血气分析南京医大.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 述,1,定义：血气分析：定量测定血液中气体等、分析其临床意义。氧合状态：,PaO2,酸碱平衡：,pH,、,HCO3-,、,PaCO2,、,BE2,意义：呼吸功能：通气与氧合状态、呼吸衰竭及呼吸衰竭的类型酸碱平衡：酸碱失衡、酸碱失衡的类型（复合型）、酸碱失衡有无代偿及代偿的程度等。,动脉血,的气体及其成分全身各部位相同，主要反映,肺功能,状况。,静脉血,的气体随身体各部位组织的成分及其代谢率、血流灌注的不同而异，主要反映的是,组织气体的代谢,情况。静脉血、胸膜腔积液、红细胞内的气体及酸碱状态的检测。,酸碱平衡的调节和代偿,固定酸,120160mmol,（,6080mEq,）,/D,挥发酸,15000mmol,（,15000mEq,）,/D,pH=pK6.1,(H,2,CO,3,解离常数,),+logHCO,3,/H,2,CO,3,=6.1+log,（,24/0.0340,）,=7.40,H,2,CO,3,的改变所致,pH,变化，称呼吸性酸或碱中毒。,HCO,3,的改变所致,pH,变化，称代谢性酸或碱中毒。,酸 碱 平 衡 调 节 机 制,一,体液缓冲系统,即刻反应,1,碳酸氢盐缓冲系（,NaHCO,3,/H,2,CO,3,）,决定,pH,值,全血缓冲总量的,50%,以上及血浆缓冲量的,35%,间接反映所有其他缓冲系统对,H,+,浓度的缓冲状态,2,磷酸盐缓冲系,Na,2,HPO,4,/NaH,2,PO,4,磷酸盐缓冲系占缓冲总量的,5%,，肾排酸过程中起重要作用,3,血浆蛋白缓冲系,N-Pr/H-Pr,血浆蛋白缓冲系占缓冲总量的,7%,（主要是白蛋白）,4,血红蛋白缓冲系,KHb/HHb,或,KHbO,2,/HHbO,2,Hb,缓冲系占缓冲总量的,35%,。（机体代谢所产生的,CO,2,的,92%,是直接或间接由血红蛋白系统携带或参与缓冲）,三,肾脏的调节,体内的固定酸和过多的碱性物质须从肾脏排出。肾调节在,618,小时,后开始，,57,天,最大代偿。,泌,H,+,排酸,（,Na,2,HPO,4,NaH,2,PO,4,-,，,Na,+,H,+,交换）,泌氨中和酸,（氨基酸脱氨生成,NH,3,+H,+,NH,4,+,）,HCO,3,-,再吸收,（,H,+,与,Na,+,交换,+HCO,3,-,NaHCO,3,回收入血）,血 肾小管细胞 尿,CO,2,CO,2,H,2,O HCO,3,-,HPO,4,=,NH,3,碳酸酐酶,HCO,3,-,H,+,CO,2,H,2,O HCO,3,-,H,+,H,2,PO,4,-,HCO,3,-,H,+,NH,4,+,四,细胞内外电解质交换,酸中毒：血浆增多的,H,+,与细胞内,K,+,（和,Na,+,）进行交换，血浆,H,+,下降，血浆,K,+,增加，肾排,K,+,作用增强。呼吸性酸中毒：同时红细胞内生成的,H,2,CO,3,解离出,HCO,3,-,移向细胞外，特别是肾代偿调节回吸收,HCO,3,-,，使血浆,HCO,3,-,增加，,Cl,-,从血浆移向红细胞内，使血,Cl,-,降低（此变化在慢性呼吸性酸中毒时较为明显）。碱中毒时则相反改变。,酸 碱 失 衡 的 类 型,HCO,3,或（和）,H,2,CO,3,改变 构成酸碱失衡的四种基本类型不同组合构成混合型,（二重,/,三重）,酸碱失衡,一,代谢性酸中毒（,metabolic acidosis,）,1,固定酸生成过多：缺氧时乳酸增加（如低氧血症、微循环功能障碍等）；脂肪分解增加、酮体产生过多（如糖尿病酮症和饥饿酮症、以及各种原因引起的组织分解代谢亢进等）。,2,肾排酸障碍：肾衰，酸性代谢产物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸等）排出障碍；肾小管上皮细胞排泌,H,+,和,NH,4,+,的功能障碍；肾近曲小管重吸收,HCO,3,-,障碍。,3,碱质丢失过多：严重腹泻、肠道痿管或肠道引流；肾上腺皮质功能不全（醛固酮分泌减少）等。,代偿变化,体液缓冲系统：,H,+,浓度增加，致,HCO,3,-,减少，,BHCO,3,/H,2,CO,3,比值低于,201,，,pH,下降，代谢性酸中毒。肺：肺泡通气量增加，,PaCO,2,下降。肾：排,H,+,、,NH,4,及回收,HCO,3,增加。血液缓冲系统、细胞内外离子交换等。使,BHCO,3,/H,2,CO,3,比值重新恢复至,201,，维持,pH,正常。