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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一站、病史采集及病例分析,*病史采集的技巧,（一）现病史,A据主诉及相关鉴别询问,1.主诉最显著症状（部位、性质、时间、程度、缓解及加剧因素）,2.病情发展与演变,3.诱因,4.伴随症状（鉴别）,5.其他部位损伤或表现（具有鉴别诊断意义的阴性症状）,6.饮食、睡眠、二便、体重变化情况,B诊疗经过,1.是否到过医院就诊，做过哪些检查,2.治疗情况如何,（二）相关病史,1.有无药物过敏史,2.与该病有关的其他病史,举例,1.简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天,要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容,诊断：急性阑尾炎,总分：15分,一、问诊内容（13分）,（一）现病史（10分）,1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）,腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分）,诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分）,有无类似发作史（1分）,二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分）,2.诊疗经过（2分）,其他科室诊疗情况（1分）,血、尿、便常规结果（1分）,（二）相关病史（3分）,1.胃肠道病史,2.尿路结石史,3.妇科病史,2.简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。诊断：右下肢丹毒 总分：15分,一、问诊内容（13分）,（一）现病史（10分）,1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）,发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）,发热情况、具体体温，有无寒战（2分）,下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）,伴随症状：有无全身中毒症状（2分）,二便、饮食、睡眠情况（1分）,2.诊疗经过（2分）,是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）,治疗情况如何（1分）,（二）相关病史（3分）,1.有无药物过敏史（1分）,2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）,*病例分析-例题解析,高血压的分级、分期、危险度分层,3.高血压的危险因素：吸烟；高脂血症、糖尿病；年龄60岁；男性或绝经后女性；心血管病家族史（女性65岁，男性55岁,4.高血压危险度分层,2.高血压的分期,一期：高血压，无器官损害,二期：高血压，至少一项器官损害,三期：高血压，出现器官损害的临床表现,1.,3.病例摘要男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时,患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包,查体：T36.8,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。,心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。,分析,一、诊断及诊断依据(8分),(一)诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能级,(二)诊断依据：,1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素),2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩,3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4,二、鉴别诊断(5分),1.夹层动脉瘤2.心绞痛 3.急性心包炎,三、进一步检查(4分),1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱,3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功,5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗,四、治疗原则(3分),1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅,2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林,3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因,4.有条件和必要时行介入治疗,心脏功能的判定,级 活动不受限,级 活动轻度受限，一般活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛,级 活动明显受限，小于一般活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛,级 不能从事活动，休息时也出现上述症状。,4.病例摘要男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天,6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。