治疗CHF的药物.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,1,2,心力衰竭（heart failure，HF），又称充血性心力衰（congestive heart failure），,在,静脉回流正常,的情况下，由于,心排出量绝对或相对减少,，而不能满足机体代谢需要所致以循环障碍为主要病理过程的综合症。,心脏病变,收缩功能障碍,心输出量减少,CHF,负荷过重,心功能不全,3,动脉系统供血不足,：心输出量,、倦怠、乏力,肺淤血：肺水肿，呼吸困难（劳力性、端坐）,肝淤血：上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化,消化道淤血：食欲、恶心、呕吐,肾脏淤血：蛋白尿、肾功能减退,静脉系统淤血,症状：,4,第一节 CHF的病生学和治疗药物分类,一、CHF时心肌功能及结构变化,（一）功能变化：,力、HR、前后负荷、耗O,2,、,心肌收缩与舒张功能障碍。,（二）结构变化：,心脏重构,(cardiac remodeling),心肌细胞肥大、凋亡,细胞外基质,心肌组织纤维化,5,二、CHF时神经内分泌变化,1、交感神经系统活性,2、RAAS活性,3、精氨酸加压素（AVP）分泌,4、内皮素（ET）,5、,心,房利钠肽（ANP）和脑利钠肽（BNP）,6、,肾上,腺髓质素（AM）,6,三、CHF时受体信号转导的变化,1、,1,-R下调,2、,1,-R与Gs蛋白脱耦联或减敏,Gi蛋白数量活性,Gs/Gi比值下降,对,1,-R激动药的反应性降低,3、AC活性,cAMPCa,2+,4、G蛋白耦联受体激酶活性,7,RAAS系统激活,交感兴奋,CHF,负荷过大,心肌病变,代偿,失代偿,体循环和肺循环淤血,心排出量减少,收缩力减弱,药物,（二）,（一）,（三）,(四),8,治疗CHF药物分类：,1、,RAAS抑制药:,ACEI,、,AT,1,-R阻断剂,和,醛固酮拮抗药,2、,利尿药：,氢氯噻嗪、呋塞米等,3、,受体阻断药：,美托洛尔、卡维地洛等,4、,强心苷类药：,地高辛等,5、,扩血管药：,硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪等,6、,非苷类正性肌力药：,米力农、维司力农等,9,第二节 RAAS抑制药,一、ACEI,卡托普利 依那普利 苯那普利,作用机制：,血管扩张 ,醛固酮 抑制心血管重构,心脏前、后负荷降低,改善心脏和血管的收缩舒张功能，提高顺应性,血管紧张素、缓激肽,10,血流动力学影响,外周阻力、CO、HR略、LVEDP,肾血流量增加,抑制交感活性,AngNE释放和交感中枢抑制,其他：,恢复受体数目、Gs蛋白、AC活性提高、血中儿茶酚胺和AVP含量降低,CHF症状改善，运动耐力增加、提高生活质量、降低病死率,11,【临床应用】,对各阶段CHF均有益，延缓病程进展。,一线药物,轻度CHF：单用治疗,中、重度CHF：与利尿药、受体阻断药、地高辛合用,12,二、AT,1,-R阻断剂,氯沙坦(losartan)缬沙坦(valsartan),1、作用与ACEI相似,2、不引起咳嗽及血管神经性水肿,3、与ACEI合用，可提高疗效。,13,三、抗醛固酮药,螺内酯,作用机制：,1、排钠利尿,2、抑制心血管的增殖重构,3、NE游离浓度降低，减少NE诱发的冠脉痉挛和心律失常。,与ACEI合用，效果更佳,14,第三节 利尿药,1、利尿降低血容量前负荷降低，改善心功能和减轻水肿,2、排钠外周血管扩张后负荷降低。,3、高效利尿药扩张血管床减轻肺淤血和降低左室充盈压。,15,【临床应用】,1、轻度CHF：单用噻嗪类,2、中、重度CHF：,高效或中效合用保钾利尿药,3、CHF急性发作，肺水肿或全身严重水肿：静注呋塞米。,注意：,1、切忌大量使用：,明显减少血容量，反射交感N兴奋，肾血流量减少，器官供血不足，心衰恶化。,2、低血钾诱发心律失常。