（代偿性,/,失代偿性）血,K,+,=,、,Cl,-,=,、,Na,+,=,二,代谢性碱中毒（,metabolic alkalosis,）,固定酸丢失过多（严重呕吐、胃肠减压等使酸性胃液丧失过多）碱性物质（碳酸氢钠等）摄入过多引起原发碱质增加低,K,+,、（肾泌氢增强）、低,Cl,-,（常见原因）,代偿变化,HCO,3,-,增加或相对增多，,BHCO,3,/H,2,CO,3,比值高于,201,，,pH,增高，代谢性碱中毒。肺：肺泡通气量下降，,PaCO,2,增加。肾：排,H,+,、,NH,4,及回收,HCO,3,减少。血液缓冲系统、细胞内外离子交换等 使,BHCO,3,/H,2,CO,3,比值重新恢复至,201,，保持,pH,在正常范围。（代偿性,/,失代偿性）血,K,+,、血,Cl,-,、血,Ca,2+,。,三,呼吸性酸中毒（,respiratory acidosis,）,各种原因引起的肺泡通气不足，使体内生成的,CO,2,不能充分排出，产生高,H,2,CO,3,血症。,代偿变化,CO,2,潴留，,PaCO,2,增加，致,H,2,CO,3,增加，,BHCO,3,/H,2,CO,3,比值低于,201,，,pH,下降，呼吸性酸中毒。肾：排,H,+,、,NH,4,及回收,HCO,3,增加；细胞内外离子交换，使,HCO,3,增加；血液缓冲系统等使,BHCO,3,/H,2,CO,3,比值重新恢复至,201,，保持,pH,在正常范围。（代偿性,/,失代偿性）肾代偿充分发挥需,数,h,至数,d,，急性呼酸时常来不及代偿。血,K,+,=,、血,Cl,-,、血,Na,+,=,四,呼吸性碱中毒（,respiratory alkalosis,）,肺泡通气过度，使,CO,2,排出过多而引起低,H,2,CO,3,血症。（机械呼吸、高热、甲亢、中枢神经系统疾病、癔症等），,代偿变化,CO,2,减少，致,H,2,CO,3,下降，,HCO,3,/H,2,CO,3,比值高于,201,，,pH,增高，呼吸性碱中毒。肾：排,H,+,、,NH,4,及回收,HCO,3,减少。血液缓冲系统、细胞内外离子交换等，使,BHCO,3,/H,2,CO,3,比值重新恢复至,201,，保持,pH,在正常范围。（代偿性,/,失代偿性）肾代偿充分发挥需数,h,至数,d,，急性呼碱时往往来不及代偿。血,K,+,、血,Ca,2+,、血,Cl,-,=,五,混合型酸碱失衡,（,mixed acid-base disturbance,）,代谢性酸中毒呼吸性酸中毒,又称混合性酸中毒,心肺复苏、肺水肿、,型呼吸衰竭、药物中毒等。,代谢性碱中毒呼吸性碱中毒,又称混合性碱中毒,胰腺炎或腹膜炎发生剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度）等。,呼吸性酸中毒代谢性碱中毒,肺心病呼酸治疗中，摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂。,代谢性酸中毒呼吸性碱中毒,肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心病呼吸机使用不当、败血症等。,代谢性酸中毒代谢性碱中毒,肾衰或,DM,酮症酸中毒伴严重呕吐，或碳酸氢盐使用过多等。,呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒,型呼衰、肺心病使用利尿剂等。,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒,DM,酮症酸中毒伴呕吐，或碳酸氢盐过量，伴发热（通气过度）。,常用指标及其意义,血气分析仪测定指标：,pH,、,PaO,2,和,PaCO,2,，推衍出其他指标。,1,动脉血氧分压（,PaO,2,）,PaO,2,是血液中,物理溶解,的氧分子所产生的压力。正常值,:12.613.3kPa,（,95100mmHg,）。年龄预计公式为,PaO,2,=13.3kPa,年龄,0.04,（,100mmHg,年龄,0.33,）。主要临床意义：判断有无缺氧及缺氧的程度。健康成人体内含,1.01.5L,氧，仅够,34min,的消耗。,2,动脉血氧饱和度（,SaO,2,）,SaO,2,指动脉氧与,Hb,结合的程度，是单位,Hb,含氧百分数。正常值为,95%98%,。,SvO,2,为,65%75%,主要临床意义：间接反映缺氧的程度（轻、中、重）。评价组织摄氧能力。提供氧疗及纠正酸碱失衡的理论依据,。,氧合血红蛋白离解曲线（,ODC,）,呈,S,形（平坦段和陡直段）。