垂体-肾上腺轴.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,垂体-肾上腺轴功能检查的临床意义,下丘脑-垂体-肾上腺轴,（,HPA）,调节,正常人,HPA,功能调节,库欣病,(垂体,ACTH,瘤）,患者,HPA,功能改变,肾上腺皮质肿瘤,及,不依赖,ACTH,性肾上腺皮质结节性增生病人,HPA,功能改变,原发肾上腺皮质功能减低（,Addison,病）患者,HPA,功能改变,继发肾上腺皮质功能（垂体前叶功能）减低病人,HPA,功能改变,下丘脑,垂体,肾上腺,F-,CBG,FF,靶组织功能,血液循环,TRH,ACTH,F,刺激,抑制,正常人,垂体-肾上腺皮质轴功能调节,下丘脑,垂体,肾上腺,F-,CBG,FF,靶组织功能,血液循环,TRH,ACTH,F,刺激减弱,抑制增强,肾上腺皮质腺瘤,垂体-肾上腺皮质轴功能调节,下丘脑,垂体,肾上腺,F-,CBG,FF,靶组织功能,血液循环,TRH,ACTH,F,刺激增强,抑制减弱,Addison,病,垂体-肾上腺皮质轴功能调节,下丘脑,肾上腺,F-,CBG,FF,靶组织功能,血液循环,TRH,ACTH,F,刺激减弱,抑制减弱,垂体功能减低,垂体-肾上腺皮质轴功能调节,垂体,正常人,ACTH-皮质醇,分泌特性,昼夜节律性,上午,69,点,最高，以后逐渐下降，,午夜最低,，凌晨后又逐渐升高，呈“,V,”,字型,脉冲分泌性,上午,69,点,分泌峰,最密集,、,高大,，以后逐渐稀疏变小，,午夜,分泌峰,最少,、,最低,应激性,任何,应激因素,可刺激分泌，如,手术,、,外伤,、,发烧,、,急性病,、,疼痛,、,精神紧张,等。,HPA,激素测定临床应用项目,下丘脑,促肾上腺皮质激素释放素,（,CRH）,不进入外周循环，,无临床应用价值,垂体,促肾上腺皮质激素：,血浆,ACTH,测定,肾上腺皮质激素,测定,血清皮质醇、尿游离皮质醇,(,UFC）,尿,17-,酮类固醇,（17-,KS）,尿,17-,生酮,类固醇,（17-KGS）,HPA,轴功能试验,血清皮质醇测定,方法,血清样品,RIA CIA,正常范围,（本院建立,RIA,法）,8,am,185594,nmol/L,16,pm,99345,nmol/L,0,am,0166,nmol/L,采样注意事项,对采血试管无特殊要求。应激影响同,ACTH，,但刺激后反应开始比前者滞后,约,5,分钟。,ACTH,和,皮质醇,昼夜分泌,平均相对水平,ACTH,皮质醇,尿游离皮质醇（,UFC）,测定,方法:,RIA CIA,（,尿液经提取或直接测定）,临床价值：,与血清皮质醇相似，但反映,游离激素,水平,，,不受,CBG,影响;反映,24,h,总量,，受短暂的,应激因素,影响较小。,正常范围,（本院建立,RIA,法）,成人,55.2345,nmol/24h,（,儿童,随年龄,不同）,采样注意事项：,正确留尿、,计量，尿量在,10002000ml/24h,为好。,蛋白尿,、,血尿,影响结果。,尿17-酮（17-,KS）,测定,方法:,生化方法,精密度、灵敏度,相对较差,代表产物：,肾上腺皮质雄性激素及其代谢产物,包括：,去氢异雄酮,雄稀二酮,11,-,羟雄稀二酮,正常范围（本院建立方法）,成人,男,16.340.3,mol/24h,女,14.937.5,mol/24h,儿童随年龄不同,采样注意事项:,同,UFC,尿17-生酮（17-,KGS）,测定,方法:,同,17-,KS,代表产物：,皮质醇,及其合成过程中在,17,位带羟基的,中间产物,(如,17-,羟孕酮,)，以及它们的,代谢产物,正常范围,（本院方法）,成人,男 23.958.3,mol/24h,女 23.248.2,mol/24h,儿童随年龄而变,采样注意事项:,同,UFC,病理状态的,HPA,激素分泌改变,库欣病,（垂体,ACTH,瘤）,肾上腺皮质肿瘤,或,不依赖,ACTH,性肾上腺皮质结节性增生,原发性肾上腺皮质功能减低,（,Addison病）,垂体前叶功能减低,羟化酶缺陷,其他内分泌病,库欣病患者,激素分泌节律改变,注：节律良好：,0,am/8am,50%,节律失常：,0,am/8am 50%,特征：,激素分泌,节律失常,是,本征,的突出表现。,库欣病个体,激素水平分布特征,特征：,近1/3的人,8,am,的,ACTH,和,皮质醇,在正常范围，但两激素的,0am水平,及,UFC,几乎都高于正常。