慢性咳嗽临床诊疗思维.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性咳嗽,临床诊疗思维,咳嗽的分类：按性质：干性咳嗽、湿性咳嗽；,按时间：,慢性咳嗽,根据,胸片有无异常,分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的,不明原因慢性咳嗽。,急性,亚急性,慢性,8周,不明原因的慢性咳嗽：临床上通常将,咳嗽时间8周，以咳嗽为主要表现，胸部X线检查无明显病变者,称为不明原因的慢性咳嗽。,六大病因,：,咳嗽变异性哮喘（CVA）,、鼻后滴漏综合症（PNDS），又称上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食道反流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变异性咳嗽（AC）。其它病因：气管支气管内膜结核、慢性咽喉炎、心因性咳嗽等。,诊断流程：,询问病史,：现病史：咳嗽的持续时间、时相、性质、音色、诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等；痰液的数量、颜色、气味及性状等。既往史：有无高血压服用ACEI类药物；过敏史、过敏性鼻炎史、肺结核病史、心血管疾病史、胃炎或胃溃疡病史。个人史：吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物；饲养宠物；是否新装修房子；有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽可能。,体格检查,：鼻、咽、气管、肺部等；如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音等同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。,辅助检查：,诱导痰检查：超声雾化吸入高渗盐水。,影像学检查：X线胸片、胸部CT。,肺功能检查：支气管激发试验是诊断CVA的关键方法。,纤维支气管镜：有效诊断气管腔内病变，如支气管肺癌、异物结核等。,24h食管pH值监测：目前诊断胃食管反流最常用最有效方法，但不能检测非酸性反流。,咳嗽敏感性检查：增高见于变应性咳嗽、感染后咳嗽、GERC等。,其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变异性疾病；变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。,咳嗽变异性哮喘,定义,：一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应。,主要表现,：刺激性干咳，夜间咳嗽为重要特征；感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激易诱发或加重咳嗽。,诊断标准,：慢性刺激性干咳，夜间明显是主要特征；支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率,20%,，或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治疗有效。,治疗,：与支气管哮喘治疗原则相同；大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（舒利迭）；必要时可短期口服小剂量激素。治疗时间不少于,8,周。,病例学习,（中国医科大学附属第一医学院呼吸疾病研究所）,患者女性，42岁，2008年5月门诊就诊。,主诉：反复咳嗽2年。,二、体格检查及思维提示,鼻黏膜苍白，咽部充血，扁桃体不大。肺部听诊呼吸音清，无干湿啰音。余系统未见异常。,思维提示：,体格检查仅在鼻咽部发现稍有异常，余各部位通过检查均未见异常，按照慢性咳嗽的诊断程序选择辅助检查，进一步明确咳嗽病因，寻找咳嗽变异型哮喘的诊断依据，并注意排除其他疾病。,三、辅助检查及思维提示：,患者外院胸片提示右肺尖钙化灶，既往有肺结核病史。