,16,第四节 受体阻断药,美托洛尔 卡维地洛,20世纪70年代中期开始应用,大量研究证实，,1,受体阻断药若无禁忌证,对CHF合用地高辛、ACEI、利尿药能明显改善症状，降低死亡率。,CHF治疗常规用药,17,受体阻断药治疗CHF的依据是：,CHF,交感神经活性增高,儿茶酚胺浓度过高,直接损伤心肌,受体下调,对儿茶酚胺的反应降低,18,【治疗CHF的机制】,1、拮抗交感活性,阻断心脏的,1,-R,拮抗过多儿茶酚胺对心脏的毒性作用,阻断肾脏的,1,-R,RAAS活性，防止高浓度Ang对心脏的损害。,抑制心肌重构，降低心脏的前后负荷,19,上调受体数目，改善受体对儿茶酚胺的敏感性,卡维地洛阻断,1,受体、抗氧化作用。,2、抗心律失常和抗心肌缺血作用,【临床应用】,主要用于扩张型心肌病和缺血性CHF,改善心功能，阻止恶化，减少心律失常和猝死,20,【注意事项】,初期Bp，HR，充盈压，CO,心功能恶化,1、正确选择适应症，（严重心衰禁用）,对扩张型心肌病所致CHF疗效最好,2、奏效缓慢（3个月）,3、宜从小剂量开始,4、合用利尿药、ACEI和地高辛,21,美托洛尔,选择阻断,1,-R，无内在拟交感活性。,卡维地洛,阻断,1,2,-R和,1,-R,清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应。,【禁忌症】,严重心衰、窦缓、房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘,22,第五节,强心苷类,常用药：,1.速效类:,毛花苷丙(cedilanide),毒毛花苷K(strophanthin K),2.中效类:,地高辛(digoxin),3.长效类:,洋地黄毒苷(digitoxin),23,强心苷的化学结构：,强心苷=苷元 糖,（甾核、不饱和内酯环）,（葡萄糖、稀有糖）,24,体内过程,药物,吸收率,（）,蛋白结合,（）,肝肠循环,（）,肝脏代谢,（）,肾排出,（）,t,1/2,洋地黄毒苷,90100 97 27 3070 10 57天,地高辛,6085 30 6.8 510 6090 3336h,毛花苷丙,2040 5 少 极少 90100 23h,毒毛花苷K,25 5 少 0 90100 1219h,25,一、对心脏的作用,1.正性肌力作用,(positive inotropic action),特点：,1）收缩敏捷,相对延长舒张期,2）增加衰竭心脏输出量,3)不增加衰竭心肌耗氧量，甚至使其降低,药理作用,26,正性肌力作用机制,抑制,Na,+,-K,+,ATP酶,细胞内K,+,细胞内Na,+,通过,Na,+,Ca,2+,双向交换机制,正性肌力作用,Ca,2+,内流 细胞内Ca,2+,27,28,2.减慢心率（负性频率作用，,negative chronotropic action）,由于心肌收缩力加强，反射性迷走神经兴奋，交感张力降低。,心脏对迷走神经的敏感性增加,心率减慢，舒张期延长，使心脏休息、供血增加、静脉回流充分、心搏量增加、对CHF有利。,29,3.对心肌电生理特性的影响,（1）自律性:,窦房结：自律性,迷走兴奋,K,+,外流,浦肯野纤维：自律性,细胞内失,K,+,中毒：心律失常,1、细胞内失钾自律性,2、Ca2,+,后除极致触发活动,3、增强中枢交感活动,30,（2）传导性,房室结传导,:,治疗量：迷走兴奋,Ca,2+,内流,中毒量：细胞内失,K,+,最大舒张电位,0相除极幅度变小。,导致房室传导阻滞,心房传导加快：迷走兴奋,促K,+,外流,31,（3）ERP,心房ERP缩短,迷走兴奋,加速K,+,外流,房室结ERP延长,迷走兴奋,Ca,2+,内流,房室传导减慢和房室结ERP延长阻止过多的室上性冲动传到心室,32,二、对神经内分泌的影响,1、治疗量,兴奋副交感中枢，迷走N张力，交感N张力。,抑制RAAS活性。