术中血流动力学与容量治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血容量的监测,无创监测的指标与意义,心率：,无创血压：,氧饱和度：,尿量：,超声心动图,四肢的颜色和温度：,漂浮导管有创监测指标,直接指标,右室舒张末容积（,EDV）,右室射血分数（,RVEF）,右室收缩末容积（,ESV）,右心房压力（,RAP）,肺动脉压力（,PAP）,肺动脉嵌入压力（,PCWP）,心输出量（,CO）,心脏指数（,CI）,每搏量（,SV）,混合静脉血氧饱和度（,SvO2）,漂浮导管有创监测指标,间接计算指标：,全身血管阻力；,全身血管阻力指数；,肺血管阻力；,左室作功指数；,右室作功指数；,为什么要监测,SvO,2,?,充分的氧平衡是维持生命所必需的；,SvO2,是监控氧平衡的最可靠指标；,SvO2,能够更早的提示病情变化；,为临床医生提供治疗调整的方案；,SvO2,为其他临床变化提供解释的依据。,持续的,SvO,2,监测,上下腔静脉血和冠状窦静脉血充分混合处：肺动脉,测量,SvO,2,的地方,原理：光纤反射系数分光光度测定法,4,Components of Sv02,SvO2,的4个组份,Cardiac Output,心排量,Hemoglobin(Hgb),血液的血色素,Consumption(VO2),氧耗量,Arterial Saturation(Sa0,2,),动脉的氧饱和度,上述4个组份中任何一个改变都能够引起,SvO,2,读数改变。,What is a Significant Change?,什么样的改变有意义？,下述情况,SvO2,改变有意义：,SvO,2,数值不在正常范围,SvO2,在35分钟内变化幅度在 (,)5,10,Compensatory,代偿,当机体的氧供与氧需平衡受到威胁时，机体的代偿机制开始运转；,人体试图通过代偿机制来消除不良的影响，使得氧供与氧需恢复平衡的关系。,3,Compensatory Mechanisms3,种代偿机制（1）,增加心排量,这是对氧供减少或者氧需增加的最初反应；,通过提高心率实现心排量增加；,健康的人能够增加心排量3倍。,Compensatory Mechanisms,代偿机制（2）,增加氧摄取,组织从动脉血液中提取更多的氧；,这将导致静脉血液中回输的氧降低，因此会观察到,SvO2,读数降低。,Compensatory Mechanisms,代偿机制（3）,血流量重新分布,血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区域；,监测不到这种临床变化，就不能发现最早的病变警告信号。,临床适应症,SvO,2,能敏感地提示病人情况和心肺功能的不稳定状态。与传统的监测方法相比，能更快地反映病人情况的变化，有助于医生更早作出诊断和治疗措施。一般而言，持续,SvO,2,监测在以下几方面非常有效：,监视和早期警告系统,指导调整和评估治疗及常规护理,解释其他变量的意义,指标异常的义临床意,每搏量,/,每搏指数是关键的血流动力学变量，以为它们有反映心脏功能的能力,在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先,改变的变量之一,每搏量的下降可以通过心率增加来代偿，以,维持,CO,的正常,因此，,CO,不是心脏射血降低的可靠反映,指标异常的义临床意,每搏指数,I,SI25ml/beat/M,2,提示射血减弱，由于,不合适的前负荷（低血容量）,心肌收缩力减弱，如，左心室衰竭,阻力增加（后负荷）,和低,SV/SI,相关的状况,心源性,充血性心力衰竭,CHF,心肌梗塞,MI,心肌病,缺血性心脏病,心肌损伤,败血症的早期阶段,心脏填塞,限制性心包炎,肺栓塞,主动脉,/,二尖瓣狭窄,低血容量,胃肠道出血,手术后出血,脱水,第三间隙液体丢失,败血症的某个阶段,烧伤,指标异常的临床意义,心排指数,CI,2.2L/min/M,2,反映组织氧合受到威胁,如果心率增加，尽管每搏量,SV,/,每搏指数,SI,低，,CI,也可能是正常的,指标异常的临床意义,肺动脉阻断压,PAOP,如果每搏指数,SI,低，,12mmHg,反映左心室衰竭可能,25mmHg,反映心源性肺水肿的威胁,中心静脉压,CVP,如果每搏指数,SI,低，,6mmHg,反映右心衰竭的可能,充盈压力异常的原因,低,PAOP,出血,第三间隙液体丢失,右心室衰竭,肺大块梗塞,高,PAOP,左心室功能不全,高血压,限制性心包炎,低,CVP,出血,第三间隙液体丢失,高,CVP,右心室功能不全,肺高压,肺栓塞,填塞,限制性心包炎,指标异常的临床意义,在反映组织氧合时，,SvO,2,比,BP,更加有特异性,应用,SvO,2,作为组织氧合的指示,SvO,2,适合于任何不考虑,CO/CI,值的特定病人,应用,SvO,2,来决定何时处理低,CO/CI,异常,SvO2,值,SvO,2,高,氧供,FIO2,高氧血症,氧需,体温低,麻醉,药物性麻痹,败血症,SvO,2,低,氧供,低氧血症,Hb,大量失血,SaO2,低氧