妊娠高血压疾病课件.ppt

Click to edit Master title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Your site here,LOGO,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Your site here,LOGO,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,1.,是孕产妇特有的疾病2.发生于妊娠20周以后，是引起孕产妇和围生儿病率和死亡率的主要原因之一 3.主要临床症状表现为三大症状：高血压、蛋白尿及水肿,概述,4.,严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等,5.,本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一,6.,妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确，但与胎儿及附属物的存在有直接关系,7.,发病率：,9.4%,（全国,25,省市流行病学调查）,引起产妇死亡的四大原因：,1.,产后出血,2.,妊娠期高血压疾病,3.,妊娠合并心脏病,4.,产褥感染,目前病因不明，主要有以下学说：,1.免疫抑制学说,2.胎盘或滋养细胞缺血学说,3.血管内皮细胞受损,4.遗传因素：血管紧张素原基因T235,变,异，子痫前期第五凝血因子Leiden突变率高,5.营养缺乏：钙，硒，锌，维生素E，维生素C,6.胰岛素抵抗等。,病因,高危因素,初产妇，孕妇年龄小于,18,或大于,40,岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病及家族史，慢性高血压，慢性肾炎，抗磷脂综合征，糖尿病，血管紧张素因子阳性，营养不良及低社会经济状态等。,病理生理,全身小动脉痉挛,缺血,脑-点状出血,视网膜-A/V=1/21/4,肾小球毛细血管 血管通透性,心脏-间质缺血水肿,痉挛、缺血 增加且有渗出,肝脏-肝细胞坏死,血管通透性增加,体液渗漏电介质紊乱,肾-肾小球梗死,胎盘-动脉梗死蜕膜坏死,醛固酮,水钠潴留 血液浓缩、血流缓慢,Pt消耗，凝血因子消耗,高血压 蛋白尿 水肿,DIC,主要脏器的病理变化,：,1.脑 脑血管痉挛缺血出血、水肿感 觉迟钝；昏迷，脑疝；视物模糊失明；头疼,2.肾 缺血、缺氧肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿标志妊高征的严重程度,肾血流量，肾小球滤过量下降血尿酸，肌酐，浓度升高少尿和肾功衰竭,3.,心脏 冠状血管痉挛，外周阻力增加，血压升高；心肌缺血，间质水肿，严重致心衰,4.血液血管壁渗透性增加，血液浓缩红 细胞比容上升高凝状态微血管病性溶血凝血因子缺乏HELLP/DIC,5.,胎盘 子宫小血管痉挛致胎盘供血不足，影响胎儿营养物质及氧的供给，造成胎儿生长迟缓甚至死亡；子宫胎盘缺血，也可引起胎盘组织缺氧，广泛梗死，释放组织凝血活酶，导致,DIC,的发生。,6.,眼底 视网膜小动脉痉挛视乳头水肿，视网膜絮状渗出和出血，严重时出现视网膜脱离。,分类,妊娠期高血压,临床表现,BP140/90mmHg,，妊娠首次出现，产后,12,周恢复正常；尿蛋白,(-),；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊,临床表现及分类,子痫前期,轻度,BP140/90mmHg,，孕,20,周后出现；尿蛋白,300mg/24h,或,(+),。可伴有上腹部不适及头疼等症状,。,重度,BP 160/110mmHg,；尿蛋白,5.0g/24h,或,(+),；血肌酐,106umol/L,；血小板,+，表明病情严重。,2）,血液检查 血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K,+,、Na,+,、Cl,-,、Ca,2+,、CO,2,结合力、肝肾功能及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）。,诊断,3,）,眼底检查 眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。,4）,心电图检查 重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度。,5,）,B超检查 一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值。,6,）,其它检查 如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预。,鉴别诊断,与原发性高血压、慢性肾炎、癫痫、癔病、脑出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。,预测,目前尚无有效、可靠和经济的预测妊娠期高血压疾病的方法。下述方法有一定预测加之，应在妊娠中期进行。预测为阳性者，应密切随诊。,平均动脉压,MAP,测定：此法简单易行。计算公式为,MAP=,（收缩压,+2,舒张压）,3.,当,MAP85mmHg,时，表示有发生子痫前期的倾向。当,MAP140mmHg,时，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。,翻身实验：有妊娠期高血压疾病发生倾向的孕妇，血管紧张素,的敏感性增加，仰卧时妊娠子宫压迫腹主动脉，血压升高。测定方法为：孕妇左倾卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧,5,分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位,20mmHg,，提示有发生子痫前期倾向，其阳性预测值,33%,。,尿酸测定,血液流变学实验,尿钙测定,对母儿影响,1.,母亲：心力衰竭 脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭、胎盘早剥、,DIC,。,2.,胎儿：早产、羊水过多、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫死胎、新生儿窒息死亡。,预防,做好预防工作，对降低妊娠期高血压疾病的发生，发展有重要作用。,建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作。,加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。,知道孕妇合理饮食与休息。,补钙预防妊娠期高血压疾病,。,治疗要点,1.妊娠期高血压 可门诊治疗。保证休息，调节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，必要时给予镇静剂如地西泮治疗，防止病情发展。,2.子痫前期、子痫 应住院治疗。,治疗原则,：,休息,、,镇静,、,解痉,、,降压,、合理扩容和利尿，适时终止妊娠，防止并发症发生。解痉首选硫酸镁。子痫前期经积极,治疗2448h无明显好转者应及时终止妊娠。子痫病人应迅速控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后2h终止妊娠。,一般治疗,1.,左侧卧位休息：休息对子痫前期极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。,2.,饮食给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。,3.,精神和心理治疗解除思想顾虑，避免一切不良刺激,。,子痫前期的治疗,1.,解痉：首选硫酸镁为首选药物，必要性加用强有力的镇静药物哌替啶或冬眠合剂，降低颅内压给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注。,作用机制：阻断神经肌肉的传导；使血管扩张血压下降；,用药方案,静脉给药；首次负荷量:25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖20ml中静脉慢推。