天津市生育保险政策知识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,天津市生育保险政策知识,天津市生育保险实施时间、及参保时间,天津市生育保险自,2005,年,09,月,01,日开始实施，同时自,2005,年,09,月,01,日开始参保。,生育保险费由谁缴纳，费率是多少？缴费上下限如何确定？,用人单位应当按照职工个人上年度月平均工资之和的,0.8%,按月缴纳生育保险费。,职工个人不缴纳生育保险费。,职工个人上年度月平均工资低于,880,元，按照上年度本市职工月平均工资,880,元计算；职工个人上年度月平均工资高于,4400,元，按照上年度本市职工月平均工资,4400,元计算。,享受生育保险待遇的职工应当具备哪些条件？,首先，用人单位按照规定参加生育保险，并按月足额缴纳生育保险费；,其次，生育或实施计划生育手术符合国家和本市计划生育规定。,哪些费用由生育保险基金支付？,一、产前检查费；,二、生育医疗费；,三、生育津贴；,四、计划生育手术费。,生育保险不予支付的范围,1,、违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用；,2,、因医疗事故发生的医疗费用；,3,、在非定点医疗机构发生的医疗费用；,4,、按照规定应当由职工个人负担的医疗费用,5,、婴儿发生的各项费用；,6,、超过定额、限额标准之外的费用；,7,、不具备卫生行政部门规定的剖腹产手术指征，职工个人要求实施剖腹产手术的，超出自然分娩定额标准的费用。,8,、实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费,参保职工就医的要求是什么？,参保职工应在本市,公布,的生育保险定点医院实施产前检查、生育或终止妊娠、计划生育手术及治疗计划生育手术并发症。,长期驻外参保职工应在当地选定的,2,所基本医疗保险定点医院生产或就医。也可到本市生育保险定点医院就医。,参保职工可以到市和区（县）计划生育部门设立的计划生育技术服务站实施计划生育手术。,生育保险登记包括,生育保险登记包括妊娠登记；,计划生育手术并发症备案登记；,住院登记。,妊娠登记的要求是什么？,已婚参保女职工在怀孕后,10,周内，于本市定点医院开具,妊娠诊断证明,10,日内，到所属社保分中心医保科办理妊娠登记手续。,长期驻外参保职工怀孕后,10,周内，在当地定点医院开具,妊娠诊断证明,后,20,日内，到所属社保分中心医保科办理妊娠登记手续。,生育保险起动初期，因特殊情况未按规定及时办理妊娠登记的参保职工，经分中心核准后，可在生育或终止妊娠前办理妊娠补登记；在参保前已怀孕的女职工，应在参保首月，及时办理妊娠补登记。,办理妊娠登记需提供哪些资料？,参保人员,医疗保险证,和复印件；,定点医院开具的,妊娠诊断证明,和妊娠试验化验单（加盖医院生育保险专用章）；,区街计划生育部门出具的,生育服务证,；,如委托他人代办，还应提供代办人身份证和复印件。,注：,妊娠诊断证明,应注明妊娠起始时间、预产期时间。,计划生育手术并发症备案登记,1,、参保人员本人,医疗保险证,和复印件；,2,、经市、区（县）计划生育鉴定机构开具的计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明。,计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明有效性,3,年，超过,3,年有效期的需重新鉴定并办理备案登记。,住院登记是怎样办理的？,本市或长期驻外参保职工在本市生育保险联网定点医院住院，应于住院当天在医院医保科办理住院登记手续。,长期驻外参保职工在当地定点医院住院，应到所属社保分中心办理“其他住院”登记手续。,住院登记需提供的材料,1,、,住院证,；,2,、,医疗保险证,和复印件；,3,、生育住院需提供,准生证,和复印件；,4,、计划生育手术住院需提供用人单位出具的符合计划生育政策的证明和定点医院开具的住院计划生育手术证明；,5,、需终止妊娠的提供,妊娠登记表,“,参保人员留存联”。,6,、计划生育手术并发症住院需提供,并发症登记表,“,参保人员留存联”；,7,、由他人代办到分中心办理住院登记的，尚需提供代办人身份证和复印件。,长期驻外参保职工,相同。,未按规定办理住院登记情况处理,未按规定办理有关住院登记的参保人员，所发生的生育或终止妊娠、计划生育手术、计划生育手术并发症住院医疗费用，生育保险基金不予支付。,产前检查就医,已办理妊娠登记、符合计划生育政策应生育的参保女职工，按规定在生育保险定点医院进行产前检查，费用先由个人垫付。在生育或终止妊娠后将全部有效票据凭证（加盖医院生育保险专用章的门诊医保专用收据社保报核联、处方底联、费用明细、相关检查报告等。）交用人单位，由用人单位向社保经办机构申报结算。,长期驻外参保职工应提供当地财政部门监制的医疗机构统一收据。,生育或终止妊娠就医,一、门诊就医,生育保险起动初期，参保职工在定点医院门诊计划生育手术，费用先由个人垫付。全部有效票据凭证（加盖医院生育保险专用章的门诊收据社保报核联、处方底联、费用明细、相关检查报告、门诊计划生育手术,诊断证明,。下同）交用人单位，由用人单位向社保经办机构申报结算。