肝衰竭的热点问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肝衰竭诊治指南的热点问题,第三军医大学西南医院,感染病专科分院,全军感染病研究所,王宇明,我科1991,2003年重症肝炎病人收治数,(人数),(年),第三军医大学西南医院全军感染病研究所,肝脏是人体,最大的消化器官及“化学加工厂”,肝衰竭时涉及到,肝脏解毒、生物合成及生物转换,三大功能的变化,病因众多,与其他器官及组织关系密切,其他器官功能衰竭相对简单,-心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）,-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）,-肺衰竭（系气体交换障碍）,肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较,概述,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致,-,欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主,-,我国：以病毒（主要是HBV）为主,命名角度不一,-疾病诊断（中日）：,重症肝炎,（日本根据有或,无肝性脑病分别称为,剧症肝炎,和,重症肝炎,）,-功能诊断（欧美）：,肝衰竭,定义和分型诊断,醋氨酚,特应性药物反应,病毒,未定,其他,Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对,肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件,意见尚不统一,-从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑,病纳入是必要的,-从,救治疗效看又须将其分开，因为二者预后,有显著差异,定义和分型诊断,严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征,临床特征严重急性肝炎FHF SFHF,肝性脑病无有有,肝性脑病发作时间无关2周2周,非OLTx者存活率预后良好40%20%,慢性肝病罕见罕见常见,脑水肿无+,感染罕见常见常见,低血糖可能+,心血管系统衰竭无+,多器官功能不全无+,OLTx：原位肝移植,Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对,过去肝病史,的认识不一,对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）,-我国严格定义为过去无肝病史,（包括HBV,携带史）,-欧美等国则更看重本次发作,，而将过去的隐,性感染，甚至一过性显性发作忽略不计,定义和分型诊断,急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）,HBV慢性携带者发生,肝炎突发,（hepatitis flares）,CHB再活化（reactivation）,从e抗原到e抗体的,血清学转换,所致重症化,一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的,重叠感染,（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）,定义和分型诊断,肝衰竭,范畴认识的差异：病史,国外:更看重,本次急性发作,的影响,对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计,我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的,连续发展过程,Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.,定义和分型诊断,表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率,病 因,肝衰竭发生率,甲型肝炎,极罕见,乙型肝炎,少见,丙型肝炎,未见,丁型肝炎（混合感染）,少见,戊型肝炎,少见,多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴,定义和分型诊断,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒,-甲型、戊型急性,-,乙型、丙型、丁型慢加急性,酒精性肝损害慢加急性,自身免疫性肝损害慢加急性,代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性,药物急性,急性妊娠脂肪肝急性,定义和分型诊断,急、慢性器官衰竭的区别,急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作,慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其,功能失代偿,的表现,定义和分型诊断,肝衰竭发病形式与病理分类,无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类,-起病急，,以肝细胞坏死为主,（极少数为肝,细胞非坏死性功能不全）,-起病缓（部分呈慢加急），,以肝功能失代,偿为主,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作,-,慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭,我国的慢性重,型肝炎,Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作,-慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化,定义和分型诊断,表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同,慢性肝衰竭,慢性重型肝炎,主要表现,肝硬化失代偿,急性或亚急性肝衰竭,脑水肿,少见,可见,肝性脑病,有,可有可无,起病和发展,缓慢，间歇发作,急骤，进行性发展,原有肝病,常见肝硬化，失代偿症状明显,常见慢性肝炎，失代偿症状不明显,腹水出现和白蛋白降低,出现早，起病时出现,出现晚，常在起病2周以后,高度乏力、纳差、厌油、,鼓肠等,不定,明显,治疗重点,去除肝衰竭诱因（感染、出血,等）、营养疗法(包括水、电及,酸碱平衡等)及择期肝移植,肝功能支持（如人工肝支持等）及,紧急肝移植（剧症肝炎）,限制蛋白质饮食以预防肝,性脑病,有效,无效,肝性脑病对降氨药物反应,较好,较差或不足,预后（未行肝移植者）,不良,非脑病型：较好,脑病型：较差,定义和分型诊断,0 