,维持量：25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖500ml慢滴。,追加量：午后25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml臀部深注。,肌肉注射：首次用量25%l硫酸镁20ml，以后46小时一次，维持24小时。,目前临床上常用治疗方法：,（,1,）第一天用量：,第一步：冲击量：,5%G.S100ml+25%,硫酸镁,20ml,静脉滴注（,3040,分滴完）,第二步：维持量：,5%G.S500ml+25%,硫酸镁,60ml,（每分,1820,滴,8,小时滴完）,（,2,）第二天用量：只用维持量。,一般连用三天，总量每日不超过,25-30g,。若血压仍无下降，并结合常用的降压药。,硫酸镁用药前及用药过程中注意事项,定时检查膝腱反射是否减弱或消失；,呼吸每分钟不少于,16,次；,尿量每,24,小时不少于,600ml,，每小时不少,于,25ml,；,治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中,毒时，立即静脉注射,10%,葡萄糖酸钙,10ml,。,2,镇静药物,安定,苯巴比妥,冬眠合剂氯丙嗪,50mg,，异丙嗪,50mg,，度冷丁,100mg,3,降压药物降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。,经硫酸镁治疗血压仍,160/110mmHg,者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。,扩容治疗,原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。,利尿药物,一般不主张利尿，以下几种情况可以酌情利尿：妊高征并发心衰、肺水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。,速尿利尿作用快而强，用于危重患者。,甘露醇,20%,甘露醇,250ml,，,30,分钟内快速静滴，,4,6,小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。,子痫前期是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。,适时终止妊娠,终止妊娠指征,：,1.子痫前期积极系统治疗2448小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。,2.孕期34周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。,3.孕期34周者，可促肺成熟后考虑终止妊娠。,4.子痫控制2小时后。,根据病人具体情况引产或手术产。,方式：引产、剖宫产。,子痫的紧急处理,子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。,（,1,）控制抽搐：用硫酸镁，甘露醇降颅内压。,（,2,）血压过高使用药物降压。,（,3,）吸氧、静脉输4%碳酸氢钠纠酸。,（4）抽搐控制后2小时终止妊娠。,（5）护理：严观，避免刺激，以免诱发抽搐。专人特护，防止受伤。,加强胎儿监护：,指导孕妇胎动计数，勤听胎心音，必要时,B,超检查或电子胎心监护。嘱孕妇左侧卧位，间断吸氧，每日,3,次，每次,1h,，及时发现和纠正胎儿宫内缺氧，促进胎儿生长发育。,预防：建立保健网、知道孕妇合理休息与营养、及时补钙。,病历,孕妇，29岁，G3P1，孕36周，头痛、视物模糊，下肢水肿2天，今晨头痛加剧，恶性呕吐3次，就诊时突然牙关紧闭，双眼上吊，面部肌肉抽动，四肢肌肉强直，随后剧烈抽搐约1分钟，渐清醒。否认高血压史、抽搐史。即刻测血压195/120mmHg，胎心120次/min，有不规律宫缩。,1.突然抽搐，首先考虑的诊断,2.首选的紧急处理,3.该患,者易,发生,那些并发症,HELLP综合征,HELLP,综合征是高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危机母儿生命。国内报道重度妊娠期高血压疾病患者,HELLP,综合征的发病率约,2.7%,，国外为,4%-16%,。其高位因素有多产妇、大于,25,岁和既往不良妊娠史者。,病因与发病机制,本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，如血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白趁机和终末期管缺血等,。,HELLP综合症的发生可能与自身免疫机制有关，研究表明该病患者血中补体被激活，过敏素、C3a、C5a及终末C5h-9补体复合物水平升高，可刺激巨噬细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质，使血管痉挛性收缩，内皮细胞损伤引起血小板聚集、消耗，导致血小板减少、溶血及肝酶升高,对母儿影响,1,对孕产妇影响 可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血，弥散性血管内凝血DIC、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。资料表明，多器官功能衰竭及DIC时HELLP综合征所致最主要的死亡原因。,2,对胎儿影响，因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。,临床表现,常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状，少数可有轻度黄疸，查体可发现右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。多数患者有重度妊娠期高血压疾病的基本特征，约,20%,患者血压正常或轻度升高，,15%,孕妇可既无高血压也无明显的尿蛋白。,本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，,70%,以上发生于产前，产后发生,HELLP,综合征伴肾衰竭和肺水肿者危险性更大。,诊断,本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊。,血管内溶血,肝酶升高,血小板减少,HELLP,综合征与重度子痫前期、子痫、溶血性尿毒症性综合征、血小板减少性紫癜、妊娠期急性脂肪肝极相似的临床表现和实验室结果。同时右上腹的症状和体征尚需和胆囊炎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等疾病相鉴别。,治疗,积极治疗妊娠期高血压疾病：以解挛、镇静、降压及合理扩容、必要时利尿为治疗原则。,肾上腺皮质激素：可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，尿量增加，平均动脉压下降，并可促使胎儿肺成熟。,控制出血、输注血小板,血浆析出治疗法,;,用新鲜冷冻血浆置换患者血浆，去除毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子的危害、降低血浆粘稠度，补充缺乏的血浆因子等。,产科处理：,（,1,）终止妊娠的时机：孕龄大于,32,周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠小于,32,周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，通常在期待治疗,4,日内终止妊娠。,（,2,）分娩方式：,HELLP,综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素决定。,（,3,）麻醉选择：因血小板减少，有局部出血危险，故阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌，阴道分娩宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。,谢 谢,希望大家,有所收获,