,既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。,查体：T39，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L,WBC29.7109/L,PLT246109/L。,分析,一、诊断及诊断依据(8分),(一)诊断,1.胆总管结石 2并发：化脓性胆管炎 梗阻性黄疸,(二)诊断依据,1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征,2.DBIL(直胆)及WBC升高,3.有胆囊结石二次手术史,二、鉴别诊断(5分),1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻2.胆道下端肿瘤,三、进一步检查(4分),1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC,四、治疗原则(3分),1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流,备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.61.2cm结石,第二站、体格检查及基本技能操作 -示教及注意点,体格检查,T R P Bp,一般情况：发育，营养，体位，面容，步态，言语、合作,皮肤黏膜：弹性、出血点、蜘蛛痣、色素沉着、结节和疤痕,淋巴结,头部：头颅与头皮；大小形状、结节、头发、运动,眼：眉、眼睑、结膜、眼球（Graefe征、Stellwag征、Mobius征、Joffroy征）、巩膜、角膜（Kayser-Fleischer环）、虹膜、瞳孔（对光反射、调节反射、辐奏反射）,耳：耳廓、外耳道、鼓膜、中耳、乳突,鼻：外形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻纽、黏膜、鼻窦,口：唇、黏膜、牙齿、Huthinson牙、咽部,颈部:,胸部:胸壁、胸廓、乳房,肺：望：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律,触：胸廓扩张度、语音震颤、胸廓磨擦音,扣：,听：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音,心脏：望：隆起或凹陷、心尖搏动,触：心尖搏动、震颤、心包摩擦音,扣：从左到右（从下到上，从外到内）,听：心率、心律、心音,腹部：望：是否对称、静脉、蠕动波,触：紧张度、压痛/反跳痛,肝、脾、胆囊（Murphy症，Courvoisitor）,扣：肝、肾、移动性浊音,听：,脊柱：扣痛,神经系统检查：,Romberg征,神经反射：浅反射-角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射,深反射-肱二头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射,病理反射：Babinski征、Oppenhenim征、Gordon征、Chaddock征、Conda征、Hoffmann征,脑膜刺激症：Brudzinski征、Laseque征,基本操作技能-注意要点,*外科无菌操作：,1.消毒、穿脱手术衣、戴无菌手套,2.无菌换药,3.穿脱隔离衣,*1.雾化吸入术2.电动吸痰,*穿刺术：1.胸穿2.腹穿3.腰穿4.骨穿,*1.导尿2.插胃管3.气管插管4.呼吸机的临床应用,*急救：1.人工呼吸及胸外按压2.人工呼吸器3.电除颤,急救包扎术,三角巾包扎,第三站、辅助检查结果分析,1.简易读心电图,分类:,1.心肌肥大：右房肥大、左房肥大、,右室肥大、左室肥大,2.心梗,3.心肌电信号传导异常,异常心电图的分类,心肌电信号传导异常,激动起源异常 窦性心律失常：,窦缓、窦速、窦停、窦不齐,异位心律 被动性：逸博、逸博心律,早搏(,房早、室早、交界性早搏,),主动性 心动过速（,房性、交界性、室性,）,扑动（,房扑、室扑,）颤动（,房颤、室颤,）,生理性干扰,激动传导异常 病理性阻滞（,窦房、房内、房室、室内：右束支，左束支-左前、左后,）,预激综合症,心电轴的简易判定法,（左手）,（右手）,心电轴,主波向上,主波向上,正常,主波向上,主波向下,左偏,主波向下,主波向上,右偏,主波向下,主波向下,重度右偏,正常心电图,P波,形态：P,F,V,4,-V,6,直立 P,aVR,倒置,时间：0.11秒,电压：肢导0.25mV 胸导0.2mV,QRS,aVR,主波必向下,V1,主波向下,r/s1,V1-V6 R,波逐渐增高,S,波逐渐变小,0.06-0.10,秒,时间,Q,波时间不超过,0.04,秒,电压 Q波不同导联1/4R,标导 R,1.5mV,R,+S,2.5mV,R波 肢导 R,aVR,0.5mV,R,aVL,1.2mV,R,aVF,2.0mV,胸导 R,V1,1.0mV,R,V5,2.5mV,R,V1+,S,V5,1.2mV,R,V5+,S,V1,男4mV,女3.5mV,ST段：,正常为等电位线,ST下降0.05mV，上抬0.1mV,T波：,方向-与QRS主波一致，特别以R波为主导联T波需直立,电压：,不低于同导联R的1/10,形态：,不对称、无切迹,U波：,方向与T一致，振幅0.12秒,3.P波规则出现，频率60-100次/分,4.R-R间期之差0.12秒,窦性心律,正常,正常窦性心律的判定,正常心电图,右房肥大,急性前壁心肌梗塞,右室肥大,窦性心动过速A过缓B,室性期前收缩（室早）,型房室传导阻滞,型房室传导阻滞,阵发性室上性心动过速,心房纤维颤动（房颤）,2.X片选读,正常胸片,例题,右下叶肺炎,右侧气胸,胸腔积液,高血压性心脏病,正常胸片,风心病,梨型心,正常腹部平片,乙状结肠扭转,消化道穿孔,膀胱癌,胆囊炎胆囊结石,肝癌,肝脓肿,3.B超选读,4.CT选读,正常腹部CT,