腹腔镜胆总管探查一期缝合课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,16,杨兴武,Xingwu yang,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,16,杨兴武,Xingwu yang,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,1,全球范围内胆石症中胆总管结石病发生率大约为,10-33%,，随年龄增长而有不同。,目前胆囊结石在我国的发病率高达,10,，并且呈上升趋势，临床上有,15,-18,的患者合并有胆总管结石。,处理原则：胆总管结石一旦发现或出现症状，应尽可能取出结石,胆总管结石流行病学资料,胆总管结石的治疗,胆总管结石治疗发展史,胆总管切开探查术,Courvioser,T,型管引流,Kehr,纤维胆道镜,Shoret,LCBDE,Stoker,1889,1908,1965,1991,腹腔镜胆总管探查、,T,管引流术,-,主流术式,自从,Stoker et al,成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查手术之后,肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式,1.,Stoker ME,Leveillee RJ,McCann JC,Jr.,Maini BS.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93,.,LCBDE,局限性,粘连性肠梗阻,身体痛苦,和心理压力,T,管脱落,T,管压迫致,管壁缺血、坏死、胆汁漏,胆道感染,留置,T,管,T,管,降低“微创”的优越性,腹腔镜胆总管探查一期缝合,能否不留,T,管,腹腔镜胆总管探查一期缝合,是否可行？临床疗效如何？,PubMed,、,Medline,、,EMBASE,、,OVID,、,CBM,、,CNKI,、维普等数据库。检索,209,篇，筛选,12,篇（,6,篇国外、,6,篇国内核心），共计,1204,例，均为一期缝合或留置,T,管,。,Meta,分析,P0.01,Z=4.50,说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时,一期缝合与留置,T,管手术时间对比,一期缝合与留置,T,管术后住院时间对比,P0.01,，,Z=7.31,说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快,一期缝合与留置,T,管术后近期并发症发生率对比,P0.01,Z=2.75,说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等,一期缝合与留置,T,管术后远期并发症发生率对比,P=0.11,Z=1.61,说明无明显差异，未有统计学意义,Meta,分析结果、结论,两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。,在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免,T,管所带来并发症。,手术方式,腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术,主要手术方式,胆道内置管引流,腹腔镜胆总管切开一期缝合术,胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术,双镜联合治疗,腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术,我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索,PS,：未行胆囊切除的胆总管结石,是否需要对所有,CBDS,患者都常规进行胆囊切除呢？,学术共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素,英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有,CBDS,患者，没有禁忌征的情况下，常规行胆囊切除,Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy.Gut 2003;52:116-21,一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（,48,例）,方法：,全麻，四孔法,切口选择：经胆囊管,vs,经胆总管,经胆囊管：胆囊结石,+,胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小,经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝,内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。,胆道镜探查取石,5-0,可吸收线，连续全层缝合,切除胆囊,腹腔镜,胆道镜,结果：手术时间、引流时间、术后并发症 无统计学意义 肠道恢复时间、术后住院时间、住院费用 具有明显差异,手术均顺利完成,术式优点：一次手术，住院时间、住院费用较少,术式缺点：手术适应症要求严格、范围窄；需要较高的操作,技巧；依赖高品质的仪器设备（如超细胆道镜等）,LCBDE,1,、胆总管直径大于,6mm,，结石数量不宜过多；,2,、术中探查胆管结石已完全取净，缝合后不会因残留结石阻塞胆总管而 引发胆漏；,3,、术中探查胆总管壁炎症、水肿较轻；,4,、术中探查胆总管下段、十二指肠乳头无水肿、狭窄，胆总管开口通 畅；,5,、娴熟技术。