腹痛的诊疗和鉴别诊疗培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,急性腹痛诊治过程中面临的困惑：,发病急，进展快，变化多，病情重，短时间内常难于做出诊断,病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全,身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊,常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻,误病情、人财浪费,何谓急腹症？,急腹症与急性腹痛的区别,急腹症诊断与鉴别诊断,急腹症的临床诊断思维及程序,一、急腹症定义,急腹症,（,acute abdomen,）,是一组以急性腹痛,为突出表现，起病急、进展快，常需以手术治疗,为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）,凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为,急腹症。（广义）,“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的,腹部疾患”,第七版,外科学,二、对腹痛机制的认识,腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理,化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御,反应。,腹内病变引起腹痛的几类刺激：,肠道扩张或收缩,脏器牵引、压迫、扭转,化学物质刺激（如炎症介质）,脏器缺血,急性腹痛临床分类,炎症性,穿孔性,腹部病变,梗阻性,内脏破裂,缺血性,腹外病变,内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变,三、急腹症的诊断,遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”,解释原则，不要过分依赖复杂的检查。,病史,体格检查,辅助检查,综合分析,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系,起病方式和诱因,腹痛部位，放射痛？转移痛？,腹痛性质,腹痛程度,腹痛与伴随症状的关系,既往史、个人史、月经史,急腹症的诊断,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系,青壮年/中老年？育龄期妇女/男性？,职业、工种,起病方式和诱因,注意起病急缓、距就诊时间,与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、,腹外伤、剧烈活动,急腹症的诊断,（一）病史,腹痛部位（“定位”）,最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位常与病变的部位一致,腹痛伴否放射痛,可从放射痛部位、区域推断病变器官,腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎,腹痛伴腰背部痛：胰腺炎,腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔,腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石,（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）,急腹症的诊断,（一）病史,腹痛性质（“定性”）,反映了腹腔内脏器病变的性质。对腹内病变性质（,炎症、梗阻、穿孔、出血、缺血,）诊断极其关键。,持续钝痛或隐痛：,炎症、出血性病变刺激腹膜,阵发性绞痛：,管腔梗阻、括约肌痉挛等,持续性腹痛阵发性加重：,炎症与梗阻并存,急腹症的诊断,（一）病史,腹痛程度：个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观的指标,相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）,程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔,急腹症的诊断,（一）病史,消化道症状：除腹痛外需了解伴随的症状,恶心、呕吐、呕吐物,排便情况,发热、寒战高热,贫血、休克,黄疸,小便情况,急腹症的诊断,（一）病史,既往史,月经史,个人史,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据,全身情况,一般情况（T、P、R、BP,）,第一印象极具价值：神志/体位,+,表情/皮肤,（黄染、淤斑、贫血,）,腹部检查,检查顺序：“视、触、叩、听”,“肛、殖、量、穿”。,急腹症的诊断（二）体格检查,腹部检查,视诊：腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴；,触诊：是腹部最重要的检查方法。由非痛部位 痛处，由浅 深；腹膜刺激征、,肌紧张,；,叩诊：叩痛最明显部位往往是病变部位；,听诊：右下腹近脐部，1分钟/5分钟,急腹症的诊断（二）体格检查,腹部检查,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊,医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。,肛：直肠、子宫直肠陷窝,殖：阴道（宫体、宫颈、附件）,量：,肝/脾/腹围,穿：腹腔穿刺/腹腔灌洗,急腹症的诊断,（三）辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。,三大常规的重要性,血生化、凝血功能,X线：,胸腹平片（气腹、液气平、结石影）,B超：,急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病),CT：,对实质脏器、血管病变极具诊断价值,MRI：胆管系统MRCP,内镜：,消化道出血,腹腔穿刺、后穹隆穿刺：,出血、化脓性病变,腹腔镜探查,四、急腹症的临床诊断思维及程序,培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：,1、急腹症与内科急性腹痛的判断,2、“一元化”解释所出现的症侯群,3、定性、定位、定因诊断,所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史；全面体格检查；合理综合分析的基础上。,急腹症的临床诊断思维及程序,（一）,急腹症与急性腹痛的鉴别,外科急腹症特点,起病急骤、多无先驱症状,腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫,腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现,有腹膜刺激征,体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,急腹症的临床诊断思维及程序,（一）,急腹症与急性腹痛的鉴别,内科急性腹痛特点,起病可急可缓，多有先驱症状,腹痛呈间歇发作，含糊而固定,腹痛是多症状之一表现或阶段性主症，常先有全身中毒反应,无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失,腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别,临床表现,外科,内科,起病,急骤,不定,先驱症状,一般无,有,腹痛,由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫,由重到轻、间歇发作、含糊而固定,全身中毒反应,后于腹痛出现,先于腹痛出现,腹膜刺激征,压痛,反跳痛,肌紧张,腹膜刺激征演变,持续、进展,片断、减轻或消失,其他部位体征,无,常有,急腹症的临床诊断思维及程序,（一）,急腹症与急性腹痛的鉴别,通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹,痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？