发热伴血小板减少和鉴别诊疗培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概要,发热伴血小板减少综合征,（,Severe fever with Thrombocytopenia Syndrome,，,SFTS),是,2006,年以来我国中东部农村地区新出现的一种出血热疾病。,病毒：新型布尼亚病毒,主要临床表现：发热、血小板减少及白细胞减少、胃肠及肝肾功能异常、意识障碍，重者可因休克、呼吸衰竭、,DIC,及,MODS,死亡,病原学,2011,年,3,月,16,日中国,CDC,于,The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE,发表关于,SFTSV,的论文，证实发现新型布尼亚病毒,病原体：,布尼亚病毒科,（,Bunyaviridae,）,白蛉病毒属（,Phlebovirus,）,病毒抵抗力弱，不耐酸、易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭活。,流行病学,2011-2014,年，我国,23,个省报告,SFTS,共,5352,例，确诊,2750,例，主要集中在河南（,41.2%,）、山东（,27.67%,）、湖北（,11.16%,）、安徽（,6.51%,）、浙江（,6.11%,）等。,2013-2015,年，山东省共报告,1277,例（死亡,131,例，死亡率,10.25%,），其中实验室诊断,870,例（死亡,96,例，死亡率,11.03%,）。,2013,年以来，山东省,SFTS,报告例数、发病率呈上升趋势。,山东,SFTS,分布情况,时间分布,SFTS,发病呈较明显的季节性,性别差异无统计学意义,发病年龄以,4079,岁居多。,职业分布：以农民为主（,84.10%,）,流行过程,传播媒介,：,蜱,、牛虻、螨等介质动物,宿主动物：,在山东省的一项大样本研究显示，,3576,份家养动物血液,SFTSV,抗体总阳性率为,40.24%,，其中,羊、牛、鸡、犬、猪,的阳性率分别为,62.78%,、,52.97%,、,45.56%,、,8.73%,、,1.45%,。,传播途径,：,媒介传播，蜱虫叮咬,接触传播，据报道，患者呼吸道分泌物、血液及被污染的衣物可能是造成人传人的重要原因,室内气溶胶传播不能排除,其他传播途径有待进一步研究,人群易感性：,普遍易感,在丘陵、山区、森林等地区从事生产、生活的居民、劳动者及赴该类地区旅游、户外活动者感染风险较高。多数患者发病前有蜱叮咬史和野外活动史。,临床表现,潜伏期：,7-14,天，平均,9,天,发热期：,热程长，持续,6-16,天，平均,10,天左右。,发热,，体温多在,38,以上，重者持续高热，可达,40,以上，部分病例热程可长达,10,天以上。伴,乏力,、,明显纳差、恶心、呕吐,等，部分病,例有头痛、肌肉酸痛、腹泻,等。,体格检查：,表情淡漠、相对缓脉，常有腹股沟、腋下、颈部等处孤立或,2-3,个淋巴结肿大伴有明显压痛，表面红肿,多器官功能损伤期：,可与发热期重叠，多数在,5-10,天内，个别在,2-3,天内可出现肝、肾、血液系统、脑、心、肺等器官受累。,部分出现表情淡漠、烦躁、嗜睡、幻觉、抽搐、昏迷,等，以及消化道、脑、肺出血。死亡病例多在此期，丝网时间一般出现在发病后,612,天。非死亡病例持续,3-5,天后进入恢复期。,恢复期：,体温正常，症状改善，各器官、化验指标逐渐正常。,分型,普通型（轻型）：,年龄,3010,9,/L,，,WBC2.010,9,/L,CK,CKMB,LDH60,岁,T39,，持续,4,8,72h,有基础疾病,神经症状（精神萎靡）突出,PLT3010,9,/L,，伴有各种出血症状,WBC2.010,9,/L,，粒细胞,2,倍正常值,具备以上,3,项或以上者，均可按重型救治，危重型住院时间长（,3,周以上），恢复慢（,3-6,个月），预后差。,实验室检查,血常规：,绝大多数血小板、白细胞、中性粒细胞显著减少,尿常规：,半数以上尿常规示尿蛋白阳性，少数潜血阳性,大便常规：,可有潜血阳性，警惕消化道出血,凝血功能：,多数患者,APTT,延长,血生化：,可出现不同程度,LDH,、,CK,、,CK-MB,、,AST,、,ALT,升高，尤其以,AST,、,CK-MB,升高为主。常有低钠血症。少数存在肾功能不全。,骨髓检查：,三系增生正常，部分粒系活跃,脑脊液检查：,WBC,正常或轻度升高，糖、蛋白、氯化物正常。部分可检测出,SFTSV,核酸,病原学检查,免疫学检查,诊断,根据流行病学病史（流行季节在丘陵、林区、山地等工作、生活或旅游等或,2,周内有蜱叮咬史）、临床表现和实验室检查诊断。,疑似病例：,疫源地、蜱咬史（或相关高危职业）；,发热（或近期发热史）；,外周血血小板减少或伴白细胞减少，尿蛋白（,+),；,伴或不伴有头痛、肌肉疼痛、精神倦怠等中毒症状；,纳差、呕吐、恶心、腹痛、腹泻等消化道症状；,鼻腔、牙龈、皮下瘀斑等出血症状,有以上症状者均可按疑似病例上报。