,二、住院就医,1,、已办理计划生育手术住院登记的参保职工，在本市生育保险联网定点医院住院，所发生的按规定应由生育保险基金支付、符合生育保险规定的费用，由定点医院与社保经办机构结算；,2,、在本市定点医院全额垫付住院，或长驻外地参保职工在当地定点医院住院，费用先由个人垫付，出院后将住院医疗费的有效凭证（加盖医院生育保险专用章的住院医保专用收据社保报核联、费用明细、出院小结。下同）交用人单位，由用人单位向社保经办机构申报结算。,计划生育手术就医,一、门诊“计生”就医,生育保险起动初期，参保职工在定点医院门诊计划生育手术，费用先由个人垫付。全部有效票据凭证（加盖医院生育保险专用章的门诊收据社保报核联、处方底联、费用明细、相关检查报告、门诊计划生育手术,诊断证明,。下同）交用人单位，由用人单位向社保经办机构申报结算。,在与定点医院门诊联网结算实施后，按有关规定办理。,二、住院就医,1,、已办理计划生育手术住院登记的参保职工，在本市生育保险联网定点医院住院，所发生的按规定应由生育保险基金支付、符合生育保险规定的费用，由定点医院与社保经办机构结算；,2,、在本市定点医院全额垫付住院，或长驻外地参保职工在当地定点医院住院，费用先由个人垫付，出院后将住院医疗费的有效凭证（加盖医院生育保险专用章的住院医保专用收据社保报核联、费用明细、出院小结。下同）交用人单位，由用人单位向社保经办机构申报结算。,计划生育手术并发症就医,一、门诊就医,生育保险起动初期，已办理计划生育手术并发症备案登记、并发症鉴定证明符合时效的参保人员，在定点医院门诊治疗计划生育手术并发症，费用先由个人垫付。全部有效票据凭证（加盖医院生育保险专用章的门诊收据社保报核联、处方底联、费用明细、相关检查报告。下同）交用人单位，由用人单位与社保经办机构结算。,在与定点医院门诊联网结算实施后，按有关规定办理。,二、住院就医,1,、已办理计划生育手术并发症住院登记的参保人员，在本市生育保险联网定点医院住院，所发生的按规定应由生育保险基金支付、符合生育保险规定的费用，由定点医院与社保经办机构结算；,2,、在本市定点医院全额垫付住院，或长驻外地参保职工，在当地定点医院住院，费用先由个人垫付，出院后将住院医疗费的有效凭证（加盖医院生育保险专用章的住院收据社保报核联、费用明细、出院小结。下同）交用人单位，由用人单位与社保经办机构结算。,产前检查费,支付方式：按限额付费方式支付,支付标准：,妊娠不满,12,周终止妊娠的限额,100,元；,妊娠满,12,周至不满,16,周终止妊娠的限额,300,元；,妊娠满,16,周至不满,28,周终止妊娠的限额,500,元；,妊娠满,28,周以上终止妊娠或分娩的限额,800,元。,实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。,生育或终止妊娠医疗费,支付方式：按定额或按项目支付方式支付,（一）定额支付：自然分娩,1800,元；人工干预分娩,1900,元；剖腹产不伴其他手术,3600,元；剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术或阑尾切除术,3800,元；流产,260,元；高危人工流产,600,元；引产,1000,元。,（二）按项目支付：,分娩期出现生育并发症者的医疗费按项目付费，符合生育保险支付范围规定的费用,100%,支付。,分娩期出现并发症者是指从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况：,子宫破裂；,羊水栓塞；,产后出血大于,500,毫升且需输血急救者；,合并会阴,III,度及复杂裂伤缝合术的；,合并严重内科疾病的。,女职工生育津贴按什么标准领取？,女职工生育或终止妊娠按日享受生育津贴（符合计划生育政策生育后再次怀孕终止妊娠的除外）。生育津贴日标准按照本人上年度月平均缴纳生育保险费的工资数额除以,3 0.4,计算。,生育女职工享受生育津贴的天数如何计算？,妊娠不满,12,周终止妊娠，享受,15,天的生育津贴；,妊娠满,12,周至不满,16,周终止妊娠的，享受,30,天的生育津贴；,妊娠满,16,周至不满,28,周终止妊娠的，享受,42,天的生育津贴；,正常生育或妊娠满,28,周以上终止妊娠的，享受,90,天的生育津贴。,哪些情况可以增加女职工领取生育津贴天数？,女职生育生遇以下情况时，可以增加领取生育津贴天数：,难产的，增加,15,天的生育津贴；,多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加,15,天的生育津贴；,分娩时实施输卵管结扎术的，增加,14,天的生育津贴；,女职工晚育（年满,24,周岁以上生育第一个子女）并领取,独生子女证,的，增加,30,天的生育津贴。,计划生育手术医疗费,一、支付方式：按定额或按项目支付的方式付费,二、支付标准：,（一）定额支付项目：放置（取出）宫内节育器,150,元；流产,260,元；高危人工流产,600,元；引产,1000,元；女职工绝育术,1000,元；男职工绝育术,600,元。,（二）按项目支付项目：输卵管、输精管复通手术费，宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期,1,年以上者取出宫内节育器的医疗费按项目付费，符合支付范围规定的费用,100%,支付。,计划生育手术并发症医疗费,支付方式及标准：计划生育手术并发症医疗费按项目付费方式，符合支付范围规定的费用,100%,支付。,生育保险医疗费用结算方式？