慢性心力衰竭诊断治疗指南培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,是常见的心血管疾病,全世界每年约,200,万人,患,病，总人数已达,2240,万人,死亡率高,充血性心力衰（,CHF,）,定义,流行病学,慢性心力衰竭（,Chronic Heart Failure,）,由于任何原因的初始心肌损伤,(,如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等,),引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和,(,或,),充盈功能低下。,主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。,国外患病率约为,1.5-2.0,65,岁以上可达,6,-10,国内患病率为,0.9%,女性高于男性,病理生理机制,心室重构：,一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。,伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短,心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点,心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加,Colucci WS,Am J Cardiol,，,1997,80(11A),：,15L-25L,Braunwald E,，,Bristow MR Congestive heart failure,：,fifty years of progress,Circulation,，,2000,，,102(20 Suppl 4),：,IV14-23,初始心肌损伤,心肌梗死,血液动力负荷过重,炎症,继发性介导因素,去甲肾上腺素,血管紧张素机械应激,内皮素,炎症性细胞因子,氧化应激,疾病进展,症状,并发症,死亡,心肌重构,心肌细胞肥大,胚胎基因表达,心肌细胞凋亡,细胞外基质变化,病理生理机制,慢性心衰阶段划分和防治策略,A,：前心衰阶段,B,：前临床心衰阶段,C,：,临床心衰阶段,D,：,难治性终末期心衰阶段,ACC,AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of ChronicHeart Failure in the Adult,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段,A,：前心衰阶段,(pre,heart failure),心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或 功能异常，也无心衰的症状和,(,或,),体征。,防治策略,控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；,有多重危险因素者可应用,ACEI(II a,类，,A,级,),、,ARB(II a,类，,C,级,),。,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段,B,：前临床心衰阶段,(pre,clinical heart failure),患者从无心衰的症状和,(,或,),体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史等。,这一阶段相当于无症状性心衰，或,NYHA,心功能,I,级。,由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段患者的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段,B-,防治策略,包括所有阶段,A,的措施,ACEI,、,受体阻滞剂可用于左室射血分数,(LVEF),低下的患者，不论有无心肌梗死史,(I,类，,A,级,),；,心肌梗死后伴,LVEF,低，不能耐受,ACEI,时，可应用,ARB(I,类，,B,级,),。,冠状动脉血运重建术,(I,类，,A,级,),；瓣膜置换或修补术,(I,类，,B,级,),埋藏式自动复律除颤器（,ICD,）,应用于心肌梗死后、,LVEF,30,、,NYHA I,级心功能、预计存活时间大于,1,年者。,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段,B-,防治策略,心脏再同步化治疗,(CRT),的推荐尚无证据。,不需应用地高辛,(,类，,C,级,),。,不用心肌营养药,(,类，,C,级,),。,有负性肌力作用的钙拮抗剂,(CCB),有害,(,类，,C,级）。,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段,C,：临床心衰阶段,患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和,(,或,),体征；或目前虽无心衰的症状和,(,或,),体征，但以往曾因此治疗过。包括,NYHA,、,级和部分,级心功能患者。,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段,C,：防治策略,所有阶段,A,、,B,的措施,常规应用利尿剂,(I,类，,A,级,),、,ACEI(I,类，,A,级,),、,受体阻滞剂,(I,类，,A,级,),为改善症状可加用地高辛,(II a,类，,A,级,),。醛固酮受体拮抗剂,(I,类，,B,级,),、,ARB(I,类或,II a,类，,A,级,),等可应用于某些选择性患者。,CRT(I,类，,A,级,),、,ICD(I,类，,A,级,),可选择合适病例应用。,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段,D,：难治性终末期心衰阶段,患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者,防治策略,所有阶段,A,、,B,、,C,的措施,心脏移植、左室辅助装置、,正性肌力药、血液透析,心衰患者的临床评估,心脏病性质及程度判断,心功能不全的程度判断,液体潴留及其严重程度判断,其他生理功能评价,心衰患者的临床评估,心脏病性质及程度判断,病史及体格检查,二维超声心动图及多普勒超声,X,线胸片,心电图,核素心室造影及核素心肌灌注显像,冠状动脉造影,心肌活检,心衰患者的临床评估,超声心动图,心衰患者的临床评估,超声心动图,E,：经二尖瓣舒张早期血流速度,A,：舒张晚期血流速度,心衰患者的临床评估,心功能不全的程度,NYHA,心功能分级,I,级：日常活动无心衰症状,II,级：日常活动出现心衰症状,III,级：低于日常活动出现心衰症状,IV,级：在休息时出现心衰症状,心衰患者的临床评估,心功能不全的程度,6,分钟步行试验,重度心衰：,450 m,心衰患者的临床评估,液体潴留及其严重程度判断,短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标,每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度,(,有无肺部罗音、肝脏肿大,),，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等,心衰患者的临床评估,血浆脑利钠肽（,BNP,）,鉴别心原性和肺原性呼吸困难，,BNP,正常的呼吸困难基本可除外心原性。,血浆高水平,BNP,预示严重心血管事件，包括死亡的发生。,心衰经治疗，血浆,BNP,水平下降提示预后改善。,Maisel A.B-type natriuretic peptide levels,：,diagnostic and prognosticin congestive heart failure,：,what s next?Circulation,，,2002,105(20),：,2328-2331,心衰的药物治疗,心衰药物治疗,利尿剂,利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。,所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂,(I,类，,A,级,),。阶段,B,患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。,利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而,ACEI,、,受体阻滞剂则需数周或数月。,利尿剂应与,ACEI,和,受体阻滞剂联合应用,(I,类，,C,级,),。,心衰药物治疗,利尿剂,襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者,(I,类，,B,级,),。