,Bohr,效应：,ODC,位置受,pH,影响而发生的移动,pH,降低，,ODC,右移，提高组织氧分压；,pH,升高，,ODC,左移，加重组织缺氧。,P,50,是,SaO,2,50%,时的,PaO,2,值，用以表示,ODC,的位置。正常人,37,、,pH7.40,、,PaCO,2,5.33kPa,（,40mmHg,）时,P,50,为,3.55kPa,（,26.6mmHg,）。,P,50,升高时，曲线右移；,P,50,降低时，曲线左移。,3,混合静脉血氧分压（,PvO,2,）,物理溶解于肺动脉血或右房、右室血中的氧产生的压力。正常值为,4.76.0kPa,（,3545mmHg,）。主要临床意义：组织缺氧程度的一个指标。,PaO,2,与,PvO,2,（,Pa-vDO,2,）之差反映组织摄取氧的状况，正常为,8.0kPa,（,60mmHg,）,4,动脉血氧含量（,CaO,2,）,CaO,2,：,O,2,mmol/L,动脉血或,O,2,ml/100ml,动脉血，血液中,RBC,和血浆含,O,2,的总和（,HbO,2,结合氧和物理溶解氧）,CaO,2,=Hb,（,g/dl,）,1.34SaO,2,+PaO,2,（,mmHg,）,0.0031,。正常值约,9.00.45mmol/L,（,201.0ml/dl,）。主要为,Hb,结合的氧物理溶解氧,0.3ml/dl,血液（呼吸空气时）。,1.8ml/dl,（吸纯氧,/,一个大气压下）（,PaO,2,可达,80.0kPa,或,600mmHg,，物理溶解氧与,PaO,2,成正比）结合氧,1.34ml/gHb,（充分氧合时）主要临床意义：组织供氧减少。,CaO,2,减少：,Hb,减少,(,贫血）、,SaO,2,下降、或两者兼之。,正常混合静脉血氧含量（,Cv O,2,）约为,6.75mmol/L,（,15ml/dl,），动、静脉血氧含量差（,CaO,2,Cv O,2,）约为,2.25mmol/L,（,5ml/dl,），,CaO,2,Cv O,2,为组织实际氧耗量。,5,肺泡,-,动脉氧差（,P,A,-aDO,2,）,P,A,-aDO,2,根据公式计算：,P,A,-aDO,2,=,（,Pi O,2,PaCO,2,/R,）,PaO,2,Pi O,2,为吸入气氧分压，,R,为呼吸商,=CO,2,呼出量,/O,2,摄取量,=4ml/100ml,血,/5ml/100ml,血,=0.8,正常值约为,0.72.0kPa,（,515mmHg,）。主要临床意义：,P,A,-aDO,2,是肺换气功能指标。增大：换气功能下降，氧合不全，常压供氧难以提高,PaO,2,（如,ARDS,）。影响,P,A,-aDO,2,因素,:,吸入氧浓度、通气,/,血流比值、肺内分流量、肺弥散功能、氧耗量、心输出量和氧离曲线部位等。,6,动脉氧分压与吸入氧浓度比值（,PaO,2,/Pi O,2,）,氧气合指数或呼吸指数,:,反映肺换气功能的指标。正常值,:400500,。主要临床意义：低于,300,提示可能有急性肺损伤，低于,150,肯定有急性肺损伤。,7,动脉血二氧化碳分压（,PaCO,2,）,PaCO,2,是血液中物理溶解的,CO,2,分子所产生的压力。（正常时每,100ml,中溶解,2.7ml,）正常值为,4.76.0kPa,（,3545mmHg,）。混合静脉血二氧化碳分压为,5.60.2kPa,（,42.31.78mmHg,）。主要临床意义：肺泡通气状态（通气不足或通气过度）呼吸衰竭的类型、呼吸性酸碱失衡、代谢性酸碱失衡代偿反应。,8,CO,2,总量（,total plasma CO,2,content,，,T-CO,2,）,T-CO,2,系指血液中,CO,2,总量主要为结合形式的,HCO,3,-,和物理溶解的,CO,2,；极少量,H,2,CO,3,、与血浆蛋白和,Hb,结合的氨甲酰基化合物（,CO,3,-,、,RNH,2,COO,-,等）。动脉血浆,CO,2,总量,28mmol/L,。,HCO,3,-,占,95%,以上，故,T-CO,2,基本上反映,HCO,3,-,的含量。主要临床意义：,T-CO,2,增加：,CO,2,潴留或代谢性碱中毒，,T-CO,2,降低：通气过度或代谢性酸中毒。,溶解状态的,CO,2,约为,1.2mmol/L,或,2.7ml/dl,，仅占全血,CO,2,总量的,5%,。却决定着,CO,2,的弥散驱动力，直接影响血液中的,pH,，对体液的酸碱平衡和呼吸调节起重要作用。,PaCO,2,与血中,CO,2,含量呈函数关系，即,CO,2,离解曲线。,生理范围内（,4.76.0kPa,，,3545mmHg,），离解曲线基本上呈直线，含量与分压的大小成正比。