椎基底动脉延长扩张症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,历史回顾,基底动脉形态变异很大，据报道直行占,25%,，,s,型占,16%,，各种迂曲占,60%,，有关标准及概念混乱。,1986,年，,Smoker,等首次提出了,VBD,的概念。,2005,年，,Caplan,对,VBD,的概念进行了修订，取代了既往“椎基底动脉系统迂曲”、“椎基底动脉延长扩张”、“巨大延长的动脉瘤畸形、动脉变异及梭形动脉瘤”等术语。,2008,年，,Passero,和,Rossi,报道了对,156,例,VBD,患者的随访研究，引起了人们对,VBD,的重视。迄今为止，虽然对,VBD,进行了较多研究，但某些结论仍然存在冲突。现就,VBD,的流行病学、病因学、病理学、诊断、临床表现及其机制、治疗等方面做一综述，希望能够加深对,VBD,的认识，有助于选择合理的预防和治疗措施以及确定今后的研究方向。,流行病学,VBD,在总体人群中的发生率为,0.06%,5.8%,，在卒中患者的发生率高达,10%,12%,。在,Passero,和,Rossi,对,156,例,VBD,患者进行的平均,11.7,年随访中，共有,75,例患者发生卒中，其中,31,例出现压迫症状，,2,例出现脑积水，,62,例在随访期间死亡，而卒中是最主要的死亡原因。,Pico,等甚至认为，,VBD,是独立于年龄、高血压、糖尿病等血管危险因素之外的脑梗死病因。,VBD,引起的出血性卒中亦不少见。,Pico,等对,466,例,VBD,患者进行的中位随访时间为,5.3,年的研究显示，出血性卒中与基底动脉直径呈正相关，直径,4.3 mm,是卒中的高危因素；,VBD,也是致死性卒中的独立危险因素，基底动脉直径每增加,1.0 mm,，卒中的致死风险增高,1.23,倍。,临床表现和机制,VBD,患者可无任何症状，但也出现各种临床表现：（,1,）急性卒中：以缺血性卒中最为多见，其发病可能与栓塞、穿支病变加重、低灌注及机械压迫等机制有关。有研究表明，,VBD,多引起后循环腔隙性梗死，多见于中脑和丘脑，但也可出现大面积梗死。脑出血主要是为变异血管扩张延长，内膜受损、管壁破裂所致，可表现为脑室或蛛网膜下腔出血。研究显示，基底动脉延长扩张程度、高血压、抗血小板药或抗凝药的应用与脑出血发病相关。（,2,）脑干和脑神经受压的临床表现，但多表现为亚临床功能障碍（受压脑组织功能部分保存），如颅鸣、搏动性耳鸣、头痛等，严重时会造成脑积水、猝死等。,VBD,导致临床表现的病理学机制具体如下。,血管肌纤维结构和功能异常,血管肌纤维结构和功能异常是,VBD,的基础病因。扩张的动脉具有异常扩张的动脉外径和管壁薄弱部位，引起内膜弹力层变性，继发中膜网状纤维减少和平滑肌萎缩，在血流动力学变化的作用下，加重,VBD,的程度；同时，肌层不均伴有多个缺口，引起双向血流和继发血栓形成。血管细胞功能异常导致的生化因素异常在,VBD,的发生和发展过程中起着重要作用，细胞外基质中的蛋白酶和抗蛋白酶生成失衡，引起动脉弹力纤维层破坏，使病程加速，症状加重或反复；特别重要的是，基质金属蛋白酶的激活会造成血管肌层不可逆性破坏，可能与,VBD,患者的出血性卒中、夹层动脉瘤和血栓形成有关。有关血管结构和功能变化的认识，多来源于尸检及相关外周血生物学标志物的研究，目前尚缺乏成功的,VBD,动物实验模型，更缺乏人活体组织结构变化的研究。,缺血性脑卒中,出血性脑卒中,机械压迫,扩张、迂曲的动脉对周围组织的压迫可导致多组脑神经损伤、脑干受压和脑积水。