,利尿剂通常从小剂量开始,(,氢氯噻嗪,25 mg/d,，呋塞米,20 mg/d,，托塞米,10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪,100 mg,d,已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。,一旦病情控制即以最小有效量长期维持。,在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,心衰药物治疗,利尿剂,长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应,(,如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全,),的出现。,出现利尿剂抵抗时,(,常伴有心衰症状恶化,),的处理对策：呋塞米静脉注射,40mg,，继以持续静脉滴注,(10,40mg/h),；可,2,种或,2,种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物,(,如多巴胺,100,250 ug/min),。,心衰药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂,全部慢性心衰患者必须应用,ACEI,，包括阶段,B,无症状性心衰和,LVEF265.2umol/L(3mg/d1),高血钾症,(5.5mmol/l),低血压,(,收缩压,90 mmHg),，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用,ACEI,。,左室流出道梗阻,(,如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病,),。,心衰药物治疗,血管紧张素转换酶抑,制剂,采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。,从极小剂量开始，如能耐受则每隔,1,2,周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。,心衰药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂,起始治疗后,1,2,周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高,30,一,50,为异常反应，,ACEI,应减量或停用。,应用,ACEI,不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，,ACEI,应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾,5.5mmol/l,，应停用,ACEI,。,心衰药物治疗,受体阻滞剂,所有慢性收缩性心衰、,NYHA II,一,级、病情稳定以及阶段,B,、无症状性心衰或,NYHA I,级的患者,(LVEF2 kg,。立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将,受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每,2-4,天减一次量。,2,周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用,受体阻滞剂，否则将增加死亡率。,心动过缓和房室传导阻滞：如心率,45,),，左心腔大小正常；,超声心动图有左室舒张功能异常的证据；,无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型,(,浸润性,),心肌病等,舒张性心衰,治疗,积极控制血压（,I,类，,A,级）,控制房颤心率和心律（,IIb,类，,C,级）,应用利尿剂（,I,类，,C,级）,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂等（,IIb,类，,C,级）,地高辛不推荐应用（,IIb,类，,C,级）,单纯性舒张性心力衰竭的治疗,积极控制血压,达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，,即收缩压,130mmHg,，舒张压,100 +,呋塞米 血管扩张剂,85,100 +,血管扩张剂 正性肌力药,85,快速扩容,85 +,血流动力学监测下补充血容,量，正性肌力药或去甲肾,心衰非药物治疗,心室再同步化治疗（,CRT,）,埋藏式心律转复除颤器（,ICD,）,心脏移植,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,ICD,一类治疗建议,(,一级预防,),心肌梗死后,40,天,，纽约心功能在,II,级或,III,级，,LVEF,35%,EF,值,35%,纽约心功能在,II,级或,III,级的,非缺血性心肌病,患者,LVEF,30%,纽约心功能,I,级,，心梗后,40,天，左室功能不良的患者（原为,II a,类，现为,I,类）,陈旧性心梗，,LVEF,40%,，,非持续性室速,，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速,MADIT-II,MUSTT,SCD-HeFT,MADIT II+,SCD-HeFT,诊断为,CHF,患者心脏骤停的发生率是普通人群的,6-9,倍,Women,Women,Men,Men,猝死,全因死亡,CHF,预示增加心脏性猝死和全因死亡,.,在,Framingham,心脏研究,39,年的随访中,无论在男性还是女性中,CHF,的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡,.,1,1 Kannel WB,Wilson PWF,DAgostino RB,Cobb J.Sudden coronary death in women.Am Heart J 1998 Aug;136:205-212,SCA,危险性和心力衰竭的严重程度,1,MERIT-HF Study Group.,LANCET.,1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N=103),NYHA II,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N=103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N=27),NYHA IV,死亡类型,1,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是,SCA,CRT,改善左右心室,室间同步性,改善,房室同步性,改善左心室,室内同步性,Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.,Circulation,2002;105:438-445,Right AtrialLead,Right VentricularLead,Left VentricularLead,2008,年,ACC/AHA/HRS,指南,I,类适应证,(,证据水平：,A),充分的药物治疗下,NYHA,心功能,III,级或,IV,级的心衰,LVEF35%,QRS,时限,120ms,窦性心律者,可考虑植入有,/,无,ICD,功能的,CRT,2008,年,ACC/AHA/HRS,指南,IIa,类适应证,(,证据水平：,B),充分的药物治疗基础上,NYHA,心功能,III,级或,IV,级的心力衰竭患者，,符合,LVEF35%,、,QRS,时限,120ms,心房颤动节律者,可考虑植入有,/,无,ICD,功能的,CRT,对于符合,CRT,植入其他标准,尽管为房颤心律,也应考虑再同步治疗。,左室静脉分支解剖与导线位置选择,1.,侧支,(,边缘支,),2.,心大静脉,3.,后侧支,4.,后支,5.,中间支,1,3,4,5,2,瓣膜性心脏病心力衰竭,瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。,因而,治疗瓣膜性心脏病的关键就是外科治疗修复瓣膜损害,应用神经内分泌拮抗剂治疗慢性收缩性心衰的长期临床试验，,均未将瓣膜性心脏病心衰患者入选在内，,因此，没有证据表明：,上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的自然史或提高存活率，,更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗,中国和国际指南,所有瓣膜性心脏病心力衰竭（,NYHA II,级以上）有症状的重度瓣膜病变患者：如主动脉瓣狭窄伴有晕厥、心绞痛者均必需进行手术置换或修补瓣膜,因为有充分证据表明：,手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率,最新的中国和国际指南更将手术治疗扩展应用于无症状的重度瓣膜性心脏病患者,。,