正常人每,0.13kPa,（,1mmHg,）分压的改变所引起的,CO,2,含量的变化远远大于,O,2,，因此,CO,2,的排出,受通气量的影响,更为明显。血中氨基甲酰血红蛋白,-CO,2,结合物的含量虽少，只占血中,CO,2,总量的,57%,，但具有可变性，易于交换，在,CO,2,的,运送,方面起重要作用。,9,二氧化碳结合力,（,carbon dioxide combining power,，,CO,2,-CP,）,静脉血与,PaCO,2,40mmHg,、,PaO,2,100mmHg,的正常人肺泡气平衡后，测得血浆中,HCO,3,-,所含,CO,2,的量（主要指血浆中呈结合状态的,CO,2,）。正常值,6010vol%,。主要临床意义：，反映体内的碱储备，其临床意义与,SB,相当。代谢性酸碱平衡失调时，能较及时地反映体碱储备量的增减变化。呼吸性酸碱平衡失调时，必须在肾以,NH,4,+,或,H,+,形式增加或减少酸的排出，对回吸收,HCO,3,-,作出相应的代偿反应时，方能表现体内碱储备,HCO,3,-,的变化，因此，,CO,2,-CP,不能及时反映血中,CO,2,的急剧变化，,对伴随,通气障碍,而发生的酸碱平衡失调的判断意义有限。在无血气分析仪设备时，,CO,2,-CP,数值除以,2.2,大致等于,HCO,3,-,。,10,酸碱度（,pH,）,pH,是血液中氢离子浓度,H,+,负对数值，正常为,7.400.5,。相应的,H,+,为,40mmol/L,。（静脉血,pH,较动脉血,pH,低,0.03,左右）。,pH,7.40,时，,pH,每变化,0.1,，所得,H,+,的换算因子为,0.8,。,pH,7.40,时，,pH,每变化,0.1,，所得的换算因子为,1.25,。主要临床意义：,pH,反映体内总的酸碱度（调节结果）,pH,7.35,为酸血症，即失代偿性酸中毒；,pH,7.45,为碱血症，即失代偿性碱中毒；,pH,为,7.357.45,时则可能有三种情况：无酸碱失衡、代偿性酸碱失衡及复合型酸碱失衡。,pH,极值为,6.87.8,，若超出此值，生命活动将停止。,pH,受呼吸和代谢因素的共同影响，主要取决于血液中（,BHCO,3,/H,2,CO,3,）,BHCO,3,由肾调节，,H,2,CO,3,由肺调节，当其比值为,201,时，血,pH,为,7.40,。如肺功能障碍时，肺泡通气减少使,CO,2,排出减少，碳酸在血中潴留，,BHCO,3,/H,2,CO,3,201,，,pH,下降，呼吸性酸中毒。如肾发挥代偿性调节，增加对碳酸氢盐的再吸收，使,BHCO,3,/H,2,CO,3,的比值接近或维持,201,，,pH,则接近或维持,7.40,，为代偿性呼吸性酸中毒。,体温每增高,1,，,pH,下降,0.01,。,pH,NR,为,PaCO,2,40mmHg,的,pH,值，反映代谢性因素对,pH,的影响。,11,碳酸氢盐（,bicarbonate,）,血液中碱储备的指标，是,CO,2,在血浆中的结合形式：标准碳酸氢盐（,standard bicarbonate,，,SB,）实际碳酸氢盐（,actual bicarbonate,，,AB,）。,SB,是动脉血在,38,、,PaCO,2,5.33kPa,（,40mmHg,）、,SaO,2,100%,条件下，血浆,HCO,3,-,的含量，正常值,2227mmol/L,。反映代谢性酸碱平衡的指标。,AB,是实测的,HCO,3,-,含量。正常人,AB,与,SB,两者无差异。,主要临床意义：,代谢性酸中毒时，,HCO,3,-,减少，,AB=SB,正常值；代谢性碱中毒时，,HCO,3,-,增加，,AB=SB,正常值。（,AB,受呼吸性和代谢性因素的双重影响）,AB,升高，代碱或呼酸时肾代偿。,AB,降低，代酸或呼碱的肾代偿。,AB,SB,差，反映呼吸因素对血浆,HCO,3,-,影响的程度。呼吸性酸中毒时，,HCO,3,-,增加（肾代偿），,AB,SB,；呼吸性碱中毒时，,HCO,3,-,减少（肾代偿），,AB,SB,。,12,缓冲碱（,buffer base,，,BB,）,BB,是血液中具有缓冲（中和,H,+,）作用的所有碱（阴离子）的总和。,BBp,（血浆缓冲碱）主要是,HCO,3,-,和血浆蛋白，正常值,=HCO,3,-,Pr,-,=24,17=41mmol/L,。,BBb(,全血缓冲,):,包括,HCO,3,-,、血浆蛋白、血红蛋白和少量的,HPO,4,-,。正常值,=24,17,150.42=47.3mmol/L,。