普外科围手术期营养支持治疗(肠内肠外营养会议)-(1)演稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 论,围手术期营养支持研究的开始,1936,年，,Studley,首先发现了体重丢失与手术后并发症明显相关,20,世纪,70,年代初期国内,全肠外营养,开始应用于临床,近年来，,肠内营养,的应用、有效性及安全性越来越受到关注,创伤状态下,代谢率,分解代谢,外科病人的代谢变化,饥饿状态下,代谢率,分解代谢,围手术期营养代谢特点（,1,）,促分解代谢激素增多,儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多,胰岛素分泌正常或减少,糖原分解和异生均增加,后果,高血糖,围手术期营养代谢特点（,2,）,胰岛素抵抗,指胰岛素外周靶组织,(,主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织,),对胰岛素的敏感性和反应性降低,造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应,儿茶酚胺直接抑制胰岛,细胞以及肾清除增加等,机制,胰岛素抵抗（,1,）,病理性高血糖,糖耐量下降,机体分解代谢增加,负氮平衡,瘦组织群减少,创口愈合不良,感染率升高,后果,发生时间,麻醉开始即可发生,术后,24h,内达高峰,2,5d,内快速恢复,2,3,周完全恢复（无并发症时）,胰岛素抵抗（,2,）,麻醉方式 全麻,连续硬膜外麻,麻醉用药 芬太尼,氟烷,手术大小 越大，越明显,手术时间长短,患者体重,性别,体重指数,(BMI),影响因素,影响不大,现代营养支持的目的,不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，保持病人的瘦肉体,更是为了维护脏器、组织和免疫功能，促进器官组织的修复，加速病人的康复,围手术期营养支持的意义,改善外科病人营养状况,提供营养、减少胃肠液分泌,促进肠黏膜的增生、代偿,改善肠黏膜屏障功能,参与免疫功能调理,促进蛋白质合成和组织愈合,降低术后并发症发生率及病死率,围手术期营养支持的适应症,营养摄入不足,如短肠综合症,高代谢状态,如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各种大手术术前准备等,消化道功能障碍,胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等,疾病所伴有的,各种营养不良,及,重要脏器不全,围手术期营养支持注意事项,避免手术前长时间的禁食,手术后趁早重新确立经口摄食,将营养疗法整合到病人的全面管理中,控制代谢，如控制血糖,手术病人为何要禁食？,麻醉诱导期，患者保护性的咳嗽和吞咽反射受到抑制，吸入酸性胃内容物可引起肺的刺激和炎症反应,麻醉时即使是,25ml,胃内容物（,pH1015%,体重指数（,BMI,）,18.5 kg/m,2,主观全面评定法,(SGA),为,C,级,血清白蛋白,30g/L(,无肝或肾功能障碍证据）,Weimann A,et al.Clin Nutr.2006 Apr;25(2):224-44.,（推荐级别,A,）,术前营养不良的原因,疾病本身,肿瘤消耗,食欲不佳,胃肠道解剖障碍,胃肠道功能性障碍,术前营养不良的影响,影响手术效果，降低患者手术耐受力,营养不良可致低蛋白血症、免疫功能减退、组织修复能力下降、器官功能障碍等,术后易发生并发症,如切口裂开、切口愈合不良、感染率增加、胃肠道排空延迟、恢复缓慢等,术前营养不良,ICU,致术后,ICU,滞留天数增加,Pikul J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472,Pikul J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472,术前营养不良,致术后机械通气天数增加,机械通气,Pikul J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472,术前营养不良,致术后死亡率增加,死亡率,术前营养支持方式,有肠道功能者,首选,肠内,营养,(ESPEN,推荐，推荐级别,A),不能进食者,首选,肠外,营养,少量进食，但不能达到改善目的者,肠内肠外,ESPEN,推荐术前行,碳水化合物负荷,大多数大手术患者，术前夜及术前,2h,行碳水化合物,(CHO),负荷,术前夜口服,CHO,饮料,800 ml,术前,2h,口服,CHO,饮料,400 ml,优点,降低术后胰岛素抵抗,保持骨骼肌质量,减少术后恶心呕吐的发生,(,证据级别,B),术前营养支持实施要点（,1,）,肠内营养,可口服，多数效果不佳,多经鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管实施管饲,肠外营养,经中心静脉,经外周静脉 