血症，吸引,CO,低血容量，休克，心律失常,氧需,体温高，疼痛，寒战，癫痫发作,指标异常的临床意义,SvO,2,0.60,反映全身组织氧合受到威胁,0.80,同样提示不合适的氧利用,0.90,通常是不准确的,指标异常的临床意义,全身循环阻力,SVR,1300dynes-sec/cm,-5,提示全身血管阻力高,如，高血压，低心排指数,CI,的代偿、低温低血容量,平均动脉压,MAP60mmHg,提示对器官灌注的潜在威胁,指标异常的临床意义,肺血管阻力,PVR,（为容量治疗少用指标）,150dynes-sec/cm,-5,提示肺血管阻力高,如，肺高压,原发性,继发性（慢性肺部疾病，肺水肿，左,心室衰竭，,ARDS,）,有创指标对容量治疗的指导意义,52%,的患者存在,CVP/PCWP,不能准确反映容量负荷,Diebel LN,Arch Surg.1992,127:817,心室顺应性发生变化,急性胸壁,/,肺损伤所致胸内压升高,腹压升高,心脏瓣膜病变,肺动脉导管的位置,有创指标对容量治疗的指导意义,低血容量的病人，,BP,和,CO,低于正常，同时伴随低,PAWP。,个心源性休克的病人也表现为低,BP,和低,CO，,但,PAWP,值高。,右心室梗塞是另一种低,BP,和低,CO,状态。由于是右心功能不全，右室充盈压升高，表现为,RAP,升高；如果左心没有问题，,PAWP,正常甚至更低。,有创指标对容量治疗的指导意义,低血容量,左心衰,右心衰,cvp,正常,pcwp,正常,SI,CI,svo,2,SvRI,Bp,正常,HR,容量治疗相关实验室检测指标,动脉血气分析,血容量不足时下降,乳酸增加,标准碳酸氢盐下降,肾灌注不足时及变化,电解质、血糖的变化,血红蛋白及红细胞压积的变化,容量治疗,血管内容量丢失的原因：,每日正常生理需要量,术前禁食,麻醉期间液体再分布,麻醉药物及血管扩张药导致的血管扩张,术中失血,扩容的指针,血管内容量丢失的临床证据（出血、第三间隙液体丢失、血管扩张等）,充盈压（中心静脉压（,CVP,）,/,右房压（,RAP,）、肺动脉嵌压（,PAOP,）降低的血流动力学证据，同时伴随每搏量（,SV,）、心输出量（,CO,）和混合静脉血氧饱和度（,SvO,2,）的降低（如果不是败血症）,扩容,注意,在有心衰竭和心包填塞的病人，即使,CVP,升高，液体治疗也是适应症,低血容量治疗的一般程序,1.,首先目标：,循环血容量的维持,2.,第二目标：,保持血氧携带能力,3.,第三目标：,恢复正常凝血状态和内环境,*,97,年美国麻醉年会,(ASA),推荐,可能用于容量治疗的溶液,晶体溶液,生理盐水,乳酸林格液,其它电解质溶液,天然胶体,全血,新鲜冻干血浆,FFP,人白蛋白溶液,人造胶体,明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,晶体液,扩充功能性细胞外液,补充电解质,增加肾小球滤过率,价廉,时效短,0.8L,0.2,L,组织间隙,血浆,晶体液,1,L,输注晶体液后的液体分布,大量输注平衡液的问题,难以维持有效循环血容量,大量水份渗到组织间隙,产生组织和细胞水肿,胶体液,扩容效果好，增加血容量,增加心输出量,增加氧转运量,增加营养性血流量,组织水肿少,过敏、价高,不同液体输注后体内分布容积的变化,分布,5%,葡萄糖,0.9%NaCl,胶体,血管内,组织间隙,-,细胞内,-,不同液体容量效力的比较,扩容剂的使用指南,为达到血管内同等的扩容程度，给予晶体溶液的量必须是胶体溶液的,3-4,倍,液体给予的速度和量取决于临床状况,扩容剂的使用指南,在,5-15,分钟内给予,50-250ml,的液体，随后进行重新的评估,在某种特定的情况下，可能需要更多的容量,第二目标：保持血氧携带能力,1.,继续失血约达到,1000ml,（失血量达,20%,）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高,Hb,浓度（,HCT,值）,2.,第二阶段，应同时给予,1:1,容积比例的浓缩红细胞和扩容效力,100%,的胶体液,(,如万汶）,输血指征,美国,NIH,推荐,Hb 100g/L,不必输血,Hb,30%,血容量，可输入全血,补充,FFP,的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态。,根据需要补充血小板制剂。,应同时给予,1:1,容积比例的,FFP,和浓缩红细胞。,第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,术中凝血机制障碍的原因,大量失血后凝血因子和血小板减少,血液稀释后凝血因子和血小板减少,抗凝治疗：抗血小板治疗、肝素等,低温对凝血机制的影响,胶体的影响：种类、剂量,扩容治疗的预期反应,降低心率,增加,CVP,、,PAOP,增加,SV/SI,、,CO/CI,增加,SvO,2,增加,BP,提高意识水平和尿量,扩容治疗的预期反应,酸碱平衡,电解质平衡,正常凝血功能,尿量增加,四肢皮肤温度,提高意识水平和尿量,谢谢！,