主要临床意义：代酸，,BB,减少；代碱，,BB,增加。,BB,降低，但,HCO,3,-,正常,:,低蛋白血症、贫血等。,13,碱剩余（,base excess,，,BE,）,BE,是在,38,、,PaCO,2,5.33kPa,（,40mmHg,）、,SaO,2,100%,条件下，血液标本滴定至,pH7.40,时所需的酸或碱的量。需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固定酸减少；需加碱者为负值，说明缓冲碱减少，固定酸增加。正常值为,02.3mmol/L,。主要临床意义：,BE,不受呼吸因素干扰，反映代谢性酸碱平衡的指标。,BE,与,SB,的意义大致相同，因反映总的缓冲碱的变化，故较,SB,更全面。有与,SB,相同的限制，不能完全反映体内真实的,HCO,3,-,和,PaCO,2,变化。实验证明,血浆、组织液和细胞中,HCO,3,-,变化并不一致,，,体外实测的,BE,值较体内真实的碱储为低,。当,CO,2,潴留，,pH,下降,0.3,时，血浆中的,HCO,3,-,增加,0.9mmol/L,，而组织液中的,HCO,3,-,只增加,0.6mmol/L,。实际测定,BE,值时还必须用血中实际,Hb,校正。全血碱剩余（,BEb,）需实测,Hb,，细胞外液,BE,（,BEecf,）时,(,BE,5,或,BE Hb,1/3,),，可根据正常全血,Hb,水平（,150g/L,），按细胞外液,Hb50g/L,计算。在纠正酸碱失衡的治疗中，根据,BEecf,更适合病人的体内情况。,碱性药,=BEecf0.3,体重,kg,14,阴离子间隙（,anion gap,，,AG,）,阳离子数与阴离子数之差。血浆,Na,+,和,K,+,占阳离子总数,95%,，,Cl,-,和,HCO,3,-,占阴离子总数,85%,。未测定的阴离子简称,UA,，未测定的阳离子简称,UC,。,Na,+,+UC,（,K,+,、,Ca,2+,、,Mg,2+,）,=Cl,+HCO,3,+UA,（,Pr,+HPO,4,+SO,4,2,+,有机酸,）,UC=,K,+,（,4.5mEq/L,）,+Ca,2+,（,5 mEq/L,）,+Mg,2+,（,1.5mEq/L,）,=11 mEq/L=,7.75mmol/L,UA=,Pr,（,15mEq/L,）,+HPO,4,（,2mEq/L,）,+SO,4,2,（,1mEq/L,）,+,有机酸,（,5mEq/L,）,=23 mEq/L=,19.75mmol/L,Na,+,+UC=Cl,+HCO,3,+UA UA,UC=Na,+,（,Cl,+HCO,3,）,AG=Na,+,（,Cl,+HCO,3,）,=124mmol/LUA,、,UC,成分及,Na,+,、,Cl,、,HCO,3,的任何改变均可影响,AG,，临床上实际是用能测定的,AG,反映未测定的,AG,。,临床意义,AG,增高,：有机酸（如乳酸、酮体等）或（和）无机酸（如磷酸、硫酸等）阴离子增多。,AG,16mmol/L,，提示代谢性酸中毒（高,AG,型）。,大量应用,Na,+,盐或含,Na,+,抗菌素 低,Mg,2+,血症可引起低,K,+,、低,Ca,2+,，继,Cl,也相应降低 脱水,AG,减低,可见于：未测定的阳离子增加（高,K,+,、高,Ca,2+,、高,Mg,2+,血症）。未测定的阴离子减少（低蛋白血症）。,15,潜在,HCO,3,（,potential bicarbonate,）,指排除并存的高,AG,代酸对,HCO,3,掩盖作用之后的,HCO,3,。用公式表达为：潜在,HCO,3,=,实测,HCO,3,+AG,。（,将潜在的,HCO,3,与呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒预计代偿公式 计算所得,HCO,3,代偿范围相比较）,呼吸性酸中毒：潜在,HCO,3,=,实测,HCO,3,+AG,24+PaCO,2,0.35+3.8,呼吸性碱中毒：潜在,HCO,3,=,实测,HCO,3,+AG,24,PaCO,2,0.5+1.8,临床意义：揭示高,AG,代酸,+,代碱和三重酸碱失衡中的,代碱,存在。,血气分析的临床应用,了解病人及血标本处理情况,：病人原发病的诊断、一般情况、意识是否清楚及其他检查结果；病人是否吸氧及吸氧浓度、是否使用呼吸机；取血部位及取血时间,（标本室温放置不可超过,15min,，冰箱存放检测前需室温静置数,min,）,判断血气分析结果,：呼吸空气,PaO,2,不超过,13.3kPa,（,100mmHg,）未吸氧时,PaCO,2,升高应伴有,PaO,2,降低,Kassier,公式判断酸碱测定结果是否准确,：,H,+,=24,实测,PaCO,2,/,实测,HCO,3,-,，将,H,+,换算成,pH,，与实测,pH,比较，两者相符表明测定结果准确。