2w 24w,China,ASH SSH,0 10d 8w,Japan,FHA FHS,07d 4w 12w,London,HALF ALF SALF,0 2w 12w(HE,),Paris,FLF SFLF,0 4w 24w(6M),India,FHF SHF（HE,）,International Nomenclature of Severe Hepatitis&Acute Liver Failure,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案一）,命名,定义,急性肝衰竭*,急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭*,起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现,慢性肝衰竭,在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减,退和失代偿,*根据有无慢性肝病基础，将其分为型和型（,型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础,）,问题：,（1）国内外学者接受型和型分型;（2）临床判断慢性肝病常有一定困难,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案二）,命名,定义,急性肝衰竭,急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭,起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现,慢加急性肝衰竭,（ACLF）,在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的,临床表现,慢性肝衰竭,在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减,退和失代偿,定义和分型诊断,问题：,（1）国内外学者接受,ACLF的新定义；（2）临床判断慢性肝病常有一定困难,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Wasmuth等,有肝硬化的组织学,室验室或超声证据,最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病,级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房,不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等,在近3月内未用免疫抑制治疗,定义和分型诊断,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Jalan等,有代偿性慢性肝病,最近因,脓毒症或上消化道出血,等发生肝功能恶化,述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现,Jalan R,et al.Blood Purification,2002,20:252,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案三）,命名,定义,急性肝衰竭,急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭,起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现,慢性肝衰竭,*,在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现,*分为,I,、,II,两型。,I,型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，,II型以肝功能失代偿为主,定义和分型诊断,问题：,（1）国内外学者接受,慢性肝衰竭的新定义,（2）,I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难,表 肝衰竭的分型（方案四）,命名,定义,急性肝衰竭*,急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭*,起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现,慢性肝衰竭,在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿,*,慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为,脑病型和非脑病型,定义和分型诊断,问题：,我国学者须改变过去将,以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的,观点，对ALF或SALF更看重本次急性发作的影响,而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计,治 疗,一般支持治疗,绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担,加强病情监护,高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日,1 400千卡以上总热量,适当补充白蛋白或新鲜血浆,，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子,注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别,要注意纠正,低钠、低氯、低钾血症和碱中毒,注意消毒隔离，预防医院感染发生,治疗,针对病因的治疗,病因治疗,对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可,早期,（,尽早,）,酌情,使用,拉米夫定,免疫调节治疗,肾上腺糖皮质激素,：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗,胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用,胸腺素1,等免疫调节剂,治疗,针对发病机制的治疗,促肝细胞生长素,和,前列腺素E1,等,使用,乳果糖,或,拉克替醇,选用改善微循环药物,抗氧化剂如,还原型谷胱甘肽,和,N-乙酰半胱胺酸（NAC）,治疗,并发症的防治：肝性脑病,去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