,诊断,确诊病例：,（,1,）,病毒核酸监测阳性,（,2,）,IgG,抗体恢复期较急性期滴度增高,4,倍以上,（,3,）,标本检测到病毒,IgM,抗体,（,4,）,标本分离到病毒,鉴别诊断,血小板减少,血小板生成障碍：再生障碍性贫血、急性白血病、巨幼红细胞贫血、骨髓纤维化晚期,血小板消耗增多：,ITP,、,TTP,、,SLE,、恶性淋巴瘤、,病毒感染,、输血后血小板减少、,DIC,、先天性血小板减少症,血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释（如输入大量库存血）,肾综合征出血热,蜱虫叮咬,附着部位：,蜱长附着在人体头皮、腰部、腋窝、腹股沟及脚踝下方,处理：,一旦发现蜱虫已叮咬皮肤，可用酒精涂在蜱身上，使蜱头部放松或死亡，再用箭头镊子取下蜱，或用烟头、香头轻轻烫蜱露在体外的部分，使其头部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽伤皮肤，或将头部留在皮肤内。取出后再用碘酒或酒精做局部消毒处理，并观察身体状况。,治疗,病原学治疗：,利巴韦林治疗有效，继发感染者应用敏感抗生素。为重患者早期应用免疫球蛋白,1-2g/kg,，分,2-3,日给予。,对症支持治疗：,注意水电解质、酸碱平衡，纠正低钠血症,高热者：物理降温、药物,出血症状及血小板明显降低者：输注血浆、血小板等,保护脏器功能,并发症的治疗：,肝衰、呼衰、消化道出血、继发细菌感染,糖皮质激素：,无证据使用,中医治疗,本病属于中医“瘟疫”范畴，初起邪犯肺卫，卫气同病，毒邪壅盛，毒损脉络，重症可表现为气营（血）两燔，若热势鸱张，败坏形体，可导致正衰邪陷，中医药应早期介入，根据本病的不同阶段辨证施治。,（一）邪犯肺卫,临床表现：患者有蜱虫咬病史，发热，恶寒或不恶寒，无汗或少汗，肌肉酸痛，头痛，或咳嗽，或恶心，舌质红，苔薄白、薄黄或薄腻，脉浮数。,中成药：金振口服液、抗病毒口服液、蓝芩口服液等。,（二）毒壅肺胃,临床表现：壮热不退，汗出，烦躁口渴，头痛，面红，恶心或呕吐，纳差，腹痛，便秘，尿黄，舌质红，苔黄或腻，脉洪大或脉缓。,中成药：金振口服液、抗病毒口服液、蓝芩口服液等。可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液等静脉点滴。,（三）毒损脉络,临床表现：高热，或伴皮肤斑疹，便血，或见咯血，尿赤，小便不利，舌质暗红，伴瘀斑等，舌苔薄黄，脉细数。,中成药：口服云南白药，可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液、丹参注射液、参麦注射液等静脉点滴。,（四）气营（血）两燔,临床表现：壮热烦躁，夜寐不安，间有谵语，吐血、衄血、便血、尿血，或发斑，舌绛，苔黄少津，脉细数。,中成药：口服安宫牛黄丸或紫雪散；可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液、丹参注射液、参麦注射液等静脉点滴。,（五）正衰邪陷,临床表现：精神萎靡，嗜睡，甚则神昏，谵妄；呼吸急促；少尿；汗出肢冷，脉细数或微等。,中成药：口服苏合香丸，可选用参麦注射液、生脉注射液、醒脑静注射液等静脉点滴。,（六）余邪未清，气阴两伤,临床表现；低热，乏力，纳差，口渴，舌质红，苔薄白，脉细数或缓。,二、外治法,（一）结肠滴注给药：恶心、呕吐症状重，口服汤药困难者，可用中药汤剂结肠滴注；,高热持续，可用柴胡注射液、清开灵注射液等结肠滴注给药。,（二）外用：蜱虫叮咬局部可选用梅花点舌丹、六神丸、玉枢丹、新癀片等，研细末醋调外用。,肾综合征出血热,又名流行性出血热,由汉坦病毒（,EHFV),引起，属人兽共患病，鼠类为主要传染源,主要临床表现为：发热、休克、充血出血和肾损害,一、病原学特点,病原体：汉坦病毒,布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链,RNA,病毒。,20,个血清型（由于抗原结构的不同），我国主要为型（临床症状较重）、型。,对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。,22,二、流行病学,宿主动物：,170,种脊椎动物，主要是啮齿类，其他包括猫、猪、狗和家兔。,传染源：,鼠为主要传染源,，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠。,传播途径：,呼吸道传播,（鼠类携带病毒的排泄物形成气溶胶，是最重要的途径）、消化道传播、接触传播,(,被鼠咬伤等,),、垂直传播、虫媒传播。,易感性：普遍易感，感染后有较强免疫力。,23,二、流行病学,流行特征,有地区性：欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。,有季节性：姬鼠传播者以111月为高峰,以,5,7,月为小高峰季节。家鼠传播者35月为高峰。