,pH7.40,时相应的,H,+,为,40nmol/L,。当,pH,7.40,时，,pH,每变化,0.1,，所得,H,+,的换算因子为,0.8,。而当,pH,7.40,时，,pH,每变化,0.1,，所得,H,+,的换算因子为,1.25,。（如,pH,为,7.3,，,H,+,=401.25=50nmol,）。,一,血氧分析,1,PaO,2,判断有无缺氧及缺氧程度：,呼吸空气时，正常成人的,PaO,2,下限为,80mmHg/10.6kPa,轻度缺氧,60 80mmHg /8.010.6kPa,，,SaO,2,90%95%,中度缺氧,40,60mmHg/5.3,8.0kPa,，,SaO,2,75%,90%,重度缺氧 ,40mmHg /,5.3kPa,，,SaO,2,75%,生存极限,20mmHg/2.7kPa,（脑细胞不能再从血流中摄取氧，有氧代谢停止，生命难以维持）。,2,PvO,2,为组织缺氧程度指标，,Pa-vDO,2,反映组织摄取氧的状况,:Pa-vDO,2,变小，说明组织摄氧受阻，利用氧的能力降低；,Pa-vDO,2,增大，说明组织需氧增加。,3,SaO,2,间接反映缺氧的程度，评价组织摄氧能力，提供氧疗及纠正酸碱失衡的理论依据。,S,形血红蛋白离解曲线（,ODC,）及,Bohr,效应的意义。,4,CaO,2,减少：,Hb,减少（贫血）、,SaO,2,下降、或两者兼之，,CaO,2,Cv O,2,为组织实际氧耗量。,5,综合分析：,PaO,2,SaO,2,CaO,2,氧摄入肺功能障碍,PaO,2,SaO,2,CaO,2,H b,贫血,PaO,2,SaO,2,CaO,2,氧摄入肺功能障碍，,Hb,（继发性）,6,P,A,-aDO,2,增大：肺换气功能差，常压供氧不能提高,PaO,2,（如,ARDS,）。,7,PaO,2,/Pi O,2,低于,300,可能有急性肺损伤，低于,150,肯定有急性肺损伤。,二,血二氧化碳分析,1,肺泡通气状态：,PaCO,2,升高：肺泡通气不足，见于通气功能障碍性肺疾病。,PaCO,2,降低：肺泡通气过度，见于机械呼吸、高热、甲亢、中枢神经系统疾病、癔症等。,2,类型：,PaCO,2,6.67kPa,（,50mmHg,）：,型呼吸衰竭。,9.33kPa,（,70mmHg,）可发生肺性脑病。,3,酸碱平衡失调：,PaCO,2,6.67kPa,（,50mmHg,）提示高碳酸血症，呼吸性酸中毒。,PaCO,2,4.67kPa,（,35mmHg,）提示低碳酸血症，呼吸性碱中毒。,4,代谢性酸碱平衡失调的代偿反应：代谢性酸中毒代偿后,PaCO,2,降低。代谢性碱中毒代偿后,PaCO,2,升高，,7.33kPa,55mmHg,。（,用,PaCO,2,判断酸碱失衡时，必须结合,pH,、,HCO,3,或,BE,等综合分析）,三,酸碱平衡分析,（血气及血电解质同时测定）,1,酸碱失衡的初步判断,pH,7.35,酸中毒；,pH,7.45,碱中毒；,pH=7.357.45,：无酸碱失衡、代偿性酸碱失衡、混合型酸碱失衡。,2,根据,“,酸碱三量相关图,”,判断酸碱失衡,根据,pH,、,PaCO,2,、,HCO,3,三者相互关系设计的图表，用于判断酸碱平衡紊乱类型（,Siggard-Anderson,、,Goldberg,、,Arbus,、,Myers,等）。所测得的数据：落在某区域内，为该区所表示的代偿性或失代偿性酸碱失衡类型 落在区域外者，可考虑有混合性酸碱失衡存在,3,根据,AB,与,SB,值判断,SB=AB=2227mmol/L,，无酸碱失衡。,AB=SB,，,2227mmol/L,，代谢性酸中毒。,AB=SB,，,2227mmol/L,，代谢性碱中毒。,AB,SB,，呼吸性酸中毒的代偿。（,AB,最大可代偿升至,45mmol/L,）,AB,SB,，呼吸性碱中毒的代偿,4,根据酸碱诊断表判断,PaCO,2,HCO,3,mmol mmHg,22 =,27,45,呼酸代酸 呼酸（未代偿）呼酸代碱,（代偿？）,代酸（未代偿）正常 代碱（未代偿）,35,呼碱,代酸,（代偿？）,呼碱（未代偿）呼碱代碱,5,原发性酸碱失衡或继发性代偿反应判断,1,）根据病史及临床表现判断何为原发性或继发性反应。,2,）根据,PaCO,2,、,HCO,3,二者异常的幅度判断，继发反应的异常幅度小于原发反应。