心血管疾病与脑卒中.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,MERIT-HF,AHA nov 98,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,MERIT-HF,AHA nov 98,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,华中科技大学同济医学院附属,同济医院 心内科,陆再英,心血管疾病与脑卒中,心血管疾病与脑卒中在病因、发病机制、诊断、治疗预防等各个方面均密不可分。要攻克脑卒中这一高发病、高致死、高致残率威胁人类健康的杀手，心血管科和神经科的医生应携手共进，共同努力！,出血性卒中,高血压病,是出血性率中第一位的病因无可非议。,其他的病因中值得关注的是在治疗缺血性心、脑血管疾病时抗凝、抗栓治疗中医源性出血性卒中。,缺血中卒中,病因多而复杂亚组分型的方法很多,2011,年由中国专家为主提出的,Chinese Ischnic Stroke,Subclassification(CISS),中国缺血性卒中的亚组分类法,用英文发表于国外神经病学前沿杂志，被认为是最科学的分类法，可帮助医生采取正确的诊治措施。,可进行卒中分型情况下，,依据分型给予个性化治疗,Gao S,et al.Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,doi:10.3389/fneur.2011.00006,缺血性卒中,大动脉粥样硬化,(LAA),心源性,(CS),穿支动脉病变,(PAD),其他原因,(OE),原因不明,(UE),主动脉弓,颅内,/,外动脉,载体动脉（狭窄或血栓）堵塞穿支,动脉,-,动脉栓塞,低灌注,/,栓子清除减少,混合机制,2011,中国,CISS,分型,与心血管科更直接相关的缺血性卒中,心源性卒中,1.,房颤,2.,急性心肌梗死后左室附壁血栓,3.,心肌病,LVEF35%,4.,自身瓣膜病及人工心瓣膜置换者,5.,卵圆孔未闭,房颤,从心血管角度看房颤是一常见的心律失常，对患者的威胁不是心律失常而是心房（心耳）内血栓脱落左心室脑动脉,脑梗死。瓣膜病房颤所占比例较小且日趋减少；非瓣膜病房颤随年龄增大而发病增多，是缺血性卒中最主要原因，必须高度重视。,卵圆孔未闭,成人约,20%,卵圆孔未闭，但左房侧仍有卵圆孔瓣覆盖，因左房压总是高于右房压，卵圆孔经常处于关闭状态，不出现任何症状及体征。,正常成人,偶然情况下,静脉内血栓右房经卵圆孔左房左室脑动脉卒中,长久静坐，如长途乘车、乘飞机等，静脉内常可形成血栓。,拚气、咳嗽、大便等动作，使右房压力升高超过左房，卵圆孔瓣被推开,卵圆孔未闭所致缺血性卒中并不多见，但应警惕。相对年青患者，无高血压、动脉粥样硬化等临床证据，而在上述情况下发病应考虑本症可能。,确诊方法：超声心动图,TCD,治疗,经导管封堵可避免复发,发泡试验,卒中的预防,控制好血压,无论是预防出血性或缺血性卒中都是第一位的。美国,2010 AHA/ASA,缺血性卒中预防指南,中，高血压也列为预防措施的榜首。,“无论是缺血性卒中或,TIA,，推荐在发病,24,小时后开始降压，,”,无论有无高血压病史，均应个体化考虑降压的目标水平和降压幅度。,值得注意的是中国和美国一样正常血压的水平为,120/80 mmHg,；对于有卒中史的患者不应,140/90 mmHg,。临床研究荟萃分析表明血压平均下降,10/5 mmHg,即可明显减少卒中复发。,Progress Study,是最重要的一项对卒中二级预防的临床研究，研究对象,6000,余人，随机双盲，随访时间,5,年，观察,ACEI,培哚普利（雅施达,+/-,纳催离）的预防效果，治疗组与对照组最终的平均血压下降差别为,9.0/4.0 mmHg,。