,与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别,与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别,与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别,急腹症的临床诊断思维及程序,（一）,急腹症与急性腹痛的鉴别,与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别,肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心绞痛、主动脉夹层、DKA、过敏性紫癜、带状疱疹、腹型癫痫等,急腹症的临床诊断思维及程序,（一）,急腹症与急性腹痛的鉴别,与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别,宫外孕、卵巢囊肿（瘤）蒂扭转、黄体破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛经、子宫腺肌症,急腹症的临床诊断思维及程序,（一）,急腹症与急性腹痛的鉴别,与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别,肾、输尿管结石,急腹症的临床诊断思维及程序,（一）,急腹症与急性腹痛的鉴别,内科医师遇下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定且伴腹膜刺激征者,腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者,急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者,女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者,先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者,病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经,内科处理无好转者,急腹症的临床诊断思维及程序,(二)定性诊断,腹内病变致,急性腹痛一般由以下五种性质病变引起,炎症性,穿孔性,梗阻性,内脏破裂,缺血性,急腹症的临床诊断思维及程序,(二)定性诊断,炎症性,腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎,腹痛特点：,1、由模糊到明确，由轻到重,2、持续性,3、炎性病变所在处症状及体征最明显,4、全身中毒反应在腹痛后明显,急腹症的临床诊断思维及程序,（二）定性诊断,穿孔性,胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。,腹痛特点：,1、骤然起病、如刀割样,2、持续性,3、腹膜炎强烈,4、全身中毒反应在穿孔后发生,5、X 线膈下游离气体,急腹症的临床诊断思维及程序,（二）,定性诊断,梗阻性,肠、胆、输尿管,腹痛特点：,1、多急骤,2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧,3、痛时多伴胃肠道症状,4、腹痛后出现全身中毒症状,急腹症的临床诊断思维及程序,（二）,定性诊断,内脏破裂,外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）,腹痛特点：,1、起病急骤（或有外伤史）,2、持续存在、腹膜炎较明显,3、腹穿为血性液,4、失血性休克,急腹症的临床诊断思维及程序,（二）,定性诊断,缺血性,动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）,腹痛特点：,1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史,2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符,3、腹痛后出现中毒性休克等表现,急腹症的临床诊断思维及程序,（二）,定位诊断,依腹痛和阳性体征部位定位,依腹痛的特征定位,如梗阻性病变：,梗阻性痛+肠鸣音亢进,梗阻性痛+黄疸,梗阻性痛+血尿,急腹症的临床诊断思维及程序,（二）,定因诊断,对急腹症定性（炎症、穿孔、梗阻、出血、缺血,）、定位（腹膜、肠、胃十二指肠,）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（溃疡病？肿瘤？,NSAIDs,？）,初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学）及临床各专业知识；,常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原因。,急腹症的临床诊断思维及程序,（三）,“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群,对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：,用一种疾病尽可能解释所有出现的症状,，避免诊治时的“头痛医头”，出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸,将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，,以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：,腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少）,单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体,腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿,五、急腹症的诊断线索,首先警惕、排除危重型急腹症(如：急性重症胰腺炎、急性梗阻化脓性胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。,多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。,持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。,五、急腹症的诊断线索,腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。,无手术史的老年女性肠梗阻，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。,初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。,持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不,符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭,塞。,五、急腹症的诊断线索,充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意义，任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。,小 结,对腹痛的诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史；全面体格检查；合理综合分析的基础上；,内科急性腹痛或腹内、腹外内科疾病，,一般有先驱症状；其他部位阳性体征；,牢记诊断急腹症 或 急性腹痛的“一元化”解释原则；,培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维。,谢 谢！,