,3,）根据,pH,值判断，原发反应决定血液,pH,值。例：,pH7.34,、,PaCO,2,28mmHg,、,HCO,3,15mmol/L,，代谢性酸中毒为原发性反应。（代偿是,继发的,和,有限的,）,6,混合型酸碱失衡的判断,1,）根据,PaCO,2,与,HCO,3,改变的方向判断 异向：混合型酸碱失衡。同向：符合代偿预计值，单纯型酸碱失衡。不符合代偿预计值，混合型酸碱失衡。,2,）,根据常用酸碱失衡代偿计算值判断,表,2 PaCO,2,或,HCO,3,的预计公式,失衡类型 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限,代酸,HCO,3,PaCO,2,PaCO,2,=1.5HCO,3,82 10mmHg,代碱,HCO,3,PaCO,2,PaCO,2,=0.9HCO,3,5,55mmHg,急性呼酸,PaCO,2,HCO,3,HCO,3,=PaCO,2,0.2 2 32mmol/L,慢性呼酸,PaCO,2,HCO,3,HCO,3,=PaCO,2,0.353.8 45mmol/L,急性呼碱,PaCO,2,HCO,3,HCO,3,=PaCO,2,0.22.5 18mmol/L,慢性呼碱,PaCO,2,HCO,3,HCO,3,=PaCO,2,0.5 1.8 15mmol/L,代偿有限度,：可代偿不足，不代偿过头。代偿超过极限者即为混合性酸碱失衡。如：急性呼吸性酸中毒代偿,HCO,3,不会超过,32mmol/L,，否则合并代碱。,糖尿病酮症酸中毒，,HCO,3,12mmol/L,，,PaCO,2,应为,2428mmHg,，低于,24mmHg,，提示代酸,+,呼碱 高于,28mmHg,，提示代酸,+,呼酸 急性呼吸性酸中毒，,PaCO,2,70mmHg,，,HCO,3,应为,2832mmol/L,高于,32mmol/L,：合并代碱 低于,28mmol/L,，合并代酸（或未及代偿）,3,）,PaCO,2,或,HCO,3,与,pH,的预计值：,急性呼吸性酸碱失衡时，,PaCO,2,急性改变：,PaCO,2,10mmHg,，,pH0.05,PaCO,2,10mmHg,，,pH0.10,如,pH,值改变不符合预计值：混合代酸或代碱 ,HCO,3,10mmol/L,，,pH0.15,7,阴离子间隙（,AG,）判断酸碱失衡,）高,AG,型代谢性酸中毒,：,AG,16mmol/L,有机酸（如乳酸、酮体等）或（和）无机酸（如磷酸、硫酸等）阴离子增多。肾功能障碍：,PO,4,、,SO,4,2,等；休克及低氧血症：乳酸（乳酸性酸中毒）；糖尿病酮症：酮酸（酮症酸中毒）等。（可混合其他类型的酸碱失衡）,例：,pH7.415,、,PaCO,2,40mmHg,、,HCO,3,25mmol/L,、,Na,+,153mmol/L,、,Cl,100mmol/L,。,AG=28 mmol/L,高,AG,型代谢性酸中毒。,单纯性高,AG,型代酸：,AG=HCO,3,（按电中性原理）,AG=28,16=12 mmol/L,，,HCO,3,应为,24,12=12 mmol/L,。,混合性高,AG,型代谢性酸中毒：,AGHCO,3,（合并呕吐或大量补碱）,AG,HCO,3,+,代谢性碱中毒,2,）正常,AG,性代酸（高,Cl,性代酸）,乙酰醋胺、氯化铵、或盐酸精氨酸等，体内,Cl,增多；严重腹泻致,HCO,3,丢失（也称失碱性代谢性酸中毒），,Na,+,和,HCO,3,均减少，肾小管重吸收,NaCl,，使体内,Cl,增多；肾小管酸中毒（排氢或,HCO,3,重吸收障碍）。（可混合其他类型的酸碱中毒）单纯性高,Cl,性代酸：,Cl,=HCO,3,混合性高,Cl,性代谢性酸中毒：,Cl,HCO,3,Cl,HCO,3,，,+,代谢性碱中毒。,）高,AG,性代酸和高,Cl,性代酸：,HCO,3,=Cl,+AG,休克（乳酸性酸中毒）合并严重腹泻、大量补充生理盐水等。,8,电解质改变判断酸碱失衡,酸中毒：,K,+,；,K,+,、,Cl,（,HCO,3,）：代酸碱中毒：,K,+,；,K,+,、,Cl,（,HCO,3,）：代碱,pH,与,K,+,呈负相关：,pH 0.1=K,+,0.6mmol/L,。,Cl,与,HCO,3,（,BE,）呈负相关,呼吸性酸中毒：,HCO,3,下降，,Cl,增加，,HCO,3,=Cl,。实测,HCO,3,正常,HCO,3,=,正常,Cl,实测,Cl,AB,SB,（,24,）,=103,实测,Cl,BE=Cl,Cl,=BE,：呼酸,Cl,BE,：呼酸,+,代酸,Cl,BE,：呼酸,+,代碱,Cl,15mmol/L,：呼酸,+,低氯性代碱,电解质调节最终归于肾，影响肾调节因素多，如肾功能、并发症、药物应用、内分泌代谢影响、混合型酸碱失衡等。