,2、中毒时兴奋CTZ和交感中枢,33,三、对肾脏的作用,强心苷,正性肌力,心输出量,肾血流量,抑制肾小管细胞Na,+,-K,+,-ATP酶,利尿,Na,+,重吸收,CHF患者利尿作用明显,正常人轻度利尿,34,四、对血管的作用,外阻下降、心排出量升高,动脉压不变,外阻升高,强心苷,直接收缩血管,交感神经张力,外阻降低,35,临床应用,1.CHF:对多种原因所致的有效,1)对伴房颤/室率过快的CHF,最佳,；,2)对瓣膜病、风心、冠心、高心,较好,；,36,3)肺心、心肌炎、甲亢、贫血、维生素缺乏所致：差且,易中毒,4)对心肌外机械因素(缩窄性心包炎、心包填塞)及重度二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄所致：,无效,扩张型心肌病、心肌肥厚、舒张型HF,不用,37,2、某些心律失常,1）心房颤动,2）心房扑动：,用强心苷时，缩短心房不应期，使扑动变为颤动。,3）阵发性室上性心动过速,抑制房室结，增加隐匿传导，使较多的冲动消失在房室结中，减慢心室率。,禁用于室性心律失常,38,不良反应及防治,（一）不良反应（毒性反应）,1.胃肠反应：,最常见，最早，呕吐失钾,2.神经系统反应及视觉障碍,（先兆：黄视、绿视),39,快速型：,室早（,中毒先兆,）二联律,三联律,室速,室颤,缓慢型：,房室传导阻滞,窦性心动过缓,细胞内失,K,+,自律性,Ca,2+,超载,引起迟后除极,3.心脏反应:,最危险,表现各型心律失常,40,二、中毒防治,、预防,避免、纠正各种诱发因素：,低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、合用某些药物等。,警惕先兆症状,（黄视、绿视、早搏、窦缓）,及时,停用强心苷及排钾利尿药。,41,、治疗,补钾（快速型有效，缓慢型不宜补）,阻止强心苷继续结合，纠正细胞内缺钾,抗心律失常药,快速型：用苯妥英钠、利多卡因,缓慢型：用阿托品,地高辛抗体Fab片段,42,药物相互作用,抗心律失常药：奎尼丁、胺碘酮及钙通道阻滞剂可,提高地高辛,血浓度,苯妥英钠,降低地高辛,血浓度,拟肾上腺素药和排钾利尿药,诱发强心苷中毒,43,给药方法,1.先获全效量后再用维持量（少用）,2.每日维持量法：,（逐日衡量给药法）,每天给与一定剂量，经4-5个,t,1/2,达Css,安全有效，适于轻度、中度患者,常用地高辛,44,静脉扩张回心血量,动脉扩张外周阻力,后负荷,前负荷,肺淤血减轻,LVEDP,改善症状、提高生活质量降低病死率,第六节 血管扩张药,硝酸甘油 硝普钠 哌唑嗪,45,第七节 非苷类正性肌力药物,1、受体激动剂,2、磷酸二酯酶抑制药,能增加心衰患者的病死率,不宜常规用药,46,（一）,受体激动剂,由于：,CHF时交感活性，内源性儿茶酚胺，受体信号转导变化，敏感性下降,用药：,易引起心律失常,主要用于对强心苷反应不佳或禁忌者,伴有心率减慢和传导阻滞,者,多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明,47,多巴胺,激动D,1,、D,2,受体和,1,受体,多巴酚丁胺,主要激动,1,-R,异布帕明,激动D,1,、D,2,受体和受体,正性肌力作用；,舒张外周血管，降低心脏前后负荷；,舒张肾血管、利尿。,改善CHF症状，提高运动耐力,48,（二）磷酸二酯酶抑制药,米力农 维司力农,抑制磷酸二酯酶细胞内的cAMP,增强心肌的收缩力,血管扩张,适应症,主用于,顽固性CHF短期治疗,对强心苷、利尿药、血管扩张药反应不佳者。,49,能降低心脏前、后负荷,缺点：激活交感和负性肌力,适于继发于冠心病、高血压及舒张功能障碍者。,地位有争议,不宜常规用药,第八节 钙通道拮抗药,非洛地平 氨氯地平,50,复习题：,1、强心苷的作用、机制、应用、毒性反应及防治,2、RAAS抑制药抗CHF机制,3、利尿药治疗CHF的作用,4、受体阻断药抗CHF的作用机制、应用注意事项和禁忌症。,51,