,MERIT-HF,AHA nov 98,19,试 验 方 案,484人不合格,532,人退出,3051,人进入治疗组,3054,人进入安慰剂组,6105,例患者随机试验,7121,例患者登记,3049,人资料完备,3053,人资料完备,Reference:,Lancet.,2001;358:1033-1041.,progress,MERIT-HF,AHA nov 98,20,血压差别,(所有参加者血压的差别),60,80,100,120,140,160,B,R,1,3,6,9,12,18,24,30,36,42,48,54,随访时间（月,),血压,(,mmHg,),平均血压差,9.0/4.0 mm Hg,治疗组,*,安慰剂组,治疗：雅施达,4mg+/-,纳催离,2.5mg,Reference:Lancet.2001;358:1033-1041.,progress,MERIT-HF,AHA nov 98,21,中风严重程度和亚型(所有参加者),致死,/,致残,其它脑卒中,脑梗塞,脑出血,不明类型脑卒中,总计,脑卒中,治疗组,*,安慰剂组,93,179,246,37,42,307,149,238,319,74,51,420,有利于,治疗组,有利于,安慰组,危险比,(95%CI),0.62(0.48-0.80),0.74(0.61-0.90),0.76(0.65-0.90),0.50(0.33-0.74),0.82(0.55-1.24),0.72(0.62-0.83),0.5,2.0,危险比,1.0,治疗：雅施达,4mg+/-,纳催离,2.5mg,Reference:Lancet.2001;358:1033-1041.,progress,中国本土一项类似研究，治疗组与对照组血压差值为,14/6 mmHg,，效果明显,降压药物的选择应用,降压是硬道理，血压降不下来再好再贵的药物都难以获益。,但不同的降压药,在降压基础上,的其他作用存在差别，也对预后产生影响。目前也有很多研究如,ACEI,和,ARB,比较对血管内皮的保护功能，前者优于后者，同类药物之间也有差别。,各种降压药物的比较,MERIT-HF,AHA nov 98,24,JNC 7,强制性适应证,JAMA.2003;289:2560-2572,醛固酮拮抗剂,强制性适应证,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,培哚普利,24,小时降压疗效好,0%,25%,50%,75%,100%,培哚普利,群多普利,氯沙坦,赖诺普利,雷米普利,喹那普利,贝那普利,依那普利,卡托普利,32%,38%,50%,50%,70%,50%,80%,87%,100%,1.Physicians desk reference.2001.2.Elliott W.Am J Hpertens.2001;14;291S-295S,FDA,认证,90%,50%,50%,60%,50%,50%,降压药的选择,如何处理急性脑卒中时的高血压目前还不清楚，一般采取不积极干预的保守策略，允许血压水平暂维持高位，直到患者脑卒中病情稳定后（常需要数天时间）才开始降压治疗。在急性期中，如果患者没有合并必须立即降压的特殊情况如主动脉夹层、急性心肌梗死或急性肺水肿，收缩压超过,220,或舒张压超过,120 mmHg,时才考虑适度降压治疗；,卒中急性期降压原则,如果患者考虑急诊溶栓治疗，则需要将血压降低至,185/110 mmHg,，以减少颅内出血的危险。颅内出血的患者，可将血压降至收缩压,180 mmHg,或平均动脉压,130 mmHg,。最近完成的大型临床试验和荟萃分析结果，仍然不支持脑卒中急性期可积极降压的观点。对于血压非极度升高的大多数急性脑卒中患者，最初,7,天内不宜推荐积极降压治疗。,调脂治疗,改善生活方式、膳食指导是基础,对于有动脉粥样硬化证据，,LDL-C,水平,100 mg/dl,（,2.6 mmol/L,）的缺血性卒中或,TIA,患者建议使用他汀类调脂药；对于有动脉粥样硬化性缺血性卒中或,TIA,的患者，以,LDL-C,至少降低,50%,或,70 mg/dl,（,1.81 mmol/L,）为目标（此为美国指南中新标准！）,抗血小板治疗,对所有非心源性缺血性卒中或,TIA,患者使用阿司匹林,75100 mg,，预防再发，属,类推荐,A,类证据。,警惕出血性风险（特别是消化道出血，脑出血卒中偶有发生）,房颤卒中的预防,对于阵发性或永久性房颤的缺血性卒中或,TIA,患者应使用华法令（维生素,K,拮抗剂）控制,INR,目标值为,2.5,（,2.0-3.0,）。,对于不能服用华法令的患者（如无法监测,INR,）则使用阿司匹林。,小结,1.,对于出血性卒中的预防以降压为重点，实际上高血压与动脉硬化常相伴存在，抗动脉粥样硬化的治疗也应相应给予；,2.,对非心源性缺血性卒中或,TIA,在重症急性期治疗的同时一定要考虑预防复发，遵循,ASA,（抗高血压、他汀药物、抗血小板）治疗；,3.,对房颤所致缺血性脑卒中急性期后，应常规启动华法令治疗。,谢谢！,