,肺CT,：右肺上叶后段见斑块样钙化灶，无浸润性病变；,肺功能,：通气功能正常，小气道功能轻度降低,支气管激发试验,：吸入第三个浓度的乙酰甲胆碱后，患者咳嗽剧烈，FEV1基础值下降21%，中期呼气流速较基础值下降32%，立即终止支气管激发试验（一般检查时吸入5个浓度的乙酰甲胆碱），吸入沙丁胺醇气雾剂400ug，15分钟后咳嗽症状缓解，再行肺功能检查恢复正常。,痰诱导细胞学检查,：嗜酸细胞占18%。,思维提示：,CT排除活动性肺结核，肺功能检查提示小气道功能轻度降低，支气管激发试验阳性；诱导痰嗜酸细胞增高3%。检查结果为咳嗽变异型哮喘的诊断提供了重要依据，诱导痰重嗜酸细胞增高提示为过敏性的咳嗽变异型哮喘。应建议患者查找过敏原，避开已知的过敏原，防止过敏性因素造成气道高反应。饮下一步的病因治疗需使用糖皮质激素，治疗前需做PPD试验，进一步除外活动性肺结核，以避免吸入激素治疗对结核的不利影响。,血清过敏原检测：猫狗皮毛（,+,），总,IgE,升高，外周血嗜酸细胞增高（,9.8%,）,PPD,试验：局部硬结直径,5mm,（,+,）,痰涂片查结核：阴性。,思维提示：,上述检查结果结合病史，诊断过敏性鼻炎合并咳嗽变异型哮喘，猫狗皮毛过敏。肺结核无活动性，可开始治疗。,四、治疗方案及理由,方案：,脱离过敏原 放弃饲养宠物狗的习惯,过敏性鼻炎和咳嗽变异型哮喘联合治疗：布地奈德/福莫特罗吸入剂160ug/4.5ug每日两次吸入；孟鲁司特10mg口服 qd。一月后复查。,理由：,患者咳嗽时间长，气道高反应，有夜间咳嗽症状，甚至因咳嗽致醒，故选用吸入糖皮质激素联合长效,2受体激动剂（LABA）治疗。LABA扩张支气管作用的时间长达12小时，能控制夜间咳嗽症状。两者联合有协同作用。孟鲁司特是白三烯拮抗剂，对过敏性鼻炎和哮喘均有治疗作用，适合于过敏性鼻炎和咳嗽变异型哮喘的治疗，起到上下呼吸道共同治疗的作用。,五、治疗效果及思维提示,治疗效果：,1月后患者门诊复诊，诉遵医嘱已放弃养狗，按时用药，鼻塞、流涕症状明显减少，鼻后滴流感消失，咳嗽症状有改善，1个月中没有发生凌晨咳嗽致醒的情况。但有时晚上平卧位睡前仍有咳嗽，伴有胸闷不适感。复查诱导痰细胞学计数，嗜酸细胞下降至10%，证实气道抗炎治疗有效。,思维提示：,患者症状减轻，但仍有睡前平卧位时咳嗽，伴有胸闷不适，是否还有其他病因？按慢性咳嗽的诊断程序，病因考虑需除外支气管内膜结核和胃食管反流性咳嗽，需进一步检查纤维支气管镜和24小时食管pH值监测确诊。,六、进一步检查及思维提示,纤支镜：镜下见气管和支气管黏膜光滑，未见异常。,胃镜：慢性胃炎。,思维提示：,是否伴有胃食管反流，需行24小时食管pH值监测，但本院目前尚未开展此项检查，按中华医学会呼吸病学分会制定的慢性咳嗽诊治指南，在不具备此项检查，临床仍疑诊胃食管反流时，可采用经验性治疗，根据治疗效果验证临床诊断的准确性。患者卧位时咳嗽，伴胸闷不适，气道抗炎治疗后仍有此症状，胃镜见慢性胃炎改变，支持胃食管反流性咳嗽的诊断，可经验性治疗，观察治疗效果，进一步确诊。,七、调整治疗方案：,抗反流：奥美拉唑20mg qd，1月后复诊。,八、治疗效果及思维提示：,1月后患者门诊复诊，咳嗽症状消失，无夜间咳嗽，胸闷不适症状消失。复查诱导痰细胞学检查，嗜酸细胞5%，呈持续下降趋势。肺功能检查通气功能正常，小气道功能恢复正常。,思维提示：,经验性抗反流治疗临床有效，反证胃食管反流性咳嗽诊断成立。致患者慢性咳嗽病因：过敏性鼻炎伴咳嗽变异型哮喘，合并胃食管反流。症状控制后糖皮质激素逐渐减量，最后小剂量维持，停药前需再做支气管激发试验，阴性方可停药，否则气道反应性高病情易反复。,医嘱：,布地奈德/福莫特罗吸入剂减量至80ug/4.5ug，每日两次吸入，孟鲁司特减量至10mg，隔日一次口服，停用奥美拉唑。1月后复诊。,九、对本病例的思考,患者慢性咳嗽病史2年，2年中未明确病因，抗生素治疗无效，造成医疗资源的浪费及患者医疗费用增加，病情却得不到缓解。对慢性病因的诊断非常重要，只有明确病因才能进行针对性治疗。诊断思路应该按照慢性咳嗽诊治指南的诊断疗程逐一筛选，逐一排除，检查先易后难，肺功能检查应作为常规，诱导痰的细胞学检查简便无创，易于为患者接受，重复性好，可用于随访治疗效果。在一些不具备深入检查设备的医院可采用经验性治疗，用疗效验证诊断的准确性。,谢谢！,