NTproBNP的临床应用课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,钠尿肽大事记,上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄,1981,年,Kuroski,de Bold,清楚的阐述了心脏的内分泌功能,1983,年心房利尿钠肽（,atrial,natriuretic,peptide,，,ANP,）得以分离提纯,1988,年，,Sudoh,从猪大脑中提取出一种类似,ANP,的钠尿肽，命名为脑钠肽（,brain,natriuretic,peptide,，,BNP,）,1995,年,Hunt,首先报道了,NT-,proBNP,测定,2002,年,11,月,19,日，,FDA,批准全球首个全自动,NT-,proBNP,诊断试剂上市,2005,年,ESC/AHA,心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标,2007,年写入中国心衰诊疗指南,2008,年,2,月,NT-,proBNP,国际共识问世,利钠肽系统,心房利钠肽（ANP，28肽）,ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANP。,B型利钠肽（BNP，32肽）,主要存在于心脏中。心房和心室肌细胞是BNP的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等细胞也可以产生BNP。,C型利钠肽（CNP，22或53肽）,CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP，心脏组织中几乎没有CNP。,D型利钠肽（DNP）,可能是一简单的种原始的心脏钠尿肽，是ANP和BNP的进化前体。,脑钠肽（BNP）的生理：分布,BNP,广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，其中,心脏含量最高,。脑内以延髓含量最高,心脏,BNP,主要存于左、右心房，以右心房的含量最高，约为左心房的,3,倍,心脏释放的,BNP60%,来自,心室,，但心室内,BNP,的含量仅为心房的,1%,2%,，这是由于心室的,BNP,大量分泌仅少量贮存所致,房间隔、房室瓣、主动脉、肺动脉与肺静脉壁内亦含少量,BNP,脑钠肽（BNP）的生物化学（1）,合成与分泌,BNP作为激素原由心肌细胞合成，称之为proBNP（BNP前体）,在心肌细胞收到刺激如细胞拉伸时释放,在血容量负荷过多时触发它的分泌增加,proBNP在蛋白酶的作用下裂解为NT-proBNP和BNP，然后释放入血液,BNP/NT-proBNP升高的相关因素,左室高负荷,充血性心衰,射血分数降低,症状性或无症状心衰、心梗、急性冠脉综合症等,肺动脉楔压升高,心功能代偿性或失代偿性功能不全,脑钠肽（BNP）的生物化学(2),proBNP,裂解为 NT-proBNP和 BNP,COOH,H,P,L,G,S,P,G,S,A,S,Y,T,L,R,A,P,R,S,P,K,M,V,Q,G,S,G,C,F,C,R,K,M,D,R,I,S,S,S,S,G,L,C,C,K,V,L,R,R,H,H,2,N,1,10,70,76,80,90,100,108,裂解,H,2,N,COOH,S,P,K,M,V,Q,G,S,G,C,F,C,R,K,M,D,R,I,S,S,S,S,G,L,C,C,K,V,L,R,R,H,COOH,H,2,N,H,P,L,G,S,P,G,S,A,S,Y,T,L,R,A,P,R,1,10,70,76,proBNP,BNP,N,端-,proBNP,pro-BNP(aa1-aa108),BNP(aa77-aa108),NT-proBNP(aa1-aa76),血浆渗透压,增加血容量,ANP/BNP,肾素,血管紧张素,II,醛固酮,钠的流失,水的排泄,钠的排泄,肾小球滤过率,外周血管阻力,+,+,+,-,-,-,-,-,+,+,+,-,后叶加压素,(抗利尿激素),心肌扩张,利钠肽的生物功能,脑钠肽的生理功能,作用于参与钠调节、维持血压动态平衡的组织,促进尿钠排泄和利尿作用,扩张血管,拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（,RAAS）,充血性/慢性心衰患者血中,BNP,和,NT-,proBNP,含量增高,用于心衰的诊断,BNP/NT-proBNP的代谢,BNP,的代谢途径,肾脏,中性内肽酶,C型钠尿肽受体,NT-proBNP,的代谢,肾脏,其他目前还不清楚的代谢途径,BNP和NT-proBNP的代谢均会受到肾功能的影响,BNP和NT-proBNP的肾脏清除率相同，肾功能不全时二者均会升高,NT-proBNP与BNP的生物学特性对比,NT-proBNP,BNP,优越性,半衰期,60120分钟,20分钟,NT-proBNP检测早期或轻度心衰敏感性更高,稳定性,常温72小时,常温4小时4C 24小时,血样送至实验室的时间更充分,清除,肾脏（部分），主要经其他未知机制,受体,NEP,肾脏及可能存在其他途径,在肾功能不全患者未发现区别,化验方法,NT-proBNP 检测方法为罗氏唯一专利所有,多种(Biosite,Bayer,Abbot),所有试验室数据可以共享,BNP/NT-proBNP的临床应用,诊断：,判断左室功能不全，用于心衰的诊断、鉴别诊断,优化心血管病的诊断流程,危险分层,判断预后,治疗监测、指导治疗,NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别中起到一定的作用,，尤其,对于门诊、急诊科医生来说是一非常有用的诊断手段。,NT-proBNP,诊断,考虑其他诊断,正常,ECG,胸片,脑钠肽,提示心脏病,ESC,急性心力衰竭的指南,Nieminen MS et al.Eur Heart J 2005;26:384,症状、体征怀疑心力衰竭,不正常,超声-多普勒,继续,2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南,中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。血浆NT-proBNP水平随心衰程度加重而升高。,50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80。,NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99。心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率75 岁(n=519),86%,66%,88%,84%,90%,总计,85%,88%,82%,82%,90%,900 pg/ml,所有 50-75 岁(n=554),95%,99%,76%,93%,97%,450 pg/ml,所有 50 岁(n=183),精确度,阴性预测值,阳性预测值,特异性,敏感性,合适界值,年龄分层,Januzzi,et al,Eur Heart J 2005,*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models,诊断急性心力衰竭,病人因,急性呼吸困难,来急诊,病史采集,体格检查,ECG,胸片+,NTproBNP,充血性心力衰竭,高度不可能,充血性心力衰竭,高度可能,充血性心力衰竭可能,其他检查,NTproBNP,450pg/mL -,病人 900pg/mL -,病人 50-75 岁,1800pg/mL,病人 75岁,Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 2005,NT-proBNP检测的影响因素:,肾功能衰竭,?,ICON研究显示,肾功能对NT-proBNP的影响:虽然慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平比无慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度远小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度.因此研究结论指出NT-proBNP检测诊断急性心衰的三重界值:,当患者年龄75岁时,合适的界值是,1800pg/ml,无需根据肾功能对其进行调整。,研究显示：无论BMI多少，性别，是否有糖尿病，,NT-proBNP检测的三重诊断界值和排除界值同样适用。,因此我们需要牢记,排除界值,300pg/ml,和,诊断界值,450/900/1800pg/ml,慢性和急性心力衰竭病死率分析 短期和长期预测稳定和不稳定性冠心病,的危险评估,NT-proBNP,预后,NT-proBNP,的预后意义,短期,长期,充血性心力衰竭病人的60天死亡率,急性心力衰竭:短期,5%,18%,急性心力衰竭:,长期,Januzzi et al.Arch Intern Med 2006,N=182,Decrease,30%-25%,Decrease,30%-30%,Increase,30%-80%,6,个月,Bettencourt P et al.,Circulation 2004;110:2168,NT-proBNP监测住院患者失代偿性心力衰竭的住院患者,充血性心力衰竭的预后,无论是何种原因引起的呼吸困难,NT-proBNP水平升高是很强的预后不良(包括死亡)的预测指标.所以不管诊断如何,对急性呼吸困难者推荐检测NT-proBNP,急性心力衰竭,5000,pg/ml,是短期预后的界值，对于1年危险度的分层，最佳界值是,1000 pg/ml,。,虽然,急性心力衰竭患者就诊时的NT-proBNP值高效评估预后,但从逻辑的角度看,经过治疗后的NT-proBNP值有较大的意义.所以推荐系列检测NT-proBNP值包括基线和治疗后水平.,NT-proBNP除对急性左心衰有很强的预测作用外,对右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞症也有很强的评估作用.,急性冠脉综合征的危险评估,急性冠脉综合征的危险评估,对,ACS,患者进行系列,NT-proBNP,检测,的动态危险评估,Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,尽管入院时患者,NT-proBNP,为低水平,(,基础值,250 ng/L),但是在以后的72小时内快速下降，说明在以后的27天内心脏病属低度危险。,若患者,NT-proBNP,持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。,急性冠脉综合征的危险评估,对,ACS,患者进行系列,NT-proBNP,检测,的动态危险评估,Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后,NT-proBNP是独立的很强的对不稳定性冠心病(CAD)病情评估的标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强.,稳定和不稳定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高与其危险性成比例,即升高水平越高,危险性越高.,因ACS就诊的患者推荐就诊即时(或尽早)检测NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高者,应考虑早期介入治疗.,入院24-72小时应再次检测NT-proBNP,出院后应3-6个月再测,这比入院时仅测一次提供更充分的信息.,缺血性心脏病患者NT-proBNP值持续250pg/ml提示不良预后.,NT-proBNP,的变化可以指导治疗,对急性不稳定性心衰住院患者的NT-proBNP检测监视病情变化和指导治疗,经观察显示,对急性不稳定性心衰患者住院治疗NT-proBNP下降30%是合理的目标.如果没有测基线时的水平,治疗目标为NT-proBNP5000pg/ml,因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需检测相应指标,包括临床情况和生化指标,测量NT-proBNP的频率最理想为三个时间点:,-基线/就诊时(为诊断,分类和指导初始治疗),-治疗后2-3天,-,感觉到病情稳定后,以评估出院的可行性和治,疗强度,其他科室的应用,对于心电图、心脏彩色多普勒正常的人，但有心功能不全因素的高龄人来说，可以检测出他们的真正的心功能，从而防止出现术中或术后因液体进入过多及过快诱发的心衰。防止出现不良后果乃至医疗纠纷。,烧伤病人体液重吸收期的心脏负荷的评估，从而指导利尿的便用。,总结：,NT-proBNP检测对心衰的诊断，治疗及预后评估都有相当重要的指导意义。,谢谢,