等,限制饮食中的蛋白摄入（ALF与CLF有区别）,乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠,选择精氨酸、,鸟氨酸-门冬氨酸,等降氨药物,使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等,人工肝支持治疗,治疗,并发症的防治：脑水肿,高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用,襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用,人工肝支持治疗,治疗,并发症的防治：肝肾综合征,大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入,限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h,肾灌注压不足者可应用,白蛋白扩容加特利加压素等,（,只用于CLF,）,液体负荷试验,人工肝支持治疗,治疗,并发症的防治：感染,常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等,常见感染包括,自发性腹膜炎,、肺部感染和败血症等,感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌,一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用,强效抗生素或联合用药,，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药,治疗,并发症的防治：门脉高压性出血,降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物,用,三腔二囊管,压迫止血,可行内镜硬化剂或套扎治疗止血,内科保守治疗无效时采用急诊外科手术,给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板,治疗,定义和分型诊断,急性肝衰竭的处理指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,说明,推荐意见主要集中在ALF的诊断、治疗和预防方面，供,内科医生,参考使用,不是标准方案，推荐意见有相当的,灵活性,，具体到每个病例都要灵活运用,特殊的推荐意见都是,依据相关的文献,而来，含更多的,专家意见,而不是随机对照试验的结论,不应因该文为实践指南而过分肯定或强调,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见的证据分级,证据等级,定 义,随机对照试验,-1,非随机对照试验,-2,分组或病例对照分析研究,-3,多时间系列，明显非对照实验,专家、权威的意见和经验，流行病学描述,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,急性肝衰竭的处理指导意见,ALF的最新定义：发生于,正常个体,的罕见病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导致,精神异常及凝血障碍,述评：未强调黄疸的原因是起病早期可不明显,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,急性肝衰竭的处理指导意见,ALF的标准,-凝血障碍，INR1.5,-精神异常即肝性脑病,-,无肝硬化,-起病26周内,如为母婴传播乙型肝炎（或自身免疫性肝炎），尽管,有肝硬化可能,，只要本次起病26周，仍可诊断ALF,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,急性肝衰竭的处理指导意见,确诊或疑诊乙酰氨基酚过量导致的ALF患者，在摄入后4小时内的，在给予NAC之前可先,口服活性炭,（）,对摄入大量乙酰氨基酚的ALF患者，应,立即给予NAC,，血清药物浓度和转氨酶增高意味着即将或已经发生了肝损伤（-1）,对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚，或对是否摄入了乙酰氨基酚的详细情况表述不清的ALF患者，也可应用NAC（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,急性肝衰竭的处理指导意见,明确或怀疑为菌（蕈）中毒的ALF患者，应考虑给予,青霉素G,和,水飞蓟素,进行治疗（）,菌（蕈）中毒导致的ALF患者，应该列入等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救此类患者生命的惟一选择（）,皮质类固醇类药物,不应用于控制,ALF,患者的颅内高压（,）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,急性肝衰竭的处理指导意见,患者进展到,级脑病时，应,抬高患者床头到,30,度,，并应进行,气管内插管,以维持呼通气（）,癫痫发作时应该用,苯妥英,和低剂量的,苯二氮卓类,药物处理（）,对复发性颅内高压可考虑使用,短效巴比妥盐,（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,急性肝衰竭的处理指导意见,对,HBsAg阳性,的患者应尽早给予核苷类似物，并在化疗完成后继续维持6个月，以防止再活化和突发（）,只有在出现,出血和进行侵入性操作前,才推荐对血小板减少症和凝血时间延长者进行补充治疗（,）,除临床验证外，当前,对肝支持系统尚不推荐使用,，其在,ALF,中的应用前景依然不清楚（,，,-1,）,当前的预后评分系统,均不能充分预测,ALF,疾病转归和确定肝移植候选资格，故不推荐全盘应用（,-1,）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,美丽的山城重庆,如果诊断须满足两项要求,疾病诊断：重症肝炎,功能诊断：肝衰竭,定义和分型诊断,急性：有或无慢性肝病基础，本次肝炎呈急性发作,（,急,性肝衰竭,），,PTA40%及T.Bil 171 mol/L,0 14d 24周,（1）非脑病型：,重症型肝炎,（severe hepatitis,SH),急性重症型肝炎 亚急性重症型肝炎,（ASH）（SSH）,（2）脑病型：,剧症肝炎,(fulminant hepatitis,FH),急性型 亚急性型剧症肝炎,剧症肝炎 （SFH）,（AFH）,慢性：,失代偿性肝炎,（decompensated hepatitis,DH）：肝炎肝硬化伴慢性肝失代偿（,慢性肝衰竭,），PTA40%,图 重症肝炎/肝衰竭分型意见,定义和分型诊断,