,手术适应症,操作体会和注意事项,剑突下戳卡孔较常规偏右,1-1.5cm,，利于缝合打结操作；,切口选择于胆总管、肝总管与胆囊管交界处，此处血管分布较少；,切开胆管时不要偏向一侧，避免损伤胆总管,3,点,/9,点处血管；,切口周围小血管出血，尽量不用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用,0.1%,去甲肾上腺素生理盐水冲洗；,胆道镜探头可用脑室引流管套住，操作时可用腹腔钳钳夹辅助；,取石网蓝取石轻柔、准确，避免弹道损伤及拉碎结石；,取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，顺利通过十二指肠乳头,5-0,可吸收全层连续缝合，针距、边距,1.5mm,，起止点超出切口,2mm,。十二指肠韧带间断缝合。,满足适应症患者，首选单纯一期缝合,二、双镜联合（,47,例）,LC+preoperative ERCP(42,例,),LC+postoperative ERCP(5,例,LC,后残留结石,),LC+intraoperative ERCP,2.1 LC+preoperative ERCP,（,42,例）,优势,:,微创，术前,ERCP,能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理,LC,手术方案；,劣势：,1,）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的,ERCP,；,2,）该方案大多需要两次住院，实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；,3,）即使术前,ERCP,取石成功，少部分病例如,LC,失败，还是要转为剖腹手术,;4)ERCP,并发症延迟,LC,手术。,2.2 LC+postoperative ERCP,（,5,例）,优势,:,术后,ERCP,对于,LC,术中偶然发现且不能即时行,LCBDE,的,CBDS,是重要补救治疗措施；,劣势：,1,）缺点在于对,ERCP,的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失败，因如果,ERCP,取石失败,患者需行第三次手术治疗，而有研究资料显示,ERCP,选择性插管失败率达,4-18%,。,2,）即使术后,ERCP,成功相对于同步治疗其住院时间也明显延长。,LCBDE,仅一次手术，,ERCP,需二次手术。,手术安全性：,LCBDE,优于,ERCP,。,住院时间、费用等：,LCBDE,优于,ERCP,。,术后生活质量：二者相当，但均优于开腹手术,ERCP,在远期并发症如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增。,1.Ebner S,et.Surg Endosc,2004,18(5):762-765.,2.,Poulose BK,et al.Surg Endosc.2006.,3Rogers SJ,et al.Arch Surg.2010.3.,THOMAS J,et al.Am Surg.2007 May;73(5):472-7.,4.,B.Topal.P K,et al.Surg Endosc(2010)24:413416,.,5.Tranter SE,Thomp son MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.J.Br J Surg,2002,89(7):1495-1504.,LCBDE,与,LC+preoperative ERCP,/LC+postoperative ERCP,2.3 LC+intraoperative ERCP,（同步双镜联合,）,缺点,:,1,、,人员组织，外科医生和内镜医生同步配合手术；,2,、体位为仰卧位，十二指肠乳头位置调整困难，增加了胆总管插管难度；,3,、全身麻醉的气管插管影响十二指肠镜操作；,4,、手术时间长,优势：,1,、一次手术，一次麻醉；,2,、成功率高；,3,、并发症发生率低；,4,、住院时间短。,同步双镜联合,没形成评估体系和规范的手术操作流程,同步双镜联合,方法：采用四孔法 胆道镜取石 斑马导丝经胆道镜插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。将末端带快吸收线环的,J,形支架管套入斑马导丝向胆管远端推送，直至导管末端到达胆总管切口，退出导丝，胆道镜探查,J,型管在胆道内有无打折。以,5-0,薇乔线穿过导管末端的快吸收线环并缝合到胆管切口下角打结 连续缝合胆总管切口,三、胆管内放置可自行脱落的,J,型支架管一期缝合术（,5,）,J,型管优点,(1)J,型管：泌尿外科常用的双,J,管（型号,9F,）制作，导管上有许多侧孔，引流量大，可通畅引流胆汁及胰液；,(2),导管末端快薇乔线在胆汁中第,5,天张力降低,50,，,9-14d,张力为零，此时,J,形导管可自行排出；,(3),在十二指肠腔内的,J,形环既可防止导管逆行进入胆道，又容易被肠蠕动和食糜推动而随粪便排出，避免导管滞留及退入胆道的可能；,(4)J,形支架导管为软质导管，可曲性好，不必顾忌导管会戳伤肠管，脱落后也不会因肠蠕动而损伤肠管；,(5)J,形支架导管能在,X,线及,B,超下显影，便于在术后正确掌握导管所在位置及脱落排出情况。,适应症,适用于大多数肝外胆道结石病例,目前探索阶段要求的适应证：,术前,B,超、,CT,等检查未发现肝内胆管结石，,术中胆道镜检查明确无结石残留，无絮状物或较少，胆总管壁无明显,充血水肿，无胆道狭窄。,胆管内放置可自行脱落的,J,型支架管一期缝合术,理论上为一较理想术式,刚开始尝试阶段，病例少，无数据证实,单纯胆总管切开、,I,期缝合术,同步双镜联合胆总管取石,胆管内放,J,型支架管一期缝合术,方向,结论,腹腔镜胆总管探查一期缝合术,安全可行,创伤小、恢复快、痛苦小、费用低,避免了留置,T,管的缺陷,但需严格掌握手术适应症，不可完全摒弃,T,管使用,展望,尝试 总结 寻求更好术式,不能急于求成,