在脑神经损伤中，以面神经和三叉神经最易受累，主要表现为面肌痉挛和三叉神经痛，其次可影响到听神经和动眼神经。脑干受压可见于脑桥和延髓，甚至也见颈髓受压。脑积水比较少见，偶见报道（图,2,），其发生机制可能为：,VBD,的机械性压迫引起脑脊液压力增高，或椎基底动脉延长扩张深入至第三脑室，其搏动影响脑脊液从后颅窝的流出，或变异血管直接压迫中脑，造成大脑导水管受压而导致梗阻性脑积水。由于,VBD,压迫导致的临床表现具有多样性，因此在临床上,VBD,常常由于后循环梗死及其对周边组织压迫引起的表现而被发现。这些认识源于现代影像学技术的发展，目前缺少受压迫脑神经、脑干等病理结构和生理变化方面的研究。,脑积水,面神经受压（面肌痉挛）,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化加重与,VBD,的血管结构和功能变化及其造成的血流动力学改变有关。尽管,VBD,与动脉粥样硬化的关系仍然存在争论，而且没有证据表明,VBD,与颅内大动脉粥样硬化有必然的联系，但经颅多普勒超声研究显示,VBD,患者血流速度减慢和血管硬化加重。,VBD,对动脉粥样硬化的影响，可能与以下机制有关：（,1,）血流变慢会增加脂质滞留的机会，从而通过促进动脉粥样硬化加重或脂肪微栓塞的发生；（,2,）血流状态紊乱造成血管壁所受切应力的变化，以动脉迂曲为例，血管迂曲后出现血流冲击区、血流低剪切力区、血流缓慢区等，导致局部区域血管内膜更容易形成损伤，加重动脉粥样硬化；（,3,）无论是迂曲还是扩张，随着程度的加重，除机械压迫脑组织加重外，对穿支动脉的牵拉会加重血管痉挛和穿支动脉病变，这也是,VBD,以腔隙性梗死为主的原因。,Pico,等的研究也证实,VBD,与微小血管病之间存在相关性。不过，目前对,VBD,的血流动力学变化研究仅仅停留在血流速度方面，缺少血流对迂曲血管切应力作用变化、流入和流出道血流状态变化等的进一步精确和全面的研究。此外，也缺少组织血液灌注学和组织代谢学等方面的研究，因此不能真实、全面和准确地反映血流动力学和灌注等变化,影像学特点,（一）,Ubogu,和,Zaidat,的磁共振血管造影（,MRA,）诊断标准：,（,1,）扩张：基底动脉直径,4.5 mm,；,（,2,）延长：基底动脉上段超过鞍上池或床突平面,6 mm,以上，或基底动脉长度,29.5 mm,，椎动脉颅内段长度,23.5 mm,；,（,3,）迂曲：基底动脉横向偏离超过起始点至分叉之间垂直连线,1mm,或位置在鞍背或斜坡的旁正中至边缘间以外，而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线,10 mm,为异常。,但是，该诊断分类中缺少椎动脉扩张的标准，后来,Passero,和,Rossi,将椎动脉直径超过,4 mm,视为扩张。,Smoker,等根据高分辨率,CT,扫描结果制定的诊断标准：,当基底动脉超出斜坡或鞍背范围，或基底动脉分叉点超出了鞍上池层面，即可诊断为过度延长，基底动脉任意一点的直径大于,4.5 mm,，即可诊断为扩张。该诊断标准的特点是对,VBD,的延长和迂曲程度进行半定量分级（表,1,）。,BA,高度分级评分,BA,偏移分级评分,治疗和预后,目前并无确切有效的治疗，仅对症或针对,VBD,的并发症进行治疗,血流导向,血管重塑术：,弹簧圈辅助支架,/,支架套叠术,小结,VBD,的病因、有效的治疗目前并不十分清楚。,通过学习文献及自身治疗经验来看，对于症状性,VBD,尝试采用多支架套叠或弹簧圈辅助支架的技术进行血管内治疗是安全和有效的。,