医学痛风的诊治指南.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,痛风的诊治指南,高尿酸血症与痛风的定义,临床表现,辅助检查,痛风诊断,治疗方案及原则,提 纲,尿酸的作用,神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺,激剂相似，可增加敏捷和智慧,抗氧化剂：象,Vit C,样作为抗氧化剂，减少氧,化应激的伤害,升血压：人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血,高尿酸血症的定义,高尿酸血症,（Hyperuricimia,HUA)：是指37,0,C时血清中尿酸含量超过,416,mol/L(7.0mg/dl)；不分性别、年龄,这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,HN,H,H,H,2、6、8三氧嘌呤,痛风的定义,痛风,:,是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病,，与嘌呤代谢紊乱及,/,或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。,痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，,重者可出现关节破坏、肾功能受损.,痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴,5-磷酸核糖+ATP,1-焦磷酸-5-磷酸核糖,腺苷酸,次黄嘌呤核苷酸,鸟苷酸,黄嘌呤,尿酸,次黄嘌呤,腺嘌呤,鸟嘌呤,8-羟基腺嘌呤,2,8-二羟基腺嘌呤,从头合成,补救合成,降解,PRPS,HGPRT,APRT,XOR,XOR,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,嘌呤代谢和尿酸产生,尿酸的排泄,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肾脏排泄 2/3,肠内分解 1/3,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,肾脏排泄尿酸,尿酸,肾小球,近曲小管,S1,S2,S3,100%,0%-2%,98%-100%,肾小球滤过,重吸收,40%-48%,重吸收,8%-12%,50%,分泌,排泄,血尿酸水平升高的原因,排出减少,合成增加,混合,成年人的,高尿酸血症,排出减少占90,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果,痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,血尿酸水平与痛风发病率,尿酸水平（umol/L),痛风发生率,540,7.0%8.8%,420540,0.37%0.5%,50 000/ul,中性粒细胞,75,细菌培养阴性,结晶,偏振光显微镜,下被白细胞吞,噬或游离、,针状、负性双折光,急性期,X线,早期正常,软组织肿胀,关节软骨边缘破坏,骨质凿蚀样缺损,影像学,B超,关节B超,肾脏B超,CT,双能量CT,双能量CT,痛风诊断,痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。,原发性痛风的诊断需要排除继发性因素,痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要,急性痛风关节炎分类标准,-1977年ACR,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或,用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或,具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项,急性关节炎发作1次,炎症反应在1天内达高峰,单关节炎发作,可见关节发红,第一跖趾关节疼痛或肿胀,单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累,可疑痛风石,高尿酸血症,不对称关节内肿胀（X线证实）,无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）,关节炎发作时关节液微生物培养阴性,治疗目的,1.迅速有效地控制痛风急性发作,2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。,3.纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积,促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,4.治疗其他伴发的相关疾病。,一般治疗,低嘌呤饮食,多饮水,碱化尿液,急性期休息,避免外伤，受凉，劳累,避免使用影响尿酸排泄的药物,相关疾病的治疗,饮 食,避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食,严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒,每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。,急性痛风性关节炎的治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗,没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用,药物选择：,非甾体抗炎药（NSAIDs),秋水仙碱(colchicine),糖皮质激素（glucocorticoids),急性痛风性关节炎的治疗-,秋水仙碱,是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg，以后每12小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。,低剂量（如0.5mg1mg Bid）使用对部分患者有效,尽早使用：对症状出现在24 h内的痛风急性发作效果较好，2/3患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。,肾功能不全者应减量使用。,毒副作用明显，50%80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应,在美国很少将秋水仙碱作为控制急性GA 的首选药,而更多地使用NSAID。,急性痛风性关节炎的治疗-,NSAIDs,各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药,能在24 h内明显缓解急性痛风症状,开始使用足量，症状缓解后减量,急性痛风性关节炎的治疗-,糖皮质激素,治疗急性痛风有明显的疗效,适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。,单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素,对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松2030mg/d,为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。,及早、足量使用，症状缓解后减停,急性发作时，不开始给予降尿酸药,已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,急性痛风性关节炎治疗的注意事项,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整,在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱0.5mg,一日12次或NSAIDs,最小有效剂量，1个月-6个月,急性痛风复发,多关节受累,慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变,尿酸性肾石病,痛风石形成,尿酸性肾石病，肾功能受损,降尿酸药物应用指征,治疗目标是使血尿酸6mg/dl,急性发作平熄至少2周,小剂量开始，逐渐加量,长期甚至终身使用,在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1,个月,监测不良反应,目标水平：维持长期稳定，血尿酸,6.0mg/dl,使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,降尿酸药物使用注意事项,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：,别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布索坦,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：,苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物,降尿酸药物,种类,适用于,安全性,促尿酸排出,苯溴马隆,丙磺舒,抑制尿酸合成,别嘌醇,两类降尿酸药物合用,肾功正常或轻度受损,尿尿酸排泄减少者,无肾石,尿尿酸排泄增加者,肾功受损、泌尿系结石史,排尿酸药无效,继发性痛风,单用一类药物效果不好、血尿酸9.0mg/dl、痛风石大量形成者可。,较好,有严重事件报告,新型降尿酸药,奥昔嘌醇（oxypurinol）,非布索坦（febuxostat）,尿酸酶（uricase）,碱化尿液的 必要性,大量饮水，保持尿量,2000ml,碱性药物，使尿pH维持于6.5左右,pH值对尿酸的影响,pH,100,80,60,40,20,0,8,7,6,5,4,3,%,游离尿酸,尿酸盐,高尿酸血症,痛风复发或有 痛风结节者,痛风初次发作,无痛风发作但有家族史或伴发病,痛风发作、家族史、伴发病皆无,血清尿酸值7-8mg/dl,血清尿酸值8mg/dl以上,血清尿酸值7-9mg/dl,血清尿酸值9mg/dl以上,生活指导,药物治疗,生活指导,药物治疗,生活指导,药物治疗,欢迎讨论,碱化尿液,枸橼酸口服液：枸橼酸140g枸橼酸钠,98g蒸留水1000ml,