,肾上腺皮质肿瘤和不依赖ACTH性肾上腺皮质结节增生病人,ACTH,和皮质醇,总体水平改变,特征：,肾上腺皮质肿瘤表现为,低,ACTH,、,高皮质醇,水平。,肾上腺皮质肿瘤病人,激素分泌节律改变,注：包括,3例,不,ACTH,性肾上腺质结节性增生,。节律标准同前,特征：,激素分泌,节律失常,是,本征,的突出表现。,ACTH,水平对,库欣综合征,鉴别意义,特点：,两病的,ACTH,水平基本不重迭，以,8.7,pmol/L,(,相当,0,am,正常高限）,分界,，,对两病鉴别价值高,。,CT/MRI,检查对,库欣综合征,定位诊断价值,特点：,CT/MRI,的检查对,库欣病,诊断符合率不如,ACTH,测定,，对肾上腺皮质肿瘤符合率高。,肾上腺皮质肿瘤,和,不依赖,ACTH,性肾上腺皮质结节性增生,病人特征小结,本病激素分泌以,低,ACTH,、,高皮质醇,水平为特征。其中,皮质醇,(尤其,0am),水平和,UFC,几乎都升高。,约,60%,病人,ACTH,水平,在正常低水平，需与正常,HPA,者鉴别。,激素分泌,节律失常,是本症的另一特征。,ACTH,水平是鉴别库欣病和肾上腺皮质肿瘤的关键，指标,：,库欣病,的,ACTH,水平(,8am,或,0am,)超过,0am,正常,高界；,肾上腺肿瘤,相反。准确率高于,CT/MRI。,Addison,病病人,激素水平分布特征,特征：,ACTH,升高最为,突出,，多数人,皮质醇8am,和,UFC,降低,，少数人与,正常重迭,。,皮质醇0am,甚至可偏高,。,Addison,病,激素分泌特征,小结,Addison病以,高ACTH,为突出表现,。,多数人,皮质醇8am,和,UFC,降低,，少数人与,正常重迭,。,激素分泌节律,丧失本病也是本病特点。,高,ACTH,水平，即使,皮质醇8,am,及,UFC,水平正常，应考虑本病诊断。但,需与,正常,肾上腺皮质功能鉴别,。,垂体功能减低病人,激素总体水平改变,特征：,垂体功能减低,以,皮质醇、和UFC低,水平为突出表现，,ACTH,与正常人均值相近,，但,分泌节律,差,。,垂体功能减低病人,激素水平分布特征,特征：,ACTH,8,am,水平多数在,正常范围,，,皮质醇,8,am,和,UFC,多数人,降低,。,甚至,0,am,的激素水平可以偏高。,垂体功能减低病人,激素特征,小结,本病,80%,以上人,皮质醇,和,UFC,水平降低,，,现,。但少数人也可在正常范围。,80%以上病人,ACTH,8,am,水平在,正常范围,，,但,分泌节律,差。,对,基础激素,水平正常的病人需做,垂体储备功能,试验，以与正常,HPA,功能相鉴别。,CYP21,缺陷病人,激素总体水平,特征：,CYP21,缺陷以,高ACTH和高17-KS,、,高17-KGS,为特征，但,皮质醇,、,UFC,并不低，有的还偏高。,CYP21,缺陷病人,激素水平分布特点,特征：,ACTH,升高或正常高界和,17-KS,、,17-KGS,增高。皮质醇和UFC增高与,方法的特异性,不够高有关。,CYP17,缺陷病人,激素总体水平改变,特征：,CYP17缺乏,以,高ACTH、低皮质醇,及,UFC,、,低17-KS,及,17-KGS,为特点。,CYP17,缺陷病人,激素水平分布特点,特征：,高,ACTH,和,低皮质醇,、,UFC,、,17-KS,、,17-KGS,羟化酶缺陷病人,激素分泌节律改变,注：节律良好：,0,am/8am,50%,节律失常：,0,am/8am 50%,特征：,多数病人,两激素分泌,节律良好，,ACTH,更好,。,羟化酶缺陷,激素分泌特征,小结,21-羟化酶缺陷,病人以,尿,17-KS,、,17-KGS,增高伴,ACTH,升高或正常高界,为特征。,皮质醇,和,UFC,水平可,低,，可,正常,，甚至还可,升高,。,ACTH,在高水平下保持较好的,分泌节律,，也是本病一个特点。,17-羟化酶缺陷,病人以高,ACTH,和,低皮质醇,、,UFC,、,17-KS,、,17-KGS,为特征,。,其他内分泌病人,ACTH,和皮质醇改变,特征：,肥胖,和,DM,者,ACTH,和,皮质醇分泌,出现分离现象,甲亢,ACTH,升高而,皮质醇,降低，分泌节律存在。