小剂量阿司匹林,6,0-80mg/d,无明显副作用，手术时可能略增加出血量,肝素,低分子肝素（副作用小，推荐使用）,整分子肝素（副作用：出血，血小板减少，骨质疏松）,应同时补充钙和维生素,D,妊娠期APS的治疗,糖皮质激素,使用于“继发性,APS,”,泼尼松：最小有效剂量维持防治复燃,免疫球蛋白,适用于：明显疾病，肝素导致血小板减少，其他一线治疗无效（先兆子痫、,FGR,）,方法：,0.4g/kg.d,iv,5,天（总剂量,2g/kg,）或,1g/d,一次，每月重复,副作用：过敏,免疫抑制剂,硫唑嘌呤，,CTX,，,MTX,疗效不比常规治疗好,MTX/CTX,有致畸性,强调：多科合作,患者,产科,风湿免疫科,（,内科）,新生儿科,