酸碱失衡时电解质变化虽然有一定的规律，但往往很复杂,9,潜在,HCO,3,判断酸碱失衡,揭示高,AG,代酸,+,代碱和三重酸碱失衡中,代碱,存在,四,酸 碱 失 衡 的 治 疗 原 则,病因治疗、改善呼吸与循环、纠正酸或碱中毒（使,pH,值恢复或接近正常）、调节水电平衡,1,代谢性酸中毒：,病因治疗，高热、休克、腹泻、低氧血症、肾功能障碍等。酸中毒严重者给予,5%NaHCO,3,：按 碱缺公式先补,1/2,，,=BDW(kg)/4=mmol,或,=HCO,3,1.12W(kg)=ml,或按,pH,7.10,先补,100ml,，,7.20,先补,50ml,，,3060,分钟后，复查血气并调整用量。补,K,+,酸（酸中毒纠正后,K,+,内移、尿排出及稀释，血,K,+,）；补,Ca,2+,（游离,Ca,2+,减少而发生低,Ca,2+,症状）注意纠酸勿过快，防止呼吸性碱中毒，加重脑组织酸中毒 （血脑屏障对,H,+,透过快而对,HCO,3,透过慢）,2,代谢性碱中毒：,病因治疗，解决幽门梗阻等引起呕吐的原因。轻症者输适量的,NS,或,GNS,即可。氯化铵,1g,，,tid,。注意补充,K,+,、,Cl,。重症者给予酸化剂,:2%,氯化铵,2040ml,（肝病者禁用），氨基酸液,5001000ml,，盐酸精氨酸,20,克，乙酰醋胺,250750mg/,日，,0.1,当量的稀盐酸,2550ml/,小时静脉滴注。,3,呼吸性酸中毒：,病因治疗，改善通气，支气管扩张剂、呼吸兴奋剂等、必要时建立人工气道及机械通气。慢性呼吸性酸中毒时，因,HCO,3,代偿性增加，,PaCO,2,降低的速度不宜过快（每小时,5mmHg,），以免增加的,HCO,3,不及由肾排出，造成碱中毒。,pH,7.2,或合并代酸可补碱。急性呼吸性酸中毒时，常伴高,K,+,血症，应注意纠正,4,呼吸性碱中毒：病因治疗。镇静剂使用。重复呼吸、减少通气量或延长通气死腔（使用呼吸机者）吸入含,5%CO,2,的氧气。发生低血,Ca,2+,者应予静脉补充,Ca,2+,剂。,附：混合型酸碱失衡个案分析,1,女性,25,岁，哮喘持续状态,3,天。,RA,呼酸,+MA,代酸,pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,K,+,Na,+,Cl,7.15 50 0.28 50 17 5.0 140 103 2,男性,40,岁，纵隔肿瘤伴呼吸困难,3,月。,RA,呼酸,+MB,代碱,pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,K,+,Na,+,Cl,7.4 70 0.28 67 40 3.4 140 92,3,男性,16,岁，重症肺炎伴发热,3,天。,RB,呼碱,+MA,代酸,pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,K,+,Na,+,Cl,7.56 56 0.33 15 13 3.5 140 107,4,女性,33,岁，神经性呕吐一周。,RB,呼碱,+MB,代碱,pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,K,+,Na,+,Cl,7.65 99 0.21 30 32 3.0 135 93,5,男性,40,岁，慢性肾衰,2,年，呕吐,2,天。,MA,代酸,+MB,代碱,pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,K,+,Na,+,Cl,7.4 100 0.21 40 25 3.5 140 956,女性,44,岁，尿毒症合并左心衰,1,月，加重,1,周，腹泻,2,天。,MA,代酸（,AG+Cl,）,pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,K,+,Na,+,Cl,7.24 101 0.28 21 8.8 5.3 144 110,7,男性,40,岁，体外循环术后肾衰，伴呕吐,30,小时。,MAMBRB pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,K,+,Na,+,Cl,7.52 98 0.21 12.5 10 4.6 129 86,MA,：肾衰，,HCO,3,，代谢性酸中毒。酸