,HPA,功能试验,诊断价值,功能试验重要性,激素病理水平,常与,正常水平,重迭,为消除,基础水平测定,可能的,影响因素,功能试验主要项目及临床价值,地塞米松抑制试验,（小、大、中剂量法）,HPA,功能刺激试验,氨基导眠能,刺激试验,胰岛素低血糖,兴奋试验,ACTH,刺激试验,小剂量地塞米松抑制试验,临床意义：,是,库欣综合征,与,正常,HPA,功能,病人相,鉴别的重要指标，如,单纯肥胖。,方法：,服地塞米松,0.5,mg q6h2,天,检测服药,前后,的血,ACTH,、,皮质醇,和,UFC,水平,正常反应：,服药后激素水平达到（本院方法）,ACTH8am 5.5pmol/L,（RIA,法）,皮质醇,8,am 83nmol/L,（RIA,法）,UFC 50,为可抑制,大剂量地塞米松抑制试验,鉴别诊断,库欣病,符合率,特征,：,对,鉴别诊断,意义不大，,缓解者,可抑制,大剂量地塞米松抑制试验鉴别诊断,肾上腺皮质肿瘤,符合率,特征：,对诊断符合率高于,库欣病,大剂量地塞米松抑制试验,鉴别,库欣综合征,诊断总符合率,符合诊断标准：,肾上腺皮质肿瘤抑制率,50,大剂量,地塞米松,抑制试验小结,大剂量地塞抑制试验对,库欣病,和,肾上腺皮质肿瘤,的鉴别准确率不高。不如测定基础,ACTH,水平准确。,对证实,库欣病,缓解有一定价值。,大剂量地塞米松抑制试验对,库欣病,和,异位分泌,ACTH,肿瘤,鉴别效果尚缺乏资料。,不依赖,ACTH,性肾上腺皮质结节性增生,病人不受大剂量地塞米松抑制。,中剂量地塞米松抑制试验,临床意义：,羟化酶缺陷,的诊断指标，用于排除,肾上腺肿瘤,和,性腺,疾病,方法：,服地塞米松,0.75,mg q6h5,天,服药前及,第,3,、,5,天留尿检测,17-,KS、17-KGS、（,血,ACTH、,皮质醇及,UFC）,判断标准：,服药后,第,3,或,5,天,17-KS、17KGS,的抑制率,50,抑制率计算,方法同大剂量法。,21-羟化酶缺陷病人对,中剂量地塞米松抑制试验反应,特征：,全部被抑制，(抑制率均,50,）,中剂量地塞米松抑制试验诊断,21-羟化酶缺陷,符合率,特征：,诊断,符合率,高。是与,肾上腺皮质肿瘤,和,性腺疾病,相鉴别的重要指标。,中剂量,地塞米松,抑制试验小结,中剂量地塞米松抑制试验对确认羟化酶缺乏诊断价值高。,本资料缺少以,ACTH,、,皮质醇和,UFC,为指标的数据，但理论上应是效果更好。今后应积累这方面的资料。,氨基导眠能试验,原理和临床意义：,氨基导眠能,阻断肾上腺,皮质醇,合成,皮质醇,分泌,垂体,分泌,ACTH,。,用于检查,垂体,ACTH,储备能力，,尤其对基础,ACTH,水平正常者。,方法：,服氨基导眠能,0.5,mg q6h1,天,。,检测服药,前后,的血浆,ACTH,水平。,正常值：,服药后,ACTH8am,上升,1,倍以上，至少达,18,pmol/L,以上。,氨基导眠能试验,正常标准：,刺激后,ACTH,上升,1倍以上,，至少达,18pmol/L,。,胰岛素低血糖试验,原理及临床意义：,胰岛素诱发,低血糖,刺激,下丘脑,分泌释放素,垂体,分泌,ACTH,、,GH,。,检查垂体的,储备功能,。,方法：,上午空腹静脉注射,RI,0.1U/kg,体重,，注射前及后,30,、,60,分钟,采血测定,ACTH,和,GH,。,若单测,ACTH,可仅测,45,分钟,1,次。,正常值：,刺激后高峰,ACTH,30pmol/L,GH,5g/L,(,儿童,7,g/L,),垂体储备功能试验,诊断,垂体前叶功能减低,的价值,特征：,垂体前叶功能减低病人,垂体,ACTH,无储备功能,ACTH,刺激试验,临床意义：,检查,肾上腺皮质,分泌皮质激素的能力。属,肾上腺皮质,储备功能,试验。,方法：,上午,8,am,静脉搏滴注,ACTH,25U/8h,在滴注前,8,am,及滴注结束时,16,pm,采血测定,皮质醇，,试验前,1,天,及,当天,留尿测,UFC,。,正常值：,滴注后,皮质醇,上升达到,608,nmol/L,以上，,UFC,上升,3,倍,以上,，,348,nmol/24h,。,垂体储备功能,试验小结,氨基导眠能,试验和,胰岛素低血糖,试验对,垂体功能减低,的诊断有重要价值，尤其对正常,ACTH,、,正常皮质醇和,UFC,的垂体前叶功能减低的病人。,氨基导眠能,试验比,胰岛素低血糖,试验不良反应小，安全性好，但仅对,ACTH,有刺激效果。不像后者对,GH,也有效。,ACTH刺激试验,鉴别,原发,或,继发肾上腺皮质功能减低,特征,：,原发性,基本无反应,，,继发性都为,延迟,或,正常反应,对两者鉴别有价值。,