与用人单位结算,用人单位向社保分中心申报,参保人员在定点医院发生的产前检查费、门诊终止妊娠医疗费、门诊计划生育手术费、门诊治疗计划生育手术并发症医疗费、办理了“其他住院”登记后在定点医院发生的全额垫付住院医疗费，由用人单位汇总，在出院或门诊就医后，按规定时间（与医疗保险申报时间一致）与生育津贴一并向参保登记的社保分中心申报。,需提供的材料,1,、,医疗保险证,复印件,;,2,、所申报医疗费全部有效票据凭证（前述）；,3,、生育或终止妊娠、计划生育手术（流产或引产）需提供,妊娠登记表,“,参保人员留存联”；,4,、门诊计划生育手术需提供用人单位出具的符合计划生育政策的证明；,5,、年满,24,周岁生育的提供,独生子女证,和复印件等。,医疗费票据凭证参照基本医疗保险申报规定进行粘贴、编号，产前检查费票据须与生育或终止妊娠医疗费票据分开粘贴、编号。,与定点医院结算,定点医院向社保经办机构申报,开具,生育住院资格确认书,后，参保人员在本市生育保险联网定点医院住院发生的生育或终止妊娠医疗费，参照本市基本医疗保险住院医疗费申报结算办法，由定点医院按生育保险规定的定额或项目付费标准，向有关分中心或医疗保险结算中心申报。,生育保险参保当月待遇衔接,用人单位参加生育保险当月，生育保险待遇按以下办法衔接：,一、女职工已经完成生育分娩并已经办理出院的，产前检查费和生育医疗费由用人单位支付，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。,二、女职工已经完成生育分娩尚未办理出院的，产前检查费由用人单位支付，生育医疗费由生育保险基金按规定支付；产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。,生育保险参保当月待遇衔接,（三）女职工尚未完成生育分娩的，参保前发生的产前检查费由用人单位支付，参保后发生的产前检查费和生育医疗费由生育保险基金支付；产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。,（四）女职工在用人单位参保前终止妊娠的（符合计划生育政策生育后再次怀孕终止妊娠的除外），产前检查费和生育医疗费由用人单位支付，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。,生育保险参保当月待遇衔接,（五）职工在用人单位参保前发生的计划生育手术费和治疗计划生育手术并发症费用，按照,天津市城镇职工基本医疗保险规定,（津政发,200180,号）有关规定处理。,（六）职工在用人单位参保当月已经发生的有关医疗费用，和按规定应享受的生育保险待遇，由用人单位直接向社保分中心申报，并按要求提供相关材料。,参保职工流动待遇衔接,一、生育保险实施后，职工从未参保单位流动到已参保单位，在原单位发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由原资金渠道解决。,转入新用人单位之日起所发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由生育保险基金支付，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。,二、生育保险实施后，职工从已参保单位流动到未参保单位，转入新单位前发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由生育保险基金支付，已休产假天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。转入新单位后发生的费用生育保险基金不予支付。,三、初次就业、失业后再就业人员，随用人单位参保之日起所发生的生育保险有关费用由生育保险基金支付。产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。,发生工伤的女职工在领取工伤津贴期间生育的，按以下办法计发生育津贴。,（一）工伤等级被鉴定为,1-4,级的，按规定标准计算的生育津贴数额高于伤残津贴数额的，由经办机构将高出部分拨付给用人单位，用人单位应当足额发放给职工个人。,（二）工伤等级被鉴定为,5-6,级的，由经办机构按规定标准将生育津贴拨付给用人单位。生育津贴高于伤残津贴部分，由用人单位足额发放给职工个人。,用人单位在年度内中断缴纳生育保险费的按以下办法处理：,用人单位中断缴费时间在三个月以内的，中断缴费期间，其职工和退休人员停止享受生育保险待遇；在用人单位足额补缴应缴纳的生育保险费后，其职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用按规定给与支付。,用人单位年终出现中断缴费的不再补缴生育保险费。职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用生育保险基金不予支付，由用人单位自行解决。,生育津贴如何办理结算？,女职工生育期间，用人单位应当按月发放工资。女职工生育或终止妊娠后，由用人单位向登记参保的区、县社会保险经办机构申领生育津贴。如生育津贴高于职工工资，将高出部分足额发放给职工本人；,参保职工在异地发生的生育保险有关费用怎么办？,参保职工在异地发生的产前检查费、生育医疗费、生育津贴和计划生育手术费等，先由个人垫付，由用人单位统一向登记参保区、县社会保险经办机构办理结算。费用的审核及支付标准，按照本市生育保险有关规定执行。,