麻醉科羊水栓塞相关病例讨论.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-4-9,#,病例分析,病例摘要：女，,25,岁，胎膜早破行剖宫产术，既往无特殊病史。入室,BP120/80mmhg,，,HR82,次,/,分，,RR24/,分。左侧卧位行,L1-2,穿刺置管顺利，平卧后回抽无血及脑脊液，注入,2%,利多卡因,5ml,，,5min,后测麻醉平面,T6L2,。再次注入,2%,利多卡因,8ml,，,10min,后诉胸闷气短，发绀，面部抽搐继而全身抽搐，口鼻腔涌出大量粉红色泡沫样痰。紧急气管插管后正压通气，静注地西泮,20mg,，地塞米松,20mg,，氯丙嗪,3ml,和,2%,硫喷妥钠,5ml,，抽搐明显减轻，,20min,后完全停止。抽搐期间无法测量血压，扪大动脉搏动约,150-160,次,/,分，静注毛花苷,C0.4mg,和呋塞米,40mg,。抽搐停止后测血压,120/70mmhg,，心率,140,次,/,分，,呼吸道阻力明显减小。此时出现血尿，腹部测平面针刺处出现淤血点。初步诊断羊水栓塞，分次给予氨茶碱,0.25g,，罂粟碱,20mg,，和地塞米松,50mg,。自主呼吸回复后潮气量正常，双肺湿罗音基本消失，血流动力学基本稳定。抽静脉血,5ml,离心镜发现脂肪球和羊水有形成分，血小板,72,10,9,/L,APTT56s,，,PT16.7s,，,TT26s,，,D,二聚体,110mg/L,。病情稳定,4h,后在局麻下手术，产一缺氧女婴经抢救无效死亡。术后,4h,拔管后有烦躁不安等轻度神经精神症状，,24,小时后意识恢复正常。,经验教训：本例羊水栓塞诊断明确，分析胎膜早破是羊水进入循环的条件，硬膜外穿刺患者屈曲卧位压迫子宫导致宫腔内压力升高，促使羊水进入母体循环而诱发羊水栓塞。肺动脉栓塞、肺动脉高压和通气障碍造成严重低氧血症，高碳酸血症和急性左心衰竭。,一原因和机制,羊,水栓塞是一种凶险的产科并发症，发病突然，死亡率高达,70-80%,。,原因：羊水中的有形物质包括扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪和粘蛋白等进入母体血循环。常见诱因为经产妇分娩过快、胎膜早破或人工破膜、宫缩过强、胎盘早剥、死胎不下、前置胎盘、子宫破裂或剖宫产，这些导致宫腔血管开放，羊水进入的途径为子宫颈内膜静脉，子宫下段静脉、胎盘边缘静脉窦、损伤的子宫血窦等开放的血管。,机制：一般认为羊水栓塞主要有过敏反应和机械性血管阻塞两种机制。,1,）过敏反应：胎儿成分作为抗原刺激母体产生并释放前列腺素、组胺、白三烯和细胞因子等，导致严重过敏反应。很快发生的与出血不成比例的严重休克，支气管痉挛造成通气障碍和呼吸衰竭，心动过缓进而心脏停跳。羊水物质直接诱发肺血管痉挛，肺血管阻力增高。刺激迷走神经兴奋使肺血管痉挛加重致急性肺动脉高压，肺血管通透性增高导致肺间质和肺泡性肺水肿。肺动脉高压使右心前负荷加重致急性右心衰竭，肺血管痉挛使左心回心血量减少致周围循环衰竭。,临床表现,1.,症状体征：羊水栓塞发病迅猛，常来不及检查患者已经死亡。主要依据临床表现做出初步诊断，决不能等待检查结果而丧失抢救时机。分娩过程中，手术中或胎儿娩出后突然寒战、烦躁、气急、尖叫、呛咳、呼吸困难首先应考虑羊水栓塞。产后大出血、凝血功能障碍、循环衰竭及与出血不成比例的休克，也应高度怀疑羊水栓塞。呼吸循环衰竭可表现为两种类型：,1,）爆发型：大多在前驱症状之后很快出现极度呼吸困难、发绀、频繁咳嗽、粉红色泡沫痰等急性肺水肿表现、心动过速、血压下降，甚至瞬间心跳呼吸骤停而死亡。,2,）缓慢型：一过性轻微咳嗽和胸闷等，产后出现流血不止、血液不凝，然后出现血压下降。,2,出凝血障碍,：呈现大,量阴道流血为主的全身出血倾向，粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。轻症仅仅以产后阴道流血为主要表现，易误诊为宫缩乏,力。,脏器损伤：广泛性血栓形成和凝血障碍导致多器官损伤。肾脏缺氧导致肾衰竭，出现少尿、无尿、血尿和氮质血症。脑缺氧发生烦躁、抽搐和昏迷等。肝衰竭可加重凝血障碍加重出血。,诊断：有胎膜早破、宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘早剥或子宫血管开放性损伤基础，立即出现呼吸困难，烦躁不安、咳嗽、发绀、抽搐及昏迷即可初步诊断。立即中心静脉插管抽右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹红染色见红色脂肪球可确诊。猝死者尸检可在肺组织切片的微动脉及毛细血管出发现羊水内容物。,一旦可以羊水栓塞，无需等待明确的证据即可立即给予以下抢救处理,抗过敏：大剂量皮质激素，常用氢化可的松,500mg,静注，此后每日,1000-2000mg,静注。,吸氧：面罩正压给氧，行气管插管,PEEP,减轻肺水肿，改善脑及组织氧和。,缓解肺动脉高压,常用药物有氨茶碱、罂粟碱、阿托品和酚妥拉明。,抗休克：扩容，纠酸，应用血管活性药物。,防止,DIC,：一旦确立诊断，尽早应用肝素抑制血管内凝血。首次用肝素,1mg/kg,加盐水,100ml1h,内静滴。监测,ACT,和凝血指标确定是否需重复给药，维持凝血时间比正常值稍长。在肝素基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板及新鲜血浆等以补充凝血因子，制止产后出血。,防治心衰：强心利尿。,防治多器官损伤：呼吸支持阻断,ARDS,的发展，血容量未补足前慎用缩血管药物，血容量补足后尿量少于,17ml/h,时给予利尿药，无效者提示急性肾衰，尽早血液透析，使用抗生素预防感染。,谢谢！,