1-食品生产许可申请书-示范文本.doc

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（注：食品生产许可申请书示范文本。因《食品分类目录》等规定暂未出台，此示范文本为暂行版本，待国家总局颁布新规定后按新规定执行。正式使用时请删除本注释。）

食品生产许可申请书

□食品□食品添加剂

□首次□变更□延续

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（注：食品生产许可申请书示范文本。因《食品分类目录》等规定暂未出台，此示范文本为暂行版本，待国家总局颁布新规定后按新规定执行。正式使用时请删除本注释。）

食品生产许可申请书

□食品□食品添加剂

□首次□变更□延续

申请人名称：XX企业
（签字或盖章）
申请日期：XX年XX月XX日

声明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。

声明人：
（签字或盖章）
XX年XX月XX日

一、申请人基本情况
申请人名称
XX企业
法定代表人
（负责人）
张XX
食品生产许可证
编号
申请变更、延续申请时填写。
填写原食品生产许可证号，如QS3401 XXXX XXXX。
营业执照注册号
按照食品生产者营业执照内容填写
社会信用代码
（身份证号码）
按照食品生产者营业执照内容填写。
无社会信用代码的，请填写组织机构代码。
住所
按照食品生产者营业执照内容填写
生产地址
按照食品生产者实际生产地址填写。多个生产地址的一并填写。
联系人
张XX
联系电话

传 真

电子邮件

变更事项
列举食品生产者变更情况。例如：
1、工艺设备布局和工艺流程变化。变化情况为…
2、主要生产设备设施变化。变化情况为…
3、食品类别变化。增加（或减少）的食品类别为…
4、迁移生产地址。新、旧生产地址分别为…
5、同一食品类别内增加事项。变化情况为…
6、外设仓库地址发生变化。变化情况为…
7、生产者名称、法定代表人（负责人）、住所、生产地址名称发生变化。变化情况为…
8、其他。
本页不够可另附页。

（变更、延续申请时填写）
备 注

二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
按顺序填写
按实际填写
按实际填写
按实际填写
按实际填写

三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
按食品、食品添加剂序号填写。食品序号为1，食品添加剂为2
按食品（31类）、食品添加剂类别填写
按现行产品细则中申证单元编号填写
按现行产品细则中申证单元名称填写
食品类按执行标准名称+标准号填写

例：1
粮食加工品
0101
小麦粉（通用、专用）
1、《小麦粉》GB1355-86
2、《高筋小麦粉》GB/T 8607-1988
1
酒类
1501
白酒/白酒（液态）/白酒（原酒）
1、《浓香型白酒》GB/T 10781.1-2006
2、《固液法白酒》GB/T 20822-2007
3、《液态法白酒》GB/T 20821-2007
1
保健食品
/
保健食品
1、产品名称（以批件名称为准）
2、受委托生产产品名称（以批件名称为准）
2
食品添加剂
3201
食品添加剂）
按食品添加剂国家标准名称填写
2
食品用香精
3202
食品用香精
食品用香精[液体、乳化、浆(膏)状、粉末(拌和、胶囊)]
2
复配食品添加剂
3203
复配食品添加剂
复配食品添加剂需按《复配食品添加剂通则》要求命名，并注明复配添加剂组成。
注：具体填写参照《食品分类目录》。

四、食品生产加工场所信息表
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
按顺序填写
按实际填写
1、本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
2、外设仓库应在此表中填写。
按实际填写
涉及不同生产地址的，应该填写工艺所在生产地址，并注明所在车间或仓库。

注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

食品生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件；
2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
4.工艺设备布局图；
5.食品生产工艺流程图；
6.食品生产主要设备、设施清单；
7.保证食品安全的规章制度清单；
8.其他材料。

食品生产主要设备、设施清单
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量

按实际填写
按实际填写
按实际填写

检验仪器
序号
检验仪器名称
精度等级
数量

按实际填写
按实际填写
按实际填写

食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
进货查验记录管理制度

2
生产过程控制管理制度

3
出场检验记录管理制度

4
食品安全自查管理制度

5
从业人员健康管理制度

6
不安全食品召回管理制度

7
食品安全事故处置管理制度

8
其他制度

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（注：食品生产许可申请书示范文本。因《食品分类目录》等规定暂未出台，此示范文本为暂行版本，待国家总局颁布新规定后按新规定执行。正式使用时请删除本注释。）

食品生产许可申请书

□食品□食品添加剂

□首次□变更□延续

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