首选,术前营养支持实施要点（,2,）,上消化道癌肿行大手术患者,不管其营养状态如何,术前,EN,最好使用免疫调节制剂,5,7 d,，,无并发症者，术后继续使用,5,7 d,免疫调节制剂：精氨酸、,-3,脂肪酸和核苷酸,ESPEN,指南推荐：推荐级别,A,Heys,等分析,11,项,PRCT,资料,，认为,在胃肠道肿瘤病人中添加特殊营养素,EN,明显减少感染性并发症、缩短住院时间,但对死亡与肺炎发生率无影响,术前口服添加多种特殊营养素的,EN,能提高肿瘤病人术前营养状态,改善病人术前和术后的炎症及免疫反应,降低感染性并发症发生率,Heys SD,et al.Ann Surg,1999;229(4):467.,Nakamura K,et al.Nutrition,2005;21(6):639.,术前营养支持时间,尚无完全一致意见,一般为,7,14,天,主要取决于病情缓急和病变性质,良性疾病,支持时间不受限制，可待患者营养状态改善后再行手术,恶性疾病,尽可能在,7,10,天内改善其状态，限期手术,ESPEN,指南推荐,严重营养不良患者,术前需进行,10,14 d,的营养支持,即使是推迟手术也应进行,（证据级别,A,）,术前营养支持有效性评估,应根据营养检测指标来判定,白蛋白、前蛋白和转铁蛋白,体重,体重不增反降,（是由于扩充的细胞外液间隙收缩所致，短期内营养支持有效表现）,体重增而白蛋白未增,（是组织液体增多所致，术后有较高的致病率与死亡率）,术后营养支持,术后营养支持的适应症,大多数术前营养不良患者,术后短期内不能获得足够营养者,如因化疗、放疗等导致恶心、呕吐和厌食，胃肠功能恢复缓慢,术后发生并发症者,如肠漏、严重感染、胰漏、炎性肠梗阻等,ASPEN,术后营养支持适应症,术后,7,10,内不能满足患者热卡需求,术后营养不良的原因,手术创伤、感染、疼痛、发热等并发症增加能量的消耗，机体分解代谢高于合成代谢,术后胃肠功能障碍，影响营养物质的吸收,术后营养支持实施要点（,1,）,原则上以,EN,为首选,采取哪种途径进行,EN,，应根据下列因素综合考虑,预期肠内喂养时间,个体耐受性,误吸风险,胃肠吻合情况,术后小肠功能认识的误区,传统误区,肛门有排气小肠功能才算恢复,研究认为,术后,6,8,小时，小肠功能开始恢复,即使无肠蠕动，小肠仍有一定吸收潜能,胃肠术后,12,小时内进行肠内喂养是安全、可承受的,Ward N.Nutr J.2003 Dec 1;2:18,.,术后经口进食或,EN,普外一般手术,术后,3,4d,肠蠕动恢复后开始,结直肠手术,术后,6,8,小时即可开始（包括清流质）,（,ESPEN,指南推荐，推荐级别,A,）,不能口服,EN,者，进行管饲,管饲适应症,施行较大的头、颈或胃肠癌手术者,有严重的创伤者,手术时，营养不良明显者,经口摄取热卡不足,(,60%),超过,10d,者,需要管饲者，手术后,24 h,内即可开始,（,ESPEN,指南推荐，证据级别,A,）,管饲途径,短期途径,鼻饲,经鼻十二指肠途径,经鼻空肠途径,长期途径,食管造口术,经皮内镜下胃造瘘术,(PEG),经皮内镜下空肠造瘘术,胃造口术,开放或腹腔镜空肠造口术,短期管饲途径优缺点,优 点,非手术,勿麻醉,并发症发生率低,缺 点,X,线定位,使用期限较短，一般不超过,6W,长期管饲途径优缺点,优 点,可以长期使用,缺 点,创伤,内镜检查所用造影剂有放射性损害,重度肥胖、腹部肿瘤或腹部手术史者难以开展,作者认为,对一般胃肠道手术病人常规空肠置管、进行术后早期,EN,支持临床意义不大，反而增加了术后对导管的护理和拔除工作,腹部手术病人的,EN,支持，应术前口服肠道营养剂，术后强调病人进食后即口服肠道营养液，改变术后花费不少却营养补充不当的现象,术后营养支持实施要点（,2,）,EN,最初营养液浓度要低,速度要慢,温度要适宜,最好采用喂食泵进行,初用时可稀释成,12,，以,50ml/h,速度输入,每,8-12h,逐次增加浓度及加快速度,约,3-4,天后达到全量，即,24,100-120ml/h,术后营养支持实施要点（,3,）,可,EN+PN,结合应用,EN,不能满足患者热卡需求的,60,时,一旦早期,EN,不能改善营养不良，及可于,3,5d,起添加,PN,术后患者肠外营养支持的普遍指征,场内营养途径无法应用，同时存在下列几种情况,术前已经接受,PN,者,大手术前已经存在重度的营养不良而术前未给予营养支持者,外科手术本身或并发症等原因造成患者术后一周仍未能获得正常营养者,术后发生严重并发症，如腹腔感染、术后肠瘘或胰腺炎等,若患者内稳态、心肺等脏器功能稳定，术后第一天即可行,PN,某些大手术、严重感染等，最好在应激期过后再进行,术后营养支持时间,一般在,10d,以上,术前有明显营养不良、术后出现严重并发症、营养消耗大者时间,延长,直至患者能经口获得足够营养,术后,7d,内能恢复口服饮食者,一般不需营养支持,谢谢大家！,