,人群分布特点：以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多有关。,24,四、发病机制及病理变化,病理变化,：以,小血管,和、,肾脏,病变最明显，其次是心、肝、脑等脏器。,基本病变,:,全身小血管内皮细胞肿胀，变性和坏死。,25,病毒作用，免疫损害,全身小血管病变,血管内,血液浓缩,血管、血管外,HB,血液外渗,充血、水肿,“三痛”,“三红”,休克,低血压,发热等,DIC,出血,血小板减少,ARDS,肾衰,血容量不足,26,四、发病机制及病理变化,1.,休克的机制,原发性休克（病程第,37,天发生）,全身小血管广泛受损,血管通透性增加,血浆外渗，有效血容量降低，,血液浓缩，血液循环淤滞，,DIC,继发性休克：（少尿期以后发生）,继发感染,大出血,水电解质紊乱（多尿期补充不足）,27,四、发病机制及病理变化,2.,出血的机制,发热期皮肤出血点：,毛细血管受损、,血小板减少、血小板功能异常,低血压休克至多尿早期：,血小板减少、血小板功能异常,肝素类物质增多及,DIC,尿毒症 等因素引起凝血机制异常,28,四、发病机制及病理变化,3.,肾损害机制,肾血流量、肾小球滤过率下降,肾小管变性坏死、阻塞,(,免疫损伤及蛋白管型阻塞,),肾间质水肿、出血,肾脏内分泌功能紊 乱（肾,素、血管紧张素,2,激活）,29,五、临床表现,潜伏期：446天，多为2周（,7,14,天）；,三类主症,：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；,五期经过,：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期；,30,五、临床表现,1.,发热期,发热：特点：多急性起病；持续,3,7,天,;,稽留热和驰张热多见,;,体温越高，热程越长，病情越重。,重症热退后症状加重，为本病特征。,全身中毒症状：,三痛,(头痛、腰痛、眼眶痛),胃肠中毒症状（恶心，呕吐及腹泻等）,精神、神经症状,(,嗜睡、烦躁及抽搐等,),。,31,颜面充血水肿,32,颜 面 充 血,33,球结膜充血水肿,34,皮肤粘膜出血,35,皮肤粘膜出血,36,注射部位瘀斑,37,五、临床表现,2.,低血压休克期,病程第46,days,多在发热末期或热退时出现,可无,(,轻型,),心率增快,-,预示休克的发生,持续数小时,至,6,天,(1,3,天,),持续时间长短与病情轻重、治疗有关,表现：短暂低血压或明显低血容量性休克,38,五、临床表现,3.,少尿期,多于58,d,，持续,2,5,d,；,持续时间长短与病情轻重相关,表现为,:,少尿(24,h,尿量,4,00,ml),无尿,(,24,h,尿量50,ml),尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重；,高血容量综合征；肺水肿,尿中有膜状物为重症,39,五、临床表现,3.,少尿期,多于58,d,，持续,2,5,d,；,持续时间长短与病情轻重相关,表现为,:,少尿(24,h,尿量,4,00,ml),无尿,(,24,h,尿量50,ml),尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重；,高血容量综合征；肺水肿,尿中有膜状物为重症,40,尿膜状物,提示肾损害程度严重,41,五、临床表现,4.,多尿期,多在病程第914,d,，持续1,d,数月。,根据尿量,(2L/d),及氮质血症可分为,:,移行期,(0.4,2L/d),、多尿期早期,(2L/d),、多尿后期,(3L/d),可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。,5.,恢复期（,1,3,月）,24,h,尿量恢复至2,L/d,以下,症状基本消失，肾功能逐渐恢复。,42,五、临床表现,临床分型,依据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同,可分为,:,轻型、中型、重型、危重型、非典型,43,五、临床表现,临床分型,临床类型 体温,中毒症状,血压,出血情况,肾损害情况,轻型,39,轻,正常,轻,尿蛋白,+/+,无少尿,中型,39,40,较重,40,严重,明显休克,较重,少尿,5,天内 无尿,2,天内,危重型 重型基础上合并以下项病变情况之一者：,难治性休克,出血现象严重，有重要脏器出血,少尿超过天，无尿超过天，,42.84mmol/L,心力衰竭、肺水肿,中枢神经系统合并症：脑水肿、脑出血,继发严重感染,非典型体温,6mmol/L;BUN/,日增加,7.14mol/L;BUN28.56mmol/L;,出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安等。,5.,并发症治疗：消化道出血，脑水肿，心衰，肺水肿，,ARDS，DIC。,51,八、治 疗,多尿期,维持水电、酸碱平衡,防治继发性感染及